影響自體顆粒脂肪移植存活率的相關(guān)因素研究進(jìn)展

王 勇 李記森 綜述，王少華 審校

自體游離脂肪組織移植在整形外科領(lǐng)域應(yīng)用已久。1889 年，Vander Meulen[1]首次運(yùn)用人類自體脂肪組織移植，1893 年，Neuber完成了第一例用多個(gè)自體游離的小脂肪塊填充軟組織缺損的脂肪移植手術(shù)并取得了一定的療效[2]。但由于游離脂肪組織移植后吸收嚴(yán)重，易發(fā)生中心部位無菌性壞死，且對(duì)感染的抵抗力較低，故不帶血供的脂肪塊移植療效并不十分滿意。隨著液態(tài)硅膠注射技術(shù)的問世，自體游離脂肪移植的應(yīng)用隨之有所降溫。為了增加脂肪移植物的存活率，1986年，Illouz改用顆粒狀脂肪組織移植取得了良好效果[3]。該方法除了脂肪顆粒容易獲得、組織損傷小、操作簡便、費(fèi)用較低、移植脂肪有較大比例存活，并可重復(fù)多次注射等優(yōu)勢(shì)外，主要是自身組織移植，患者心理上易接受。臨床顆粒脂肪注射移植后發(fā)生感染、吸收，尤其是液化壞死的病例并不罕見。本文就影響其移植存活率的相關(guān)因素綜述如下。

1顆粒脂肪的獲取方式

Peer經(jīng)過一系列人脂肪移植實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為，抽吸脂肪的存活率不如整塊脂肪移植體[4]，因?yàn)檎麎K脂肪移植體內(nèi)血管基本上沒有破壞，比較容易建立宿主與移植體間的早期血管吻合，而抽吸時(shí)對(duì)脂肪細(xì)胞造成的損傷易引起移植后較多的脂肪細(xì)胞降解。而Ellenbogen認(rèn)為[5]，將脂肪切成直徑為4～6mm的珠狀，能提高移植體與宿主組織的接觸面積，其存活率高而吸收率低。高負(fù)壓吸引（接近一個(gè)大氣壓）后脂肪組織僅有10%的細(xì)胞形態(tài)完整，注射器法采用腫脹技術(shù)所獲得的脂肪大約有70%以上的脂肪細(xì)胞形態(tài)完整。用20ml醫(yī)用注射器完全回抽其負(fù)壓為-61.3～-62.7kpa，在抽吸時(shí)隨著抽吸混合物進(jìn)入注射器，其負(fù)壓逐漸接近至零，加上混合液的緩沖作用，對(duì)脂肪細(xì)胞的損害較小，而且細(xì)胞之間彼此分離，其體積/面積比率增加，形成類似于細(xì)胞培養(yǎng)的方式，有利于細(xì)胞的存活和分化[6]，是目前較好的脂肪獲得方式。如采用負(fù)壓吸引器，壓力應(yīng)控制在560mmHg左右，如果超過此壓力，在室溫下可使脂肪達(dá)到煮沸狀態(tài)，影響細(xì)胞的成活率。電動(dòng)式獲取的脂肪細(xì)胞大多死亡，僅有約20%的細(xì)胞存活[7]。

2供區(qū)因素

人體不同部位脂肪組織的脂蛋白脂肪酶(LPL)活性存在明顯差異[8]。脂蛋白脂肪酶的生理功能是催化乳糜微粒和極低密度脂蛋白核心的甘油三酯分解為脂肪酸和單酸甘油酯，以供組織氧化供能和貯存。脂蛋白脂肪酶還參與極低密度脂蛋白和高密度脂蛋白之間的載脂蛋白和磷脂的轉(zhuǎn)換。例如股部脂肪組織的脂蛋白脂肪酶活性高于其他部位，有利于移植后脂肪細(xì)胞的存活。有學(xué)者認(rèn)為，口服過減肥藥物的受術(shù)者，不僅抽吸脂肪較困難，而且抽出的脂肪中白色條索狀組織較多，一定程度上影響了脂肪細(xì)胞的成活率，其原因可能與藥物影響脂肪代謝有關(guān)。淺層脂肪含量少、顆粒小而均勻；深層脂肪含量多、顆粒大而厚薄不一，在這些部位深層抽脂，既可抽取脂肪，又可避免抽吸導(dǎo)致的皮膚凹凸不平及皮膚壞死等并發(fā)癥。另外，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抽吸后的脂肪組織回植到原抽吸部位其存活情況好于移植于其他部位。

