黑素細(xì)胞腫瘤

黑素細(xì)胞腫瘤可由表皮黑素細(xì)胞、痣細(xì)胞或真皮成黑素細(xì)胞組成。黑素細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，在特定的發(fā)育階段，黑素細(xì)胞干細(xì)胞從神經(jīng)嵴出發(fā)，沿著不同的路線，至皮膚、毛囊、眼、耳蝸、軟腦膜定居，形成黑素細(xì)胞、毛囊黑素細(xì)胞及脈絡(luò)膜細(xì)胞等。一般來說，黑素細(xì)胞在胚胎的4～6周開始向表皮移動(dòng)并于第7周開始進(jìn)入表皮。在由神經(jīng)嵴向表皮移行的過程中，由于偶然的因素，可造成黑素細(xì)胞的局部集中，即成為包括色素痣等各種黑素細(xì)胞腫瘤。按黑素細(xì)胞的起源，黑素細(xì)胞腫瘤可分為起源于痣母細(xì)胞和成黑素細(xì)胞兩大類［1］，神經(jīng)痣、良性幼年性黑素瘤和皮內(nèi)痣起源于真皮中的神經(jīng)鞘膜性痣細(xì)胞，界痣、單純性雀斑樣痣和良性幼年性黑素瘤則由位于表皮黑素細(xì)胞性痣細(xì)胞形成，交界痣出現(xiàn)惡變則可發(fā)展為惡性黑素瘤；成黑素細(xì)胞在表皮中成熟形成老年性雀斑樣痣，如果成熟分化過程異常則可能形成惡性雀斑樣痣，進(jìn)一步可發(fā)展為惡性黑素瘤；在真皮中成熟則有可能形成太田痣、蒙古斑、藍(lán)痣及細(xì)胞性藍(lán)痣，后兩者也可能出現(xiàn)惡變；按黑素細(xì)胞的分布，黑素細(xì)胞腫瘤則可分為真皮性、表皮性和混合性，而按腫瘤的性質(zhì)可分為良性、惡性和交界性。本文將試圖以腫瘤在皮膚中的分布層次為主線，結(jié)合腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類及闡述［2］。

1黑子

黑子也稱雀斑樣痣，很常見。臨床上可分為單純性黑子和日光性黑子。單純性黑子大多數(shù)幼年發(fā)病，偶為中年發(fā)病，可發(fā)生于體表任何部位，不限于曝光部位，常疏散分布。臨床上主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形斑點(diǎn)，境界清楚，散在分布，直徑1～3mm，表面淡棕色、棕色或黑色，日曬后不加深，常終生不變。日光性黑子也稱老年性黑子，多見于大于50歲的白種人，與日曬有關(guān)，好發(fā)于曝光部位，如手背、前臂、面部、前胸、后背，損害常多發(fā)。長期照射PUVA可致此病，皮損呈一致性暗褐色斑疹或斑片，直徑1～3cm，形狀不規(guī)則，可融合成片，邊緣整齊，無不適，預(yù)后良好。

黑子有時(shí)是某些遺傳綜合征的特點(diǎn)之一，主要有Leopard綜合征和Peutz-Jeghers綜合征。Leopard綜合征即豹綜合征，是多發(fā)性黑子的一種變型，與一系列遺傳缺陷有關(guān)?！癓eopard”一詞則是該綜合征突出表現(xiàn)的縮寫，L（黑子）、E（心電圖異常）、O（兩眼距離過遠(yuǎn)）、P（肺動(dòng)脈狹窄）、A（生殖器異常）、R（生長遲緩）、D（耳聾）。黑子是主要癥狀，通常為2～8mm或更大一些的褐色斑點(diǎn)，多集中于軀干上部和頸部；也可發(fā)生于面部、頭皮、四肢、掌跖和生殖器官。出生時(shí)即有，或兒童期間出現(xiàn)，隨著年齡增長，數(shù)目增多，顏色漸深。常見心臟異常，可伴有肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，但更常見的是傳導(dǎo)方面的障礙?？糸g距離加寬，下頜突出為常見的頭面部骨發(fā)育異常。生長發(fā)育遲緩，耳聾，性腺發(fā)育不全，尿道下裂及性成熟遲緩等遺傳缺陷也見于本病。

