胸大肌下假體置入隆乳術(shù)１４７例體會(huì)

自2002年7月至2006年8月，我院醫(yī)療美容科共行胸大肌下硅凝膠乳房假體置入隆乳術(shù)147例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組147例均為女性，年齡22～48歲，其中未婚5例。其中哺乳后乳腺萎縮乳房松弛135例，乳房發(fā)育不良7例，雙側(cè)乳房輕度下垂致不對(duì)稱2例，更換乳房假體2例，減肥后乳房縮小1例。置入材料:國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口磨沙面硅凝膠乳房假體，其容積分別為200ml（64例）、180ml（42例）和220ml（12例）。其他29例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①選材料：根據(jù)就醫(yī)者身高、胸圍、乳房大小和經(jīng)濟(jì)情況，向其推薦適合的假體；再結(jié)合就醫(yī)者要求確定假體形狀和大小，然后試戴樣品。就醫(yī)者滿意后，最終確定假體形狀和大小；②實(shí)事求是地向就醫(yī)者講解相關(guān)知識(shí)，包括材料對(duì)身體的影響、術(shù)后按摩的道理和價(jià)格差異的原因等，消除就醫(yī)者的思想顧慮，求得其對(duì)手術(shù)的理解和配合；③常規(guī)查體：健康。無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.2 麻醉方法：均采用切口局部浸潤(rùn)+備擴(kuò)腔隙腫脹麻醉。腫脹麻醉液配方為生理鹽水600ml+2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因20ml+5%碳酸氫鈉10ml+0.1%腎上腺素1ml。先行腋窩切口至胸大肌外緣隧道的脂肪層局部浸潤(rùn)麻醉，每側(cè)用60ml。待分離隧道至通向胸大肌外緣的后間隙入口時(shí)，改用20cm長(zhǎng)圓頭注水針，沿胸大肌后間隙進(jìn)入，將腫脹麻醉液注入備擴(kuò)腔隙，且超過(guò)其邊緣1cm，每側(cè)用量240ml。

2.3 手術(shù)操作：受術(shù)者取垂臂立位，以乳頭為中心以假體半徑+1.5cm為半徑標(biāo)記出備擴(kuò)腔隙的范圍。腋窩切口設(shè)計(jì)在腋窩頂部，順腋窩皮紋，長(zhǎng)3cm。然后在手術(shù)臺(tái)上仰臥，平展上臂。沿切口線切開皮膚、皮下組織，在皮下組織層鈍性分離至胸大肌外緣；轉(zhuǎn)入胸大肌后，按術(shù)前確定的的范圍鈍性分離此間隙，使該制備的腔隙與予置入的假體相匹配。置入假體前：①應(yīng)確定這個(gè)腔隙內(nèi)沒有組織羈絆和活動(dòng)性出血；②腔內(nèi)注入慶大霉素8萬(wàn)單位+地塞米松5mg。然后將乳房假體置入。假體置入后應(yīng)符合下列要求：①乳房?jī)?nèi)上1/4無(wú)假體占位（空置）；②假體可以向四周活動(dòng)約1.5cm，縫合切口。切口和隧道處用棉墊壓迫，乳房上、下分別用5cm寬彈力帶固定假體，佩帶大小合適的單布乳罩。本組未行常規(guī)引流，不做胸帶壓迫包扎。

2.4 術(shù)后處理：切口和隧道壓迫棉墊24h后撤除，更換普通紗布包扎；上彈力帶使用2周，下彈力帶3～5天撤除。用抗生素3天。術(shù)后4～5天可輕輕推動(dòng)假體。術(shù)后7天拆線。拆線后開始做乳房按摩，每天3次每次30min，并堅(jiān)持按摩3～6個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)禁用鋼圈乳罩。

3結(jié)果

切口均一期愈合，無(wú)感染。本組對(duì)103例就醫(yī)者進(jìn)行門診或電話隨訪3～12個(gè)月。其中， 2例發(fā)生單側(cè)包膜攣縮，一年后再次手術(shù)矯正，雙側(cè)對(duì)稱。1例出現(xiàn)術(shù)后血腫，6h后清除積血，加壓包扎，引流，切口一期愈合。1例術(shù)后嫌乳房小，次日再次手術(shù)取出200ml假體，植入220ml假體后滿意。1例原做過(guò)乳房纖維瘤切除并硅膠假體隆乳已10年，行假體更換術(shù)后右側(cè)乳房局部硬韌，經(jīng)3個(gè)月按摩及理療后好轉(zhuǎn)。5例術(shù)后乳頭及乳暈感覺疼痛，3個(gè)月后疼痛自然消失。其余乳房外形美觀自然，手感柔軟，就醫(yī)者滿意。

4討論

4.1 術(shù)前選材和講解相關(guān)知識(shí)等一系列工作對(duì)就醫(yī)者術(shù)后的滿意程度影響很大，有時(shí)術(shù)前這方面的工作量遠(yuǎn)比手術(shù)工作量還要大。到底選擇多大的假體，沒有一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前試戴假體樣品作為確定假體形狀和大小是我們的常規(guī)步驟。

