創(chuàng)傷性鼻部分及全部缺損的修復(fù)

[摘要]目的：依據(jù)創(chuàng)傷性鼻缺損的形狀和大小，選擇相應(yīng)的修復(fù)方案，并探討各種方法修復(fù)后的效果。方法：全鼻缺損的修復(fù)采用：①前臂皮瓣+局部皮瓣；②額部擴(kuò)張后皮瓣；③上臂皮管轉(zhuǎn)移。 鼻部分缺損的修復(fù)采用：①鼻唇溝皮瓣；②耳郭復(fù)合組織移植；③全厚皮移植等。結(jié)果：38例采用6種不同的方法均得以修復(fù)，全鼻缺損1例因鼻區(qū)與上頜竇洞穿性缺損處的感染致鼻部分壞死，經(jīng)換藥及再次修復(fù)愈合。鼻部分缺損經(jīng)皮瓣、耳郭復(fù)合組織及全厚皮片移植修復(fù)，均全部成活外觀滿意。結(jié)論：鼻部分及全部缺損的程度各不相同，但只要依據(jù)損傷的大小選擇相應(yīng)的修復(fù)方法，就能達(dá)到較佳的鼻外形，鼻外觀恢復(fù)也較為滿意，但用遠(yuǎn)位的皮瓣修復(fù)后表面色澤反差明顯但不影響整體效果。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷；鼻缺損畸形；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2007）10-1387-03

Repair of the traumatic total or partial defect of nose

ZHANG Xu-sheng，LIU Yi，ZHANG Bin

(Department of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital，Lanzhou Command，PLA， Lanzhou 730050，Gansu，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect on the repair of the traumatic defect of nose， and choose the most suitable surgenetic treatments on different shaps and areas.MethodsThe repairing ways of the total defect of nose were forearm skin flap and local skin flapgrafting， forehead expanded skin flapgrafting and forearm tubed flapgrafting. The repairing ways of the partial defect of nose were nasolabial sulcus skin flapgrafting， free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting.RrsultsThe 48 cases of defect of nose were repaired by the six surgenetic ways. One case appeared focal necrosis in skin flap was used to repair of through sinus and through total defect of nose. The wounds were repaired in the secondary operation after controling the infection by dressing chang. The appearance of the partial defec of the nose which were repaired by skin flap grfting， free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting were satisfaction.ConclusionTo choose the suitable repaired ways could reconstruct the nose and accquire the satisfactary appearance by thesize and level of the defect of nose. But the appearance of noses with induvidual cases were effected on the pigmentation and depigmentation.

Key words: traumatic；defect of nose；repair

鼻部分及全部缺損多源于各種外傷，最早的鼻修復(fù)法是“印度鼻”方法，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)積累，其治療方法愈來(lái)愈多。我科根據(jù)缺損范圍層次及毗鄰結(jié)構(gòu)的不同，采用6種方法修復(fù)38例，均取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1臨床資料

1.1一般資料：治療38例，男12例，女26例，年齡28～16歲。全鼻缺損11例，鼻部分缺損17例，鼻區(qū)燒傷后瘢痕10例。手術(shù)Ⅰ期完成29例，分期完成的9例。全厚皮移植10例，局部皮瓣10例。前臂皮瓣修復(fù)6例。耳郭復(fù)合組織移植5例。額部擴(kuò)張后皮瓣3例。鼻唇溝皮瓣3例。上臂皮管1例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1前臂皮瓣+局部瘢痕瓣修復(fù)：局部1塊或3塊瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)，（圖1～2）先封閉鼻洞穿性缺損，在此基礎(chǔ)上前臂皮瓣進(jìn)行兩種方式移植，即：①前臂皮瓣游離移植，橈動(dòng)脈與面動(dòng)脈端端吻合，分別吻合1對(duì)伴行靜脈；②橈動(dòng)脈皮瓣帶橈骨片島狀轉(zhuǎn)移，將橈動(dòng)脈設(shè)計(jì)成島狀“梅花瓣”轉(zhuǎn)移至鼻區(qū)，并將皮瓣和前臂固定到前額部，2～3周經(jīng)訓(xùn)練后斷蒂，同時(shí)行鼻成形術(shù)（圖6）。

