腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)中老年小腿遠(yuǎn)端組織缺損

[摘要]目的：總結(jié)應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)中老年患者小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損的經(jīng)驗(yàn)。方法：應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮辯修復(fù)中老年患者小腿下段皮膚軟組織缺損3例，足背足跟各2例，踝前1例：結(jié)果：8例皮瓣全部成活，無(wú)供血不足及靜脈回流障礙。結(jié)論：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣切取簡(jiǎn)便，血運(yùn)豐富，成活率高，對(duì)中老年患者尤為適用。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)；營(yíng)養(yǎng)血管；遠(yuǎn)端蒂皮瓣；缺損

小腿下段、踩、足軟組織覆蓋少，外傷或腫瘤切除后常引起骨、神經(jīng)、肌腱外露，是臨床修復(fù)的難點(diǎn)之一。中老年患者一般全身情況較差，且可能常合并動(dòng)脈硬化、糖尿病或下肢靜脈曲張等疾病，足踝部皮膚軟組織損傷后的缺損修復(fù)時(shí)就會(huì)顯得更加困難。2000～2005年，本科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)中老年患者小腿下段及足、踝部皮膚軟組織缺損8例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組8例，男5例，女3例，年齡45～83歲，平均59歲；損傷原因：慢性感染性潰瘍3例，燒傷后潰瘍2例，放射性潰瘍1例，狗咬傷及腫瘤切除后皮膚缺損各1例；損傷部位及創(chuàng)面情況：損傷部位位于小腿下段、足跟、足底、踝部，缺損創(chuàng)面最大11cm×8cm，最小4ecm×4cm，伴肌腱外露4例，骨外露3例。

2 手術(shù)方法

2．1 皮瓣設(shè)計(jì)：以外踝尖與跟腱外側(cè)緣連線中點(diǎn)為A點(diǎn)，以胭窩中點(diǎn)為B點(diǎn)，AB連線為皮瓣軸線；以外踝上5～7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂長(zhǎng)度稍大于創(chuàng)緣近心端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度。在供區(qū)軸線上設(shè)計(jì)與創(chuàng)面形狀相一致的皮瓣，皮瓣的橫縱軸約比創(chuàng)面的橫縱軸大1cm。皮瓣蒂部可帶有三角形皮膚、窄條形皮膚或不帶皮膚，至少保留蒂部寬度3cm。本組8例設(shè)計(jì)皮瓣最大12cm×9cm，蒂最長(zhǎng)11cm。

2．2 皮瓣切?。焊鶕?jù)皮瓣設(shè)計(jì)，先切開(kāi)皮瓣的近心端即胭窩側(cè)，在深筋膜內(nèi)找到小隱靜脈，切斷后斷端結(jié)扎。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般走行于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，相對(duì)于小隱靜脈的深層，有時(shí)位于肌膜下，切斷后可見(jiàn)其周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管斷端出血，予以止血。在深筋膜深面銳性分離，向遠(yuǎn)端掀起皮瓣，將皮瓣皮膚與深筋膜暫時(shí)縫合，以免破壞血管網(wǎng)的完整。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般在小腿中段與腓腸神經(jīng)交通支匯合，根據(jù)皮瓣大小，可將交通支及伴行血管帶上。分離過(guò)程中可見(jiàn)3～4支血管穿支從深部進(jìn)入皮瓣，盡量保留靠近蒂部的穿支，分離蒂部時(shí)僅切開(kāi)皮膚及淺筋膜淺層，于淺筋膜內(nèi)銳性分離，向兩側(cè)分離約2cm。這樣，蒂部除了包含腓腸神經(jīng)及伴行血管、小隱靜脈及營(yíng)養(yǎng)血管、腓動(dòng)脈穿支、腓動(dòng)脈終末支的返支等，還包含4cm寬深淺筋膜。筆者均通過(guò)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，蒂部可用氣動(dòng)取皮刀取薄斷層皮片覆蓋，也可酌情保留2cm寬皮橋，蒂部皮膚則能與隧道口兩側(cè)皮膚直接縫合。