4.2 麻醉的選擇對(duì)隆乳術(shù)至關(guān)重要。其原則為安全、無(wú)痛和操作方便。本組手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉加腫脹麻醉，效果滿意。通過(guò)實(shí)踐，我們體會(huì)這種麻醉方法具有術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切、術(shù)區(qū)出血少、術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)需特殊觀察、不用住院、操作簡(jiǎn)便和使用安全等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)為基層醫(yī)院隆乳手術(shù)的首選麻醉方法[1]。

4.3術(shù)后并發(fā)癥的防治：本組2例在隆乳術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生單側(cè)包膜攣縮，于一年后再次手術(shù)取出假體，未發(fā)現(xiàn)假體破裂滲漏，重新分離腔隙更換假體，效果滿意。1例術(shù)后6h見右側(cè)乳房明顯腫脹，皮膚張力大，考慮為血腫所致。及時(shí)打開切口清除積血，局部加壓包扎，應(yīng)用止血藥物，拆線后每日局部熱敷，一月后腫脹消退，雙側(cè)對(duì)稱。出現(xiàn)血腫的原因可能是麻藥中腎上腺素的血管收縮反跳作用引起繼發(fā)出血，加之受術(shù)者回家后做飯時(shí)右臂用力過(guò)度誘發(fā)所致[2]。

4.4 體會(huì)

4.4.1 制備假體置入腔隙至關(guān)重要，腔隙分離要充分。胸大肌后間隙的下方為胸大肌纖維的附著起始點(diǎn)，較緊密；且切口至后間隙下界的距離較長(zhǎng)，因此易出現(xiàn)腔隙分離不足，使術(shù)后乳房失去自然動(dòng)態(tài)感，因此要特別注意此處的有效分離[3-5]。

4.4.2 有時(shí)胸大肌后間隙剝離范圍雖然達(dá)到了術(shù)前設(shè)計(jì)要求，但腔隙內(nèi)有組織羈絆存在。組織羈絆可導(dǎo)致術(shù)后有效腔隙變小，是術(shù)后乳房手感不好的根源，嚴(yán)重者乳房堅(jiān)硬。本組２例發(fā)生包膜攣縮與以上兩種因素有關(guān)。

4.4.3 盡管我們不做常規(guī)引流，但遇有分離腔隙滲血較多時(shí)，在使用止血藥的同時(shí)應(yīng)放置負(fù)壓引流裝置，以預(yù)防和減少術(shù)后血腫的發(fā)生。

4.4.4術(shù)后早期應(yīng)穿寬松的內(nèi)衣（禁用鋼圈乳罩），使置入乳房假體的腔隙處于寬松狀態(tài)，對(duì)術(shù)后保持乳房的柔軟度有很大益處。

4.4.5采用腋窩切口時(shí)，因胸大肌外上方的組織疏松易于分離，術(shù)后有假體上移的可能。術(shù)后佩戴彈力帶的時(shí)間應(yīng)略長(zhǎng)（15天以上），可避免假體上移。

4.4.61例就醫(yī)者對(duì)手術(shù)效果不滿，嫌乳房小而再次手術(shù)將假體由小換大。提示術(shù)前要根據(jù)就醫(yī)者的具體情況，充分估計(jì)假體需要的規(guī)格，并與就醫(yī)者仔細(xì)商量，了解其要求，選擇合適的假體；有人對(duì)隆乳就醫(yī)者進(jìn)行術(shù)前乳房測(cè)量和計(jì)算，使用自制乳房體積測(cè)量器來(lái)選擇合適容積的乳房假體行隆乳術(shù)（參考號(hào)）；這種做法盡管很有些道理，但是忽視了就醫(yī)者的主觀要求；有些時(shí)候，計(jì)算出來(lái)的假體大小并不能滿足就醫(yī)者的意愿；用試戴的方法來(lái)確定假體大小，更尊重就醫(yī)者的意愿，更加人性化，個(gè)性化。

4.4.7 必要時(shí)在術(shù)中置入假體后讓就醫(yī)者坐起觀察，審定是否美觀滿意，以利及時(shí)調(diào)整。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周 政. 腫脹麻醉腋窩切口隆胸術(shù)142例[J]. 實(shí)用美容形外科雜志，2002，13（1）:30.

[2]魯開化， 艾玉峰. 臨床美容整形外科學(xué)[M]. 西安：世界圖書出版公司，1998:82.

[3]高景恒. 美容外科學(xué)[M]. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：521-523.

[4]徐紅霞， 閻曉輝， 張 勇， 等. 國(guó)產(chǎn)硅膠乳房假體隆乳術(shù)468例[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13（2）:185.

[5]王連召， 喬群， 欒杰， 等. 乳房假體隆乳術(shù)后再次手術(shù)的臨床分析[J]. 中華整形外科雜志，2000，16（6）:346.

[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-08-25

編輯/張惠娟