3受區(qū)因素

Guerrerosantos 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[9]，注射在肌肉內(nèi)的脂肪顆粒存活率較高，其次注射層為接近真皮深面的皮下脂肪、肌肉內(nèi)及骨膜表面，在面部應(yīng)注射在SMAS 深面或骨膜淺面。在脂肪組織缺乏的部位，脂肪組織移植后不易存活，可能的原因是缺乏成熟脂肪細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)對(duì)移植脂肪細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用；另外，血運(yùn)、營養(yǎng)不良的部位也不利于移植物的存活。移植于肌肉間或筋膜下的脂肪顆粒存活率高于移植于真皮下的脂肪顆粒，可能與局部血運(yùn)有關(guān)。新近形成的凹陷脂肪顆粒移植后的存活率高于形成時(shí)間較長的凹陷，可能與局部纖維組織增生粘連有關(guān)。

4對(duì)脂肪顆粒的處理

4.1 堿性成纖維細(xì)胞生長因子(b-FGF)：b-FGF[10]是一具有廣泛作用的生物活性物質(zhì)，對(duì)前脂肪細(xì)胞的增殖和分化具有促進(jìn)作用。b-FGF中加入能促進(jìn)纖維細(xì)胞生長的二乙氨乙基-葡聚糖凝膠(DEAE葡聚糖凝膠)作為b-FGF的運(yùn)載工具對(duì)脂肪組織顆粒進(jìn)行處理后[11]，移植后的脂肪組織可基本保持不變，無明顯吸收。另外，b-FGF可促進(jìn)前脂肪細(xì)胞和結(jié)締組織的增生。脂肪組織移植成活的關(guān)鍵在于血供的再建，有實(shí)驗(yàn)證實(shí) b-FGF能促進(jìn)再血管化的過程，有利于脂肪細(xì)胞的成活[12]。bFGF應(yīng)用的有效劑量尚待進(jìn)一步研究[13]。

4.2 胰島素及胰島素樣生長因子(IGF)： 胰島素是體內(nèi)唯一可促進(jìn)脂類合成并抑制其水解的激素，并有促進(jìn)前脂肪細(xì)胞“拾起”脂肪細(xì)胞分解釋放的脂滴形成新的脂肪細(xì)胞的功能，而且還能夠抑制腎上腺素的脂解作用。胰島素還具有支持其他藥物脂肪聚集的作用[14]。因此，將采集到的脂肪顆粒在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行胰島素液外用處理，然后再把顆粒脂肪移植到受區(qū)可有效維持移植物的體積。IGF是一種多功能細(xì)胞調(diào)控因子，對(duì)多種組織器官有生物學(xué)作用。IGF結(jié)構(gòu)類似胰島素，可作用于胰島素的全部靶組織(包括脂肪組織)，產(chǎn)生胰島素樣作用。在大鼠、豬、兔，雞原代前體脂肪細(xì)胞培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)IGF可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化[15]。IGF對(duì)脂肪分解的作用與濃度有關(guān)，高濃度的IGF能激活胰島素受體，發(fā)揮抑制脂肪分解作用。而低濃度的IGF可以促進(jìn)脂肪分解。

4.3 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)：移植早期脂肪組織能否成活主要與局部的血液循環(huán)能否及時(shí)有效地建立有關(guān)。VEGF 中的分泌型可溶性蛋白能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞， 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖， 增加血管通透性。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[16]，在顆粒脂肪移植部位注入VEGF，實(shí)驗(yàn)側(cè)較對(duì)照側(cè)血管數(shù)明顯增多。雖然VEGF 有上述的作用， 但尚無直接用于臨床移植的報(bào)道， 考慮可能與其作用不持久， 也可能與價(jià)格較貴有關(guān)。