Peutz-Jeghers綜合征或色素沉著-息肉綜合征的特點(diǎn)是皮膚粘膜黑子伴有胃腸息肉。多數(shù)患者有家族史，家庭成員中有1個(gè)或1個(gè)以上的患者，本病為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)主要為口周、唇紅（特別是下唇）、口腔粘膜有褐、黑色斑點(diǎn)，境界清楚，無自覺癥狀。色素沉著斑點(diǎn)也發(fā)生于手指、手掌和足趾。偶見于鼻孔、眼周、硬軟腭及舌部。色素斑點(diǎn)約2～7mm，無融合趨勢。息肉可發(fā)生于胃腸道任何部位，但多在小腸。息肉可引起痙攣、過敏、蠕動(dòng)過度及腹瀉，伴發(fā)潰瘍時(shí)可有出血、黑便及嘔血，少數(shù)患者的息肉可癌變。

2黑素細(xì)胞痣

黑素細(xì)胞痣或色素痣或黑痣系良性黑素細(xì)胞腫瘤的俗稱，指各種由增生的黑素細(xì)胞構(gòu)成的非惡性腫瘤，而不是一個(gè)疾病的診斷名稱。根據(jù)其特點(diǎn)，可分為普通色素痣、巨痣、暈痣、藍(lán)痣、太田痣等。

2.1普通色素痣：普通色素痣為人類最常見的良性皮膚腫瘤，出生時(shí)即存在，但常在兩歲后發(fā)生，進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀。痣細(xì)胞通常要經(jīng)過發(fā)展、成熟和衰老等不同階段，并隨著年齡的增長，逐漸由表皮移入真皮。根據(jù)痣細(xì)胞在皮膚內(nèi)分布的位置不同，通常將色素痣分為交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣三型。交界痣多見于兒童，出生時(shí)即有或生后發(fā)生，損害為淡褐或褐黑色斑疹，大小一般在lcm2內(nèi)，表面平滑。好發(fā)于掌跖及生殖器部位。痣細(xì)胞巢位于真、表皮交界處。皮內(nèi)痣見于成人，損害呈半球形、淡褐至深褐色丘疹，偶見表面呈乳頭瘤樣或有蒂損害，表面可有毛發(fā)，多見于頭皮、面頸部。痣細(xì)胞巢位于真皮內(nèi)，與表皮間有明顯的正常區(qū)域?；旌橡攵嘁娪趦和蜕倌辏瑩p害介于以上兩型之間。痣細(xì)胞巢成束狀，從表、真皮交界處伸向真皮。由于痣細(xì)胞在皮膚內(nèi)的位置不同，臨床表現(xiàn)一般有相應(yīng)的特征，大多數(shù)扁平損害提示為交界痣，略高起損害多為混合痣，而乳頭瘤樣損害和幾乎所有的半球狀和帶蒂損害均為皮內(nèi)痣。

根據(jù)色素痣發(fā)生的時(shí)間，色素痣又可分為先天性和后天性，數(shù)目可單一、數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)。先天性色素痣出生時(shí)即有，但不遺傳，可發(fā)于身體任何部位，可為圓形、卵圓形隆起性對稱的丘疹，表面不平，棕色、褐色、深棕色或紅褐色，常有毛發(fā)，亦可為斑點(diǎn)、斑片、斑快，有的損害可不對稱，邊界可不清楚、不整齊，色澤亦可不均勻，一般將直徑小于1.5cm者稱為先天性小痣，大于20cm（或體表1%）稱先天性巨痣，直徑小于20cm者稱非巨型先天性痣，由先天性小痣惡變者約占惡性黑素瘤總數(shù)的13%［3］，惡變一般發(fā)生于30歲以后，征兆為明顯增大、疼痛或瘙癢。巨型先天性黑素細(xì)胞痣可覆蓋頭皮、肩部、肢體或軀干的大部分，節(jié)段型常累及背部，棕色、棕黑色，大于20cm，對稱或不對稱，境界清楚，常多毛，質(zhì)地柔軟，痣周圍散在衛(wèi)星狀痣，有時(shí)累及腦脊膜。病理上黑素細(xì)胞在真皮網(wǎng)狀層或全層彌漫增殖，經(jīng)常擴(kuò)散至皮下脂肪，其發(fā)生惡性黑素瘤的幾率明顯高于其他類型的黑素細(xì)胞痣，可達(dá)10%以上，主要發(fā)生在青春期前年齡段，在有疑問時(shí)，手術(shù)切除并作病理檢查十分必要。