3 結(jié)果

術(shù)后8例皮瓣全部存活，無(wú)供血不足及靜脈回流障礙。隨訪3個(gè)月～2年，皮瓣質(zhì)地良好，其感覺(jué)于不同時(shí)段有不同程度恢復(fù)，負(fù)重?zé)o障礙，易磨擦部位未出現(xiàn)破漬。

典型病例：某男，69歲，左小腿脛前潰爛1個(gè)月收入本科。查：左小腿下段脛前一直徑6.0cm圓形潰瘍，脛骨外露，傷口少許分泌物，合并雙下肢靜脈曲張。術(shù)中擴(kuò)大切除潰瘍，創(chuàng)面直徑7.0cm。自小腿中上部切取-8.0cm×8.0cm大小皮瓣，皮瓣蒂部保留2cm寬窄條形皮膚。將皮瓣掀起后通過(guò)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。術(shù)后12天傷口1期愈合，外形功能良好。

4 討論

4．1 本皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)：腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(自脛神經(jīng))和腓腸神經(jīng)交通支(自腓總神經(jīng))組合而成，匯合部位一般位于小腿后部中段(85％)，亦可由兩神經(jīng)的一支單獨(dú)延續(xù)而成。腓腸神經(jīng)主干沿胭窩中點(diǎn)至外踝與跟腱外側(cè)緣連線中點(diǎn)下行，終末支分布于足背外側(cè)。其營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)源于胴窩中間皮動(dòng)脈和腓動(dòng)脈肌間隔穿支，上段起始軸心點(diǎn)約在胭窩中點(diǎn)下5cm處，起始部外徑(0.6±0.1)mm，下段距外踝上(6.7±1.64)cm處與腓動(dòng)脈穿支恒定吻合，吻合支外徑(0.6±0.1)mm，沿途發(fā)出眾多筋膜皮支營(yíng)養(yǎng)小腿后部皮膚。Nakajima等認(rèn)為小隱靜脈也有其自身營(yíng)養(yǎng)血管，起源于胭窩內(nèi)側(cè)或中間皮動(dòng)脈，2支血管分別走行于小隱靜脈兩側(cè)，于小腿上1／4段與小隱靜脈一起穿深筋膜淺出，在小腿中段，一支匯入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，另一支繼續(xù)伴行小隱靜脈，沿途發(fā)出多個(gè)分支營(yíng)養(yǎng)皮膚。張發(fā)惠等通過(guò)動(dòng)脈灌注研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端蒂營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈主要有跟外側(cè)動(dòng)脈穿支、外踝后動(dòng)脈穿支及腓動(dòng)脈肌間隔穿支，上述穿支除發(fā)出血管營(yíng)養(yǎng)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈外，還發(fā)出深筋膜支和皮支，形成深筋膜上血管網(wǎng)、深筋膜下血管網(wǎng)及皮膚血管網(wǎng)。鐘世鎮(zhèn)等認(rèn)為沿皮神經(jīng)干有兩列縱行鏈狀吻合血管走行，即皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)及皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，是保證遠(yuǎn)距離供血的渠道。張世民等認(rèn)為該鏈狀吻合血管具有雙向供血的特點(diǎn)，血液既可順流又可逆流?？v觀上述，遠(yuǎn)端肌間隔穿支，腓腸神經(jīng)、小隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管及鏈?zhǔn)轿呛?，以及它們與深筋膜血管網(wǎng)及真皮下血管網(wǎng)的廣泛吻合，這些共同構(gòu)成遠(yuǎn)端蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4．2 本皮瓣的靜脈回流機(jī)制：遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈回流機(jī)制，尚未最終完全闡明。