復(fù)雜顱骨缺損的個性化治療

[摘要]目的：對21例復(fù)雜顱骨缺損的個性化治療進行了回顧分析。方法：采用全麻手術(shù)，以個性化鈦合金板輔以各種輔助修復(fù)的手術(shù)方法，根據(jù)缺損所涉及的范圍及復(fù)雜程度選擇不同的方法，進行個性化治療。結(jié)果：21例患者頭部畸形均明顯改善，經(jīng)過3～12個月的術(shù)后跟蹤觀察，患者對手術(shù)效果均表示非常滿意。結(jié)論：在復(fù)雜顱骨缺損患者治療開始時，選擇正確的治療方法和順序是治療成敗的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]顱骨缺損;個性化修復(fù);鈦合金

[中圖分類號]R651.1[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）10-1365-03

Individualized therapy for the patient with complicated cranial defect

PENG Zhe，GUI Lai，ZHANG Zhi-yong，NIU Feng，YU Bing，TANG Xiao Jun，LIU Jian-feng，SONG Tao

(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science Plastic Surgery Hospital， Shijingshan Area Badachu Road，Bejing 100041，China)

Abstract：Objective21 cases of patients with cranial defect which involved complicated complications are retrospective analysed.Methods Under general anesthesia， individualized Titanium prothesis with different soft tissue restoration are adept for the different patients.ResultsAll of 21 cases get satisfied profile of the skull with complications cured.ConclusionA right sequencing therapy for a complicated case with cranial defect is very important at the beginning of a complicated case.

Key words: cranial defect; individualized therapy; titanium prothesis

在整形外科臨床上，對于普通顱骨缺損，絕大多數(shù)可以在基層醫(yī)療單位得到恰當(dāng)?shù)闹委?，但對于涉及自然腔竇、軟組織缺損、反復(fù)感染、假體露出這類復(fù)雜顱骨缺損的治療一直是整形外科及顱頜面外科的一個治療難題。筆者所在科室自2002年應(yīng)用個性化鈦合金假體修復(fù)顱骨缺損后[1]，又收治各類顱骨缺損患者44例，其中有21例屬于缺損涉及頭面骨骼自然竇腔、軟組織缺損、反復(fù)感染及假體露出這類復(fù)雜顱骨缺損[5]。筆者對這類復(fù)雜顱骨缺損的治療進行了回顧分析和總結(jié)。

1臨床資料

本組21例，男性15例，女性6例。年齡12～50歲，平均年齡31.8歲。其中8例顱骨缺損波及眶上緣、眶壁，19例顱骨缺損波及額竇，4例患者在外院治療中出現(xiàn)過感染或假體外露。全部入選21例顱骨缺損屬于筆者界定的復(fù)雜顱骨缺損。

2手術(shù)方法及治療策略

對于波及眶腔的缺損，筆者采取顱骨外板游離移植的方法修復(fù)眶緣及眶壁缺損，同時封閉個性化鈦合金板形成的死腔；對于波及額竇的缺損，筆者采用額骨膜瓣額竇填塞術(shù)來輔助個性化鈦板置入術(shù)；對于軟組織缺損，如果在創(chuàng)傷早期筆者采用植皮封閉創(chuàng)面，二期再以擴張皮瓣的方法覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，如果是陳舊性缺損伴軟組織缺損或瘢痕遺留的病例，筆者采用擴張皮瓣的方法修復(fù)輔助個性化鈦板置入；對于反復(fù)感染或假體外露者，筆者采用一期控制感染植皮封閉創(chuàng)面，必要時取出假體，二期以擴張皮瓣覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，全部病例的顱骨缺損均采用預(yù)制個性化鈦合金板置入的方法修復(fù)。所有手術(shù)均采用靜脈快速誘導(dǎo)，經(jīng)口腔插管吸入麻醉。將筆者采用的主要手術(shù)方法分述如下：

2.1顱骨外板游離移植眶壁修復(fù)術(shù)：術(shù)中于冠狀切口后方骨膜下潛行分離，至距離缺損區(qū)至少5cm以上，避開自然骨縫及中線，根據(jù)需要的骨量以電動工具截開顱骨外板后，以骨鑿鑿下，并以骨蠟止血。將獲得的顱骨外板，弧度凸面向上，一側(cè)邊緣修整后形成新的眉弓緣，并以鋼絲將游離顱骨外板固定于個性化鈦板下方，顱骨外板向內(nèi)伸展的部分正好修復(fù)缺損之眶上壁。

