內(nèi)鏡輔助隆頦術(shù)臨床觀察

[摘要]目的：探討內(nèi)鏡在隆頦術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：口內(nèi)下唇系帶旁小直切口，不切斷頦肌。在內(nèi)鏡輔助下，行頦前區(qū)骨膜下剝離，松解頦神經(jīng)并予保護(hù)，在直視下植入多孔聚乙烯頦植入體，鈦釘固定。本組共完成32例，均為先天性小頦畸形就醫(yī)者。其中女25例，男7例，年齡18～45歲。結(jié)果：內(nèi)鏡完全可以清楚顯示前頦和下頜體及頦神經(jīng)，視野清晰，創(chuàng)傷小，無頦神經(jīng)永久性損傷和下唇功能障礙。頦輪廓改善滿意。結(jié)論：內(nèi)鏡輔助隆頦術(shù)有助于獲得良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]小頦畸形；植入體；內(nèi)鏡

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2007）10-1395-02

Endoscopic assisted augmentation of alloplastic chin

CHEN Xiao-ping，WANG wei，SHEN Jian，LIN Jie，YANG Zhen-yu

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery， Hangzhou Plastic Surgery Hospital，Hangzhou310014， Zhejiang， China)

Abstract:ObjectiveTheaimofthisstudywastoevaluatetheclinicalapplication ofendoscopic techniquein augmentationofalloplastic chin.MethodsAtotalof32 patients(age18～45years， women 25， men 7) withmicrogeniawere performedoperationbyendoscope-assisted aminimallyintraoralstraightincisionwithsubperiostealexposure of the mandibular mentumarea.Themental muscle not be cut onthe approach，noterelaxtion ofthe mental nerves， the use of two-piece porous polyethylene implants for augmentationandscrew fixation of the implant to the mandible. Screw fixation improves the predictability and precision of reconstruction by preventing implant displacement， by obliterating gaps between the implant and the facial skeleton， and by facilitating final implant contouring.ResultsThis approach allowed anatomically correct， stable chin contours to be created.Soft-tissue distortion resulting from implant migration and scar contracture have been avoided. There have been no mental nerve injuries. The use of anendoscope offers a clear view of the region to be augmented and easy placedimplants. ConclusionIt is showed that the endoscopicassisted augmentation of alloplastic chin offers more satisfactory clinical results with a clear view of operation and less soft-tissue distortion，preventing mental nerve injuries， ruduced surgical trauma.

Key words: microgenia; implant; endoscope

內(nèi)鏡技術(shù)使外科手術(shù)中的醫(yī)源性創(chuàng)傷大為降低，已成為美容外科引用的新技術(shù)之一。我科采用內(nèi)鏡輔助技術(shù)行隆頦術(shù)，有效防止了隆頦術(shù)中的頦神經(jīng)損傷和術(shù)后的下唇功能障礙，獲得了良好效果。

1材料和方法

1.1 設(shè)備與器械：美國產(chǎn)DYONICS關(guān)節(jié)內(nèi)鏡(直徑4mm，30°角，17cm 長)和HD 900高分辨數(shù)字?jǐn)z像系統(tǒng)及影像訊號(hào)控制冷光源。日本產(chǎn)SONY PVM-14L4 彩色監(jiān)視器。內(nèi)鏡手術(shù)配套剝離器和專用拉鉤。

1.2 手術(shù)方法：局部浸潤麻醉，口內(nèi)下唇系帶旁直切口，切開粘膜直達(dá)骨膜，不切斷頦肌和降下唇肌及降口角肌。長度以能置入假體為宜，一般為1.5～2cm。骨膜分離器分別向頦聯(lián)合下緣和頦部兩側(cè)做骨膜下剝離。置入內(nèi)鏡，顯露頦神經(jīng)（圖1A），并將其松解。對(duì)仍附著在下頜下緣的肌纖維或結(jié)締組織條索（帶）用電刀切割(圖1B)，形成足夠大的植入腔穴。在內(nèi)鏡觀察和專用保護(hù)拉鉤牽開保護(hù)頦神經(jīng)的輔助下，將合適的兩段式多孔聚乙烯頦植入體置于骨膜下腔穴。內(nèi)鏡檢查頦孔處是否存在頦神經(jīng)卡壓（圖1C），有則用手術(shù)刀切削修整。對(duì)頦植入體外形不合適者可進(jìn)行重塑，直至成形滿意。用長8mm的鈦釘將多孔聚乙烯植入體固定于頦部?？股貨_洗液沖洗后褥式縫合粘骨膜，關(guān)閉傷口。專用彈性頭套加壓包扎1天，抗生素防感染3～5天，術(shù)后7天拆線。

2臨床資料

2.1 一般資料：本組32例，女25例，男7例，年齡18～45歲，均為先天性小頦畸形。

2.2 結(jié)果：本組所有就醫(yī)者術(shù)后都有暫時(shí)性下唇感覺遲鈍，1周～1月完全恢復(fù)。1例因切口過小，放置假體時(shí)挫傷較重，術(shù)后發(fā)生延遲愈合。1 例出現(xiàn)切口撕裂，縫合后一期愈合。1例術(shù)后2月感染，經(jīng)切開引流及換藥后治愈，1例形態(tài)未達(dá)就醫(yī)者外形要求植入體取出。1例3個(gè)月后出現(xiàn)排異反應(yīng)取出植入體。其余就醫(yī)者經(jīng)隨訪3～24個(gè)月，重塑頦的外形穩(wěn)定，解剖形態(tài)好，體表無明顯的假體輪廓，也無頦功能異常、軟組織變形和纖維攣縮，植入體固定，面型改善滿意(圖4～6)。