后天性色素痣主要發(fā)生于兒童期及青春期，30歲以后極少發(fā)生，臨床一般表現(xiàn)為斑丘疹，直徑3～6mm，圓頂形、球形，息肉狀或乳頭狀，對稱，界限清楚，色澤均勻，棕褐色、棕色或黑褐色，中年后多數(shù)痣色素漸變淡，整個(gè)痣變軟并逐漸消失，但面部黑素細(xì)胞痣常終生存在，目前缺乏有說服力的惡變資料。

色素痣一般不需要治療。如因美容需要治療者最好行手術(shù)切除，尤其是先天性巨痣及先天性小痣，盡量用手術(shù)治療。臨床上出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須進(jìn)行手術(shù)切除并進(jìn)行病理檢查，以確定有無惡變，及時(shí)處理。①色素痣一般出現(xiàn)在出生到20～30歲以前，年紀(jì)較大時(shí)發(fā)生的新色素?fù)p害，應(yīng)引起注意；②性成熟或妊娠時(shí)，所有的色素痣均可變黑，但并無增大趨勢。當(dāng)單個(gè)痣比其它痣變黑、變大時(shí)，應(yīng)該警惕；③30歲以后，多數(shù)痣可逐漸消失（面部色素痣例外）；如相反，則應(yīng)注意觀察；④色素痣反復(fù)發(fā)生感染或易受外傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除。⑤自然出血、破潰、周圍發(fā)出衛(wèi)星狀損害，甚至所屬淋巴結(jié)腫大，則是色素痣惡變的臨床征象。

2.2特殊類型的色素痣:除色素痣以外，黑素細(xì)胞痣還包括藍(lán)痣、蒙古斑、太田痣和伊藤痣等，其臨床特征與普通色素痣比較見表1[4]。

3Spitz痣

Spitz痣又稱良性幼年性黑色素瘤，由Spitz于1948年首先描述，它是一種較少見的黑素細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生于小兒，也可發(fā)生于成人[5]。小兒病變主要位于面部，成人病變主要位于四肢。病變主要表現(xiàn)為皮膚上一個(gè)隆起的暗紅色或灰色結(jié)節(jié)，表面粗糙，生長緩慢，一般為單發(fā)，少數(shù)也可多發(fā)，直徑多在1cm內(nèi)，少數(shù)可達(dá)2～3cm。鏡下Spitz痣主要由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或兩者混合構(gòu)成，約50%病例可出現(xiàn)核分裂象但不典型核分裂象罕見，一般細(xì)胞內(nèi)色素較少，但新發(fā)病例可有明顯色素沉著。

盡管Spitz痣為良性實(shí)質(zhì)性病變，但在形態(tài)學(xué)、組織病理上與惡性黑色素瘤十分相似，與惡性黑色素瘤的鑒別需從臨床表現(xiàn)、肉眼和光鏡下表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析才能確定。對于細(xì)胞增殖活躍，不典型核分裂象較多，細(xì)胞向表皮明顯擴(kuò)散的病例要按惡性處理。

4發(fā)育不良性痣

發(fā)育不良性痣是一種獲得性色素性損害，對于其命名目前仍有較多的爭議。臨床上多于7、8歲后出現(xiàn)，中年后繼續(xù)增多，好發(fā)于軀干，頭皮、女性胸部、臀部、足背也可見，皮損數(shù)量一個(gè)至數(shù)百個(gè)不等，大小、形狀、顏色各異，皮損直徑4～12mm，不對稱，色素不均，呈斑狀，邊界模糊不規(guī)則。

臨床組織學(xué)和流行病學(xué)研究表明，無論是否存在黑素瘤家族史，發(fā)育不良性痣患者均有發(fā)生黑素瘤的高度危險(xiǎn)性［6］。目前一般參照Newton[7]設(shè)計(jì)的臨床評分系進(jìn)行評價(jià)，該評分系統(tǒng)包含痣的3項(xiàng)參數(shù)即:①直徑≥2mm、數(shù)量≥100個(gè)；②非典型性損害≥2個(gè)；③皮損分布部位(臀部1個(gè)、足背部≥2個(gè))。每個(gè)特征計(jì)1分，≥2分者為發(fā)育不良性痣綜合征表現(xiàn)型即患惡性黑素瘤危險(xiǎn)個(gè)體。