2.2額骨膜瓣額竇填塞術(shù)：術(shù)中將冠狀切口前方的骨膜，以雙側(cè)或單側(cè)眶上或滑車上血管為蒂，根據(jù)術(shù)中情況，制成與缺損腔體積相似的具有良好血供的骨膜組織瓣，止血至無活動性出血后，向缺損額竇腔內(nèi)輕輕塞入封閉額竇，并在額竇腔邊緣處以耳腦膠粘接封閉。

2.3預(yù)制個性化合金板置入方法：手術(shù)入路采用頭皮冠狀切口或局部傷口直接入路，但要保證切口不要放在假體表面。常規(guī)局部注射0.25%的利多卡因副腎上腺素混合液(1∶20萬)后，于帽狀腱膜下向前分離，至顱骨缺顱邊緣時，小心在硬腦膜外層分離，慎勿損傷硬腦膜。涉及眶頂和眶上緣的顱骨缺損，剝離范圍應(yīng)適當(dāng)擴大，并應(yīng)特別注意保護眶上神經(jīng)。另外，當(dāng)顱骨缺損的范圍涉及眶頂時，硬腦膜與眼球外軟組織常有不同程度的粘連，腦組織會有不同程度的疝出。術(shù)中顯露眶上緣缺損時，最好先解剖內(nèi)外側(cè)殘端骨面，然后由外向內(nèi)仔細(xì)分離硬腦膜與眶內(nèi)組織的粘連，以免損傷硬腦膜，便于眶上緣及眶頂?shù)闹亟?。完全顯露顱骨缺損后用鈦釘將個性化置入體固定在缺損周圍正常顱骨上，原位縫合皮瓣或采用附近擴張皮瓣封閉創(chuàng)面。術(shù)畢，以大量抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面后，根據(jù)術(shù)中是否出現(xiàn)硬腦膜的裂口，而采用普通半管引流或負(fù)壓引流，術(shù)后加壓包扎。

3結(jié)果

20例顱骨缺損均一期愈合，無出血、感染、腦脊液漏、植入體排出，無自覺異物感、置入物漂浮感以及日光照射下的異常感覺等并發(fā)癥。5例在術(shù)后拔除引流管的第2～6天出現(xiàn)過皮瓣下積血、積液，經(jīng)抽吸加壓包扎均一期愈合。1例顱骨缺損患者在術(shù)后8月發(fā)現(xiàn)眶緣區(qū)部分假體外露，予以顳筋膜瓣覆蓋，皮膚重新清創(chuàng)縫合后愈合。21例頭部畸形均明顯改善。21例顱骨缺損病例經(jīng)過3～12個月的術(shù)后跟蹤觀察，患者對手術(shù)效果均表示非常滿意。本組并發(fā)癥（含皮瓣下積血、積液、假體外露等）的發(fā)生率為28.6％與本科同期普通顱骨缺損23例組的并發(fā)癥發(fā)生率24.3％，進行χ2檢驗（P<0.05，α=0.05雙側(cè)），無顯著性差異。說明本手術(shù)治療流程行之有效，不會增加復(fù)雜顱骨缺損治療中的并發(fā)癥發(fā)生率。

4典型病例

男，46歲，因“車禍后右額面外傷20天”入院，入院?？魄闆r：右額部、右眉、右側(cè)上下眼瞼表面覆蓋10cm×7cm長方形血痂，黑褐色，血痂周圍紅腫，并且有膿性分泌物，痂下為創(chuàng)面，右上瞼缺失，右眼不能外露，CT檢查發(fā)現(xiàn)右額、右眶上緣、右眶上壁有一個9cm×6cm大小的顱骨缺損。入院后分期手術(shù)，一期重新清創(chuàng)清除壞死皮膚及部分骨塊，植皮封閉創(chuàng)面，二期切除瘺道行額骨膜瓣額竇填塞術(shù)，封閉額竇，三期在顱骨缺損周緣植入皮膚擴張器，進行周圍健康頭皮常速擴張，四期行個性化鈦合金板植入修復(fù)顱骨缺損，并用擴張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋假體并且再造上瞼，并以羊膜再造結(jié)膜囊?；颊咝g(shù)后隨訪12月，對外形恢復(fù)滿意（尚未安裝義眼），沒有腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生。圖1～6。

5討論

在顱面外科臨床中，筆者將存在缺損區(qū)波及自然腔竇、伴有軟組織缺損、反復(fù)感染、假體露出這類顱骨缺損分類為復(fù)雜顱骨缺損，與不存在這類問題的普通顱骨缺損相區(qū)別。