3討論

隆頦術(shù)采用的口內(nèi)入路有二種切口：前庭溝V形切口和下唇系帶旁直線切口[1-5]。前庭溝V形切口一般較長，可在直視下解剖頦神經(jīng)和放置植入體。其不足之處主要為：①V形切口位于前庭溝處，不可避免地會(huì)切斷頦肌，甚至降下唇肌及降口角肌[3]，并從頦前部剝離，容易造成術(shù)后肌肉附著不全或難予修復(fù)，導(dǎo)致頦肌和降下唇肌及降口角肌的功能損害；②放置長翼頦植入體若切口過短和前頦區(qū)剝離范圍不足會(huì)造成假體置放困難和切口挫傷嚴(yán)重。另外，要在直視下顯露頦神經(jīng)切口必須有足夠長度，V形切口長度不可能太短，一般要橫跨兩側(cè)下尖牙，長約4cm；③若植入體不作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)植入假體有向上移位趨勢(shì)，在頦肌附著不全時(shí)容易產(chǎn)生前庭溝切口處假體外露[6-7]。下唇系帶旁直切口一般不會(huì)切斷頦肌和降下唇肌及降口角肌，但切口較短（一般僅有2cm左右），不可能在直視下顯示頦神經(jīng)，術(shù)者大多不作頦神經(jīng)解剖，假體選擇只能是短翼植入體（假體末端不超過前頜線或鼻唇溝延度線），植入體放置基本是在盲視下完成，否則，頦神經(jīng)損傷在所難免[8-11]。

內(nèi)鏡技術(shù)將原為盲視下的手術(shù)操作轉(zhuǎn)為在監(jiān)視器上的直視下進(jìn)行，對(duì)避免隆頦術(shù)后下唇功能障礙和頦神經(jīng)損傷極為有益。首先，可采用下唇系帶旁直線切口。徑路避開了頦肌和降下唇肌及降口角肌，并與其肌纖維方向一致，不會(huì)切斷頦區(qū)肌肉，同時(shí)前庭溝附著剝離面小，不僅植入假體不易上移，而且對(duì)下唇軟組織損傷輕微，故對(duì)下唇功能無明顯影響。其次，在內(nèi)鏡輔助下，盡管切口很小也很容易剝離腔穴，有效消除仍附著在下頜下緣的肌纖維及結(jié)締組織條索，使置入腔隙的分離更加完善，完全避免了植入體因軟組織阻擋致使位置不當(dāng)所致的術(shù)后頦輪廓繼發(fā)畸形。再次，內(nèi)鏡下操作非常直接，置入腔隙的分離和下頜下緣附著的肌纖維和筋膜的切割都十分準(zhǔn)確和可靠，尤其是對(duì)頦神經(jīng)的松解和牽開保護(hù)，保證了植入長翼頦植入體時(shí)不會(huì)損傷頦神經(jīng)。另外植入體放置到位后傳統(tǒng)開放術(shù)式無法判定是否存在頦神經(jīng)卡壓，內(nèi)鏡檢查有無頦神經(jīng)卡壓便一目了然，大大降低了隆頦術(shù)中醫(yī)源性頦神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。最后，為防止植入假體上移，對(duì)假體實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，鈦釘固位也十分方便。

微創(chuàng)手術(shù)指比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小的手術(shù)技術(shù)。頦神經(jīng)損傷所致的下唇麻木是隆頦術(shù)中最常見的并發(fā)癥[8-11]，其原因是在分離腔穴和假體置入的過程中損傷了頦神經(jīng)，10%～20%為牽拉所致，斷裂性永久損傷占6%。盡管本組病例幾乎都存在短期暫時(shí)性下唇感覺遲鈍，但很快即可恢復(fù)，可能為頦神經(jīng)松解時(shí)牽拉所致。無一例出現(xiàn)頦神經(jīng)永久性損傷。另外，口內(nèi)瘢痕過長引起唇部功能異常占10%[6-7，10]。內(nèi)鏡輔助隆頦選擇了下唇系帶旁直線入路，切口短，不損傷頦部肌肉附著，保全了頦部肌肉功能，同時(shí)前頦區(qū)分離范圍減小，不僅假體不易上移，而且創(chuàng)傷小，瘢痕不明顯，不會(huì)導(dǎo)致下唇外翻及唇功能障礙。

微創(chuàng)手術(shù)的目的是減小患者的手術(shù)創(chuàng)傷，而不是單純地追求小切口。切口過小和分離腔穴不足反而造成放置長翼頦植入體困難，出現(xiàn)切口緣挫傷嚴(yán)重或切口撕裂。本組1例出現(xiàn)切口緣嚴(yán)重挫傷延期愈合，1例切口過小導(dǎo)致撕裂。我們認(rèn)為小頦畸形者前頦軟組織往往過緊，假體腔穴分離盡管困難，也一定要分離到位。切口長度要保證植入體能順利出入。不能片面強(qiáng)調(diào)縮小切口長度和減少前頦剝離范圍?？煽康氖中g(shù)效果和微小的軟組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷是衡量隆頦微創(chuàng)的原則。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)者對(duì)就醫(yī)者的關(guān)愛，切不可成為臨床追求的某種時(shí)尚。

在熟練掌握內(nèi)鏡輔助技術(shù)之前術(shù)者有一個(gè)學(xué)習(xí)過程，內(nèi)鏡輔助隆頦術(shù)也一樣，在學(xué)習(xí)的早期，手術(shù)時(shí)間會(huì)稍長，以后逐漸接近或短于常規(guī)開放手術(shù)。

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[收稿日期]2007-06-12[修回日期]2007-09-25

編輯/張惠娟