4.4血管生成素-1(Ang-1)：Ang-1 是Davis在1996 年利用分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)的一種由498 個(gè)氨基酸所組成、分子量為70 000 kd 的糖蛋白，在血管平滑肌細(xì)胞或其他血管周圍細(xì)胞表達(dá)。Ang-1的作用在于維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的成熟及穩(wěn)定，并在血管生成過程中可促進(jìn)其出芽及分支。Ang-1具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞出芽、遷移、趨化和聚集，形成原始的管狀結(jié)構(gòu)抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，維持并穩(wěn)定血管及抗炎作用[17]。與其結(jié)合的Tie-2 受體是特異性表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞和某些造血祖細(xì)胞酪氨酸激酶型受體。研究表明，Tie-2 在各級(jí)血管內(nèi)皮細(xì)胞中均表達(dá)，尤其是在卵泡成熟、創(chuàng)傷修復(fù)等血管生成活躍的部位大量表達(dá)，其作用在于維持成熟血管的穩(wěn)定，并參與內(nèi)皮細(xì)胞新生血管化過程。

4.5 前列腺素(PGI)類藥物：前列腺素類是人體內(nèi)廣泛存在的一種物質(zhì)，作用十分多樣化。某些前列腺素是強(qiáng)烈的促血管生成物質(zhì)。脂肪細(xì)胞既可合成前列腺素，又具有多種前列腺素的受體。前列腺素類藥物與受體結(jié)合可升高環(huán)磷腺苷(cAMP)及Ca2+濃度，從而引起前脂肪細(xì)胞的分化，使前脂肪細(xì)胞呈增生態(tài)。朱曉海等[18]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)在脂肪移植中聯(lián)合使用米索前列醇和卡前列甲酯，可促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的分化，抵抗細(xì)胞內(nèi)脂肪的分解，并結(jié)合其促血管生成的作用，有望提高脂肪移植的成活率。

4.6 血小板衍生生長因子(PDGF)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)：TGF-β的作用主要在于維持血管壁的完整性，PDGF具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分裂，在組織修復(fù)過程中促進(jìn)功能性血管網(wǎng)建立的作用。細(xì)胞外基質(zhì)在血管生成中有重要作用，它完整時(shí)是血管生長的屏障，當(dāng)受血管形成信號(hào)的刺激時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞就會(huì)在VEGF、b-FGF 輔助下產(chǎn)生膠原酶，發(fā)生蛋白溶解。從而減少機(jī)械阻力，使遷移的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育生長，釋放內(nèi)皮生長因子，有利于血管的形成[19]，從而促進(jìn)移植脂肪組織存活。

4.7 瘦素(leptin)：瘦素是一種由脂肪細(xì)胞合成的能量代謝調(diào)節(jié)激素，它除了能夠調(diào)節(jié)機(jī)體脂肪代謝外，還具有促進(jìn)脂肪細(xì)胞成熟分化的功能。王友彬等[20]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞上具有瘦素受體，是瘦素的靶細(xì)胞之一。瘦素通過作用于中樞靶細(xì)胞發(fā)揮促進(jìn)脂肪代謝的功能，同時(shí)又通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，加速局部血管增生、增加局部血供，使脂肪代謝得以有效進(jìn)行。另外，瘦素還具有促進(jìn)前脂肪細(xì)胞分化的功能。但瘦素對(duì)顆粒脂肪的作用可能只維持在混合后較短的一段時(shí)間，隨著移植組織內(nèi)處理液濃度因時(shí)間的延長而降低，它對(duì)顆粒脂肪的作用也會(huì)隨之減弱或消失。

4.8 腎上腺素和異丙腎上腺素：有學(xué)者認(rèn)為[21]，兒茶酚胺類藥物腎上腺素和異丙腎上腺素可誘導(dǎo)前脂肪細(xì)胞和原始脂肪細(xì)胞的分化，對(duì)人前脂肪細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，有利于移植脂肪體積的維持。

4.9 抗生素：移植脂肪組織感染是顆粒脂肪注射移植術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是在移植脂肪組織部分液化壞死，在受區(qū)形成液化或壞死灶后對(duì)感染的對(duì)抗力更為減弱。一個(gè)有效的措施是在移植脂肪顆粒中加入抗生素進(jìn)行處理。但有學(xué)者報(bào)道抗生素可降低前脂肪細(xì)胞的活性，且容易導(dǎo)致耐藥菌株增加、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等不良后果[22]，故術(shù)者亦應(yīng)慎重考慮。