因而人們對(duì)小隱靜脈在皮瓣回流中的作用褒貶不一，以及對(duì)該皮瓣是否應(yīng)該包含小隱靜脈也說(shuō)法不一。贊成皮瓣內(nèi)應(yīng)該包含小隱靜脈的學(xué)者認(rèn)為小隱靜脈可以幫助皮瓣的靜脈回流，小隱靜脈不包含在皮瓣內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種靜脈危象；國(guó)外也有人發(fā)現(xiàn)，沿小隱靜脈走行的一些細(xì)小靜脈可起旁路作用，繞過(guò)小隱靜脈瓣，使皮瓣的靜脈血得以回流。而不同意見(jiàn)者認(rèn)為淺靜脈于在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中有害無(wú)益，因而有人將逆行皮瓣遠(yuǎn)端淺靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合，認(rèn)為可改善靜脈回流，擴(kuò)大皮瓣成活面積；還有人采用蒂部結(jié)扎及原位剝離的方法來(lái)處理小隱靜脈。筆者認(rèn)為，腓腸神經(jīng)一般于小腿中段穿入深筋膜，小隱靜脈一般于上1／4段穿入深筋膜；在深筋膜內(nèi)，腓腸神經(jīng)走行位置相對(duì)偏深，且小腿上段中線兩側(cè)皮膚穿支主要由小隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)出，所以很難做到將淺層的小隱靜脈保留于原位，將深層的腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)而又保證較大面積皮瓣成活。在小腿下1／2段，小隱靜脈與腓腸神經(jīng)伴行緊密并享有共同的營(yíng)養(yǎng)血管，原位剝離小隱靜脈的做法易損傷營(yíng)養(yǎng)血管，破壞血管網(wǎng)的完整，從而影響皮瓣血供。張發(fā)惠等發(fā)現(xiàn)在外躁尖上(3.4±0.9)cm小隱靜脈有1～2支深淺交通支匯入腓靜脈，將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在深淺交通支部位有利于靜脈回流。筆者認(rèn)為，除了交通支回流及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管回流外，皮瓣蒂部深、淺筋膜內(nèi)細(xì)小靜脈迷宮式回流及穿支血管伴行靜脈回流起著主導(dǎo)作用，所以，蒂部保留相對(duì)寬的筋膜及保證隧道足夠?qū)捤墒穷A(yù)防靜脈回流障礙的關(guān)鍵。確有靜脈回流障礙可開(kāi)放皮瓣末端細(xì)小靜脈支，引流皮瓣下積血積液及適當(dāng)抗凝治療。另外，手術(shù)時(shí)保留小隱靜脈超出皮瓣3～4cm，如術(shù)后小隱靜脈怒張成粗條索樣，可將小隱靜脈與創(chuàng)緣周?chē)o脈吻合(如大隱靜脈分支)。

4．3 本皮瓣在中老年人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：筆者對(duì)該皮瓣的應(yīng)用主要限于中老年患者，總結(jié)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①中老年患者皮膚相對(duì)松弛，皮瓣寬度在6cm內(nèi)供區(qū)可直接縫合；②中老年患者往往可能合并有其他系統(tǒng)疾病如冠心病等，常不能耐受較大手術(shù)，應(yīng)用該皮瓣手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；③中老年患者可能會(huì)伴有下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄或閉塞，采用該皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端組織缺損，其血供可靠、成活率高，在主要供血血管狹窄或閉塞的情況下同樣適用；④中老年人由于血管功能退化，下肢遠(yuǎn)端血供已明顯減少，應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、脛前皮瓣等有引起遠(yuǎn)端足壞死的危險(xiǎn)，而該皮瓣不破壞主要供血血管，無(wú)該風(fēng)險(xiǎn)存在；⑤該皮瓣最終回流靜脈為下肢深靜脈，而且該皮瓣攜帶的筋膜組織有較強(qiáng)的抗感染能力，可用于伴有下肢靜脈曲張及糖尿病的中老年患者。