本研究通過對本組21例復(fù)雜顱骨缺損的回顧分析，并與本科室普通顱骨缺損進行比較，結(jié)果說明筆者采用的治療序列策略沒有增加該組的并發(fā)癥發(fā)生率。這類復(fù)雜顱骨缺損的患者需要個性化的序列治療方能達到理想的修復(fù)效果。

筆者采取手術(shù)策略包含以下四條：①對于波及眶腔的缺損，筆者采取顱骨外板游離移植的方法修復(fù)眶緣及眶壁缺損，同時封閉個性化鈦合金板形成的死腔；②對于波及額竇的缺損，筆者采用額骨膜瓣額竇填塞術(shù)來輔助個性化鈦板置入術(shù)；③對于軟組織缺損，如果在創(chuàng)傷早期筆者采用植皮封閉創(chuàng)面，二期再以擴張皮瓣的方法覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，如果是陳舊性缺損伴軟組織缺損或瘢痕遺留的病例，筆者采用擴張皮瓣的方法修復(fù)輔助個性化鈦板置入；④對于反復(fù)感染或假體外露者，筆者采用一期控制感染植皮封閉創(chuàng)面，必要時取出假體，二期以擴張皮瓣覆蓋二期置入的個性化鈦合金板。以上策略需要根據(jù)患者情況個性化使用。

5.1 通過對8例波及眶上緣和眶壁患者的治療，筆者發(fā)現(xiàn)這類顱骨缺損一般由于重力作用易于導(dǎo)致前顱凹的內(nèi)容物疝出到眶腔內(nèi)，在手術(shù)中分離不當(dāng)非常容易損傷腦組織，因此在術(shù)中應(yīng)該盡量避免觸及這個部位[2]。鈦合金板的眶上緣形態(tài)，尤其是假體向眶內(nèi)伸出的長度在術(shù)前設(shè)計時應(yīng)該考慮避免向眶內(nèi)過分伸入，否則會增加假體就位的難度從而增加手術(shù)風(fēng)險[6]?；蛘咝g(shù)前設(shè)計時僅設(shè)計假體邊緣止于眶上緣，術(shù)中再采用顱骨外板或下頜骨外板來根據(jù)情況恢復(fù)部分眶上壁，達到恢復(fù)外形的目的即可。對于眶壁的修復(fù)，顱骨外板在形態(tài)上要優(yōu)于下頜骨外板。

5.2 對于波及額竇的19例患者，筆者的經(jīng)驗是，在術(shù)中分離假體腔隙時，盡量避免開放額竇，這樣可以避免鈦合金假體內(nèi)面暴露于額竇內(nèi)從而可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險；如果術(shù)中難以避免開放額竇，就必須行額骨骨膜瓣填塞，以避免假體暴露于額竇腔中增加感染風(fēng)險[3]。

5.3 對于假體外露、皮膚缺損或具有不健康皮膚的患者，應(yīng)當(dāng)一期封閉創(chuàng)面，二期通過皮膚擴張器來獲得良好的皮瓣覆蓋，并置入鈦合金假體并轉(zhuǎn)移擴張皮瓣修復(fù)缺損。筆者不采用方便快捷的游離皮瓣移植，主要是考慮到頭皮擴張皮瓣帶有毛發(fā)，通過局部合理設(shè)計完全可以達到修復(fù)后的完美無缺，不會留下大塊的禿發(fā)區(qū)，當(dāng)然周期長、費用高是難以避免的缺憾。

5.4 本組21例患者中，除術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜破裂的患者采用半管引流外，均采取術(shù)畢放置負(fù)壓引流管來預(yù)防術(shù)后皮瓣下積液的措施。但有5例患者，在拔除負(fù)壓引流管后的第2～6天仍舊出現(xiàn)皮瓣下積血、積液，均通過抽吸積液和加壓包扎，達到一期愈合，并無繼發(fā)感染發(fā)生。筆者認(rèn)為皮下積液的并發(fā)癥與三個因素有關(guān)，一是頭皮豐富的血運，二是可能存在硬腦膜的微小滲漏，三是鈦合金板的材料特性[4]。當(dāng)出現(xiàn)這類并發(fā)癥的情況時，只要盡早發(fā)現(xiàn)積極處理，通過無菌注射器抽吸積血或積液后再加壓包扎，都可以一期愈合。

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[收稿日期]2007-06-21 [修回日期]2007-09-12

編輯/張惠娟