5脂肪顆粒的純化

抽吸的脂肪顆粒中夾雜過多的血塊或其他雜質(zhì)，勢(shì)必影響脂肪顆粒注射操作和增加手術(shù)后移植脂肪顆粒的吸收率[23]。因此，在脂肪抽吸過程中，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗去除血液及其他雜質(zhì)，使所得到的脂肪顆粒盡可能純化。純化脂肪的方法目前主要有沖洗純化法、分層純化法及撈取純化法等。部分學(xué)者認(rèn)為，離心后可獲得更為純凈的脂肪顆粒，離心轉(zhuǎn)速應(yīng)小于1 500r/min，以免造成脂肪細(xì)胞破裂[24]。

6存儲(chǔ)方式

有學(xué)者報(bào)道，為矯正脂肪組織移植后的吸收，減輕對(duì)供區(qū)組織的損傷及提高移植脂肪顆粒的存活率，可采用“一次抽脂，多次注射”的方法進(jìn)行移植。該方法的特點(diǎn)是，預(yù)先估計(jì)移植脂肪顆粒的總量，從含足量脂肪組織的供區(qū)部位一次抽取，然后分次注射到受區(qū)，時(shí)間間隔以60～90天為宜，每次注射后將剩余的脂肪顆粒暫存儲(chǔ)。此時(shí)，應(yīng)對(duì)剩余脂肪顆粒的存儲(chǔ)方式慎重選擇，盡可能提高移植脂肪的存活率。目前應(yīng)用較為廣泛的是冷凍法，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)冷凍脂肪與新鮮脂肪移植后的效果無明顯差異[25]，常用的冷凍溫度有-80℃和-196℃兩種[26]。具體存儲(chǔ)方式有待進(jìn)一步研究。

7移植注射操作技術(shù)

顆粒脂肪注射移植必須嚴(yán)格遵循無菌原則[27]，B型超聲、電子、共振吸脂會(huì)使大量的脂肪損傷，細(xì)胞破裂或磨損，活性降低[28]。從脂肪抽吸時(shí)即應(yīng)注意，術(shù)前詳細(xì)詢問病情，細(xì)測(cè)凹陷性瘢痕的部位、范圍、大小及程度，并于術(shù)前1天注射生理鹽水試驗(yàn)以確定是否適合該術(shù)式及脂肪移植的數(shù)量。注射前應(yīng)注意先用粗針頭皮下松解瘢痕粘連，脂肪注射操作時(shí)，脂肪應(yīng)被注射呈扇形“線”狀小粒，避免注射成較大的團(tuán)塊狀，以免血運(yùn)不佳脂肪被液化吸收或形成囊腫；在注射過程中常會(huì)發(fā)生“卡殼”現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)檢查一下注射器口是否被纖維結(jié)締組織或脂肪顆粒所阻塞，將之剔除即可順利注射，也可用小剪刀將其剪碎再行注射。還可用較細(xì)的針頭進(jìn)行抽吸，用較粗的針頭注射。另外，有學(xué)者認(rèn)為，一條隧道的長度和在其中注射的脂肪量與注射后脂肪的成活率密切相關(guān)，在23cm 的隧道內(nèi)注射0.3～1ml 的脂肪，可使脂肪的成活率達(dá)90%[7]。脂肪移植注射時(shí)應(yīng)過度矯正約30%～40%，以抵消脂肪移植后的吸收[29]。

8脂肪移植后的處理

顆粒脂肪移植注射后，48h內(nèi)可冷敷或冰敷。24h內(nèi)可進(jìn)行局部按摩塑形，禁忌持續(xù)暴力按摩，以免脂肪液化，術(shù)后3～7天采用理療以促進(jìn)水腫的吸收，24h后若脂肪液化后出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，可給予抗生素，必要時(shí)可用注射器抽出液化的脂肪，一般無需切開引流。術(shù)后一般不需使用抗生素，也不需輸液，理療等，患者可從事正常的工作及生活，但應(yīng)避免過度疲勞。

總之，顆粒脂肪注射移植后的存活率受到多種因素的影響，臨床整形外科醫(yī)師必須熟悉并掌握這些影響因素，才能更好地利用和發(fā)揮顆粒脂肪移植術(shù)在軟組織缺損修復(fù)中的巨大作用。

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[收稿日期]2007-07-29 [修回日期]2007-10-20

編輯/李陽利