實(shí)際上，部分臨床表現(xiàn)無顯著非典型性者也具有明顯的組織學(xué)非典型性，有些色素痣，如Spitz痣、梭型細(xì)胞色素痣、先天性色素痣、暈痣、復(fù)合性藍(lán)痣、神經(jīng)痣中也有發(fā)育不良性痣的組織學(xué)特點(diǎn)，因此，臨床標(biāo)準(zhǔn)與組織學(xué)指標(biāo)相結(jié)合有助于診斷發(fā)育不良性痣。

5黑素瘤

黑素瘤為來自黑素細(xì)胞的一種惡性腫瘤，與惡性黑素瘤同義，黑素瘤的分型很多，與臨床預(yù)后、分期密切相關(guān)的主要因素是腫瘤浸潤深度，按其浸潤深度進(jìn)行分型更有利于臨床的治療選擇和預(yù)后判斷，一般可分為原位黑素瘤和侵襲性黑素瘤。

原位黑素瘤通常發(fā)于30歲以上的成年或老年人，有色人種多見于肢端、甲下，特別是足，病史多為數(shù)月至2年，少數(shù)可長達(dá)10余年，皮損多為褐色、黑色斑疹，斑駁不均，不對稱，邊緣不規(guī)則，有時(shí)略突于皮面，直徑多大于0.6cm，最小0.4cm。病理上表現(xiàn)為表皮內(nèi)黑素細(xì)胞增生，有結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性，瘤細(xì)胞限于表皮內(nèi)。大多經(jīng)手術(shù)切緣離腫瘤1cm切除可徹底治愈。

侵襲性黑素瘤可發(fā)生于任何年齡，30～69歲為高峰，可能與日光、外傷、先天性黑素細(xì)胞痣等有關(guān)，有色人種約半數(shù)位于下肢，尤其足底及拇趾，全身皮膚、口、鼻、咽、陰道、肛管、直腸等部的粘膜以及眼色素膜、腦脊膜均可發(fā)生，一般大于1cm，大多數(shù)呈黑色，亦可為褐色、黃白色、淡紅色等，色素常不均勻，由于毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘤周可見繞以紅暈，初期可為斑疹、丘疹，隨著腫瘤增大，可呈高低不平、邊緣不齊的斑塊，亦可呈息肉狀、菜花狀，可以有結(jié)痂、潰瘍等，發(fā)生至能診斷黑素瘤的時(shí)間為1～2年，短者數(shù)月，長者可達(dá)10余年，一般無自覺癥狀，約10%的患者有局部疼痛，另約有10%的患者感瘙癢，經(jīng)淋巴管及血管轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位依次為引流淋巴結(jié)、鄰近皮膚、遠(yuǎn)處臟器，預(yù)后與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，據(jù)Ho等介紹，黑素瘤原發(fā)浸潤深度與存活關(guān)系見表2。

6小結(jié)

總之，黑素細(xì)胞腫瘤是一個(gè)包括從普通后天性色素痣到黑素瘤有著許多病種的譜系，組織學(xué)上可涉及表皮和/或真皮，腫瘤性質(zhì)有良性的，也有惡性的，也可以是癌前病變。無論是對于臨床或病理醫(yī)生，黑素細(xì)胞腫瘤的合理分類、診斷及鑒別診斷均是非常棘手的問題，一些概念也較混亂，但如何預(yù)防良性或交界性黑素細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)惡變、減少惡性黑素瘤的發(fā)生率一直是人們所重點(diǎn)關(guān)注。臨床上，CO₂激光、液氮冷凍、藥物腐蝕、電烙、高頻電等已是治療黑素細(xì)胞腫瘤特別是普通色素痣的常見方法，但這些方法存在著致惡變、致瘢痕、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不論出于預(yù)防惡變還是美容需要，普通色素痣正確的治療方法是手術(shù)切除并作病理檢查［8］。

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[收稿日期]2007-09-10

編輯/李陽利