1.2.2 額部擴(kuò)張后皮瓣鼻成形：先將擴(kuò)張囊置入額部（100～150ml），隔兩日注水5～10ml，必要時(shí)可超容量注射，最多時(shí)可超過(guò)容量的50%。停止注水兩周，在擴(kuò)張囊上設(shè)計(jì)9cm×8cm“梅花”樣皮瓣，依一側(cè)內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂轉(zhuǎn)移180°至鼻區(qū)成形。

1.2.3 上臂皮管全鼻再造，在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)14cm×16cm皮管，必要時(shí)中間留單側(cè)橋，皮管成形2～3周后將上端斷離后與鼻根部縫合，前臂固定于額部2～3周斷蒂，封閉斷端，2～3周后再行鼻成形（圖7）。

1.2.4 鼻部分缺損鼻唇溝皮瓣修復(fù)法，根據(jù)鼻翼、鼻尖的缺損大小、形狀，在缺損側(cè)設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣、切取皮瓣移植，供瓣縫合不需植皮（圖3～5，圖8）。

1.2.5 鼻翼缺損在0.8cm2以?xún)?nèi)時(shí)，可采用耳郭復(fù)合組織瓣游離移植、依據(jù)缺損大小和形狀、切取耳郭邊緣復(fù)合組織一塊、呈楔形，插入移植于鼻翼處。

1.2.6 燒傷后瘢痕切除加全、中厚皮片移植。

2結(jié)果

治療38例，全鼻再造11例皮瓣全部成活，鼻外觀滿意，其中1例額部擴(kuò)張后皮瓣，因封堵洞內(nèi)的上頜竇感染，致部分封洞皮瓣和左側(cè)鼻翼部分壞死，經(jīng)再次前臂皮瓣島狀轉(zhuǎn)移后修復(fù)。隨訪1年者16例，除擴(kuò)張后皮瓣再造全鼻有回縮外，其余修復(fù)均保持外形不變。外傷性鼻部分缺損7例，其中耳復(fù)合組織修復(fù)1例半年后瘢痕攣縮，其余全部成功。鼻區(qū)燒傷后瘢痕切除植全厚皮膚修復(fù)10例，均全部成活，鼻外觀自然。

3討論

3.1 鼻部分缺損中的鼻翼修復(fù)：根據(jù)缺損大小形狀，采用兩種方法修復(fù)，其一復(fù)合組織塊移植是傳統(tǒng)的方法[2-3]，這樣嵌植多以耳輪作為供區(qū)，即切取耳輪全層的復(fù)合組織塊，將切取的三角型組織塊嵌植于鼻翼缺損處，所以移植塊與創(chuàng)面只能靠?jī)蛇吳锌诰壗⒀\(yùn)而成活?，F(xiàn)在改用的是將鼻翼缺損緣掀起兩個(gè)瘢痕瓣，各翻轉(zhuǎn)180°縫合，作為鼻腔的襯里與圖1～2相似，再將切取耳輪的組織塊移植于創(chuàng)面，這樣移植組織與受區(qū)建立血供的面積增大，更容易成活，瘢痕也相對(duì)較輕。其二在鼻翼缺損較多時(shí)，可采用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移，該皮瓣最寬1～2cm左右，供區(qū)均可一期縫合，修復(fù)后皮瓣的色澤與鼻區(qū)相同，必要時(shí)還可以行皮下組織蒂轉(zhuǎn)移。其皮下血管網(wǎng)豐富，皮瓣血供來(lái)自面動(dòng)脈，眶下動(dòng)脈及眼動(dòng)脈，相應(yīng)的動(dòng)脈和靜脈伴行，沿鼻唇溝呈軸向分布。有足夠的長(zhǎng)度，以保證無(wú)張力縫合。皮瓣長(zhǎng)寬比例可達(dá)4∶1或5∶1，但蒂的寬度必須與皮瓣的寬度一致，翻起皮瓣時(shí)，蒂部需有充分的皮下組織厚度，以保證供血，確保皮瓣成活，皮瓣的剝離深度不可超過(guò)面部表情肌層，以免損傷面神經(jīng)分支。術(shù)后鼻腔內(nèi)應(yīng)放置適當(dāng)管徑橡皮管。其優(yōu)點(diǎn)為鼻唇溝部位皮膚松弛，供區(qū)缺損多可直接縫合或設(shè)計(jì)鄰近皮瓣修復(fù)，術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，對(duì)外觀無(wú)明顯影響。

3.2 全鼻缺損的修復(fù)：特別是洞穿性鼻缺損Ⅰ期修復(fù)較為困難，王大枚[4]（1955年）曾報(bào)道用皮管、皮瓣加植皮的方法對(duì)單純鼻上部洞穿缺損進(jìn)行修復(fù)，報(bào)道的病例中有3例洞穿性缺損，均行局部聯(lián)合皮瓣封堵洞穿性缺損再行鼻再造，其中1例缺損較多，局部皮瓣不能完全封蓋，故切除同側(cè)鼻唇溝皮瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合封堵，另1例是上頜竇癌根治后殘留洞腔，故第一次局部皮瓣封堵后行額部擴(kuò)張后皮瓣再造全鼻，因上頜竇內(nèi)感染致鼻部分壞死。經(jīng)換藥控制感染，再行前臂皮瓣島狀移植。這種局部皮瓣封堵，皮瓣蒂部多為瘢痕組織，并且皮瓣掀起后180°翻轉(zhuǎn)，蒂部的張力不能過(guò)大，切取皮瓣的深度以保留完整的血管網(wǎng)為被損傷為宜，特別是蒂部過(guò)淺時(shí)，血管網(wǎng)損傷過(guò)多，影響皮瓣成活。

3.3 全鼻缺損皮瓣修復(fù)和皮瓣轉(zhuǎn)移形式的選擇：根據(jù)就近選用皮瓣的原則，應(yīng)首先采用額部皮瓣[5]，額部發(fā)界較低時(shí)可先行額部擴(kuò)張囊置入，擴(kuò)大皮瓣面積后再行轉(zhuǎn)移。有些患者不愿在額部留有瘢痕，就應(yīng)選擇前臂皮瓣在切取皮瓣同時(shí)還可帶橈骨片，形成復(fù)合組織瓣移植，使全鼻特別是鼻骨缺損者得以同時(shí)修復(fù)，修復(fù)后的鼻梁也較高。沒(méi)有鼻骨缺損者，可選擇前臂皮瓣島狀移植，鼻外形也較為滿意，但手術(shù)分4期完成，住院時(shí)間較長(zhǎng)一些。住院時(shí)間較短的修復(fù)方式是游離前臂皮瓣一期鼻再造[6-7]，該皮瓣血管解剖恒定，蒂的長(zhǎng)度也在遠(yuǎn)離鼻區(qū)的下頜緣與面動(dòng)脈吻合，還能避免面部殘留多余的瘢痕。上述皮瓣再造的鼻外形均能達(dá)到自然的標(biāo)準(zhǔn)，但前臂皮瓣與前額皮瓣再造全鼻的皮膚色澤差別明顯，額部皮瓣優(yōu)于前臂皮瓣。上臂皮管是一個(gè)傳統(tǒng)的修復(fù)方法，在額部皮膚和前臂皮膚被燒傷后瘢痕破壞時(shí)，也是一種唯一可行的方法。

3.4 額部擴(kuò)張后皮瓣行鼻再造術(shù)，其皮瓣早期回縮和晚期攣縮的變化，早期回縮可于術(shù)中預(yù)留組織量予以預(yù)防，而后期攣縮的程度至今沒(méi)有效量化標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法預(yù)測(cè)，只能在設(shè)計(jì)“梅花樣”皮瓣時(shí)，長(zhǎng)寬比例各多設(shè)計(jì)1～2cm，以達(dá)到抵消攣縮，使鼻外形變化不明顯。此攣縮主要是皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后出現(xiàn)三維微創(chuàng)，當(dāng)擴(kuò)張器取出后早期在彈力纖維作用下真皮發(fā)生短促的回縮，其面積仍大于擴(kuò)張前，但晚期真皮開(kāi)始攣縮，使得成纖維細(xì)胞和膠原纖維重疊，致真皮厚度增加，真皮的面積恢復(fù)至原來(lái)未擴(kuò)張之前，甚至有可能較之反而縮小[8-9]。只要掌握恰當(dāng)，鼻外形多能保持較好的形態(tài)。

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[收稿日期]2007-01-09 [修回日期]2007-09-18

編輯/張惠娟