眼袋整復(fù)術(shù)后并發(fā)出血及血腫的處理

眼袋整復(fù)術(shù)是中老年人最常見的瞼部整形術(shù)，也是最容易產(chǎn)生術(shù)后出血及血腫并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛的手術(shù)。我們在近4年139例的眼袋整復(fù)術(shù)中，共發(fā)生4例術(shù)后繼發(fā)性眶外出血及血腫，經(jīng)處理未發(fā)生視力減退或眼瞼硬結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組共139例，女性121例，男性18例。年齡30～67歲，平均52歲，均為雙側(cè)。術(shù)后隨訪3周～3年5個(gè)月。術(shù)后出血及血腫的發(fā)生率2.87％(4／139)。

1．2 手術(shù)方法：就醫(yī)者平臥位，用美藍(lán)距瞼緣1.5mm標(biāo)記第一條切口線，內(nèi)眥端不超過淚小點(diǎn)，畫到外眥后，沿魚尾紋斜向外下方1cm，用無齒鑷夾持下瞼松弛的皮膚，以瞼緣無外翻為標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)記第二條切口線；用2％利多卡因10ml加0.1％腎上腺素1～2滴進(jìn)行下瞼部浸潤麻醉，沿切口線將皮膚切開，剪除兩切口之間的皮膚，用電刀在第二條切口線下切開眼輪匝肌，沿肌肉深層分離至眶骨緣，剪開眶隔膜，輕壓眼球，將疝出的內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)脂肪球分別去除，將眶隔膜在內(nèi)、中、外三點(diǎn)分別與眶下緣骨膜縫合固定。檢查無出血后，把下部眼輪匝肌皮瓣覆蓋在所保留的下瞼板部的眼輪匝肌瓣表面，肌皮瓣切緣與瞼緣側(cè)切緣縫合。

1．3 結(jié)果：本組共139例，隨訪139例，4例術(shù)后繼發(fā)性眶外出血及血腫，經(jīng)處理血腫吸收未發(fā)生視力減退或失明的病例，一月后恢復(fù)正常；平均隨訪時(shí)間1年8個(gè)月，所有患者術(shù)后眼部外形圓鈍流暢，呈現(xiàn)年輕化形態(tài)，均沒有出現(xiàn)視力減退、失明以及眼瞼外翻等并發(fā)癥，患者滿意。

2 出血及血腫的典型病例處理

2．1 病例1，女性，55歲，術(shù)前檢查無異常，行外切口眼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)后前6天未來復(fù)診，術(shù)后7天來拆線時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下瞼皮下廣泛瘀血，球結(jié)膜下充血，患者有緊繃感，但視力正常，診斷眼袋整復(fù)術(shù)后瘀血，給予熱敷、理療及活血化淤藥物治療，術(shù)后1個(gè)月，瘀血消退，視力正常，手術(shù)效果滿意。

2．2 病例2，女性，30歲，術(shù)前檢查無異常，行外切口眼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)后第二天電話咨詢左眼腫脹明顯且有瘀血，囑來院復(fù)診，患者因路途遙遠(yuǎn)未來復(fù)診，術(shù)后7天來拆線時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結(jié)膜下充血，患者有緊繃感，但視力正常，診斷眼袋整復(fù)術(shù)后瘀血伴血腫形成，隨即在局麻下行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌瓣下有血腫，已凝固，清除血腫后，見眼輪匝肌有少許滲血，給予電凝止血后關(guān)閉切口，探查術(shù)后1周，瘀血消退，外觀恢復(fù)。

2．3 病例3，女性，40歲，術(shù)前檢查無異常，術(shù)前1天來月經(jīng)，患者隱瞞，行外切口眼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)后第3天右眼腫脹明顯且有瘀血，來院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結(jié)膜下充血，診斷眼袋整復(fù)術(shù)后瘀血伴血腫，隨即在局麻下行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌瓣下有血腫，已凝固，清除血腫后，見內(nèi)眥下方眶骨膜處有出血點(diǎn)，給予電凝止血后關(guān)閉切口，探查術(shù)后1周，瘀血消退，術(shù)后2周外觀恢復(fù)正常。

2．4 病例4，女性，35歲，術(shù)前檢查無異常，行外切口眼袋整復(fù)術(shù)，因1年前做過內(nèi)切口去眼袋術(shù)，故僅去處眶隔中間少許脂肪和皮膚，術(shù)后當(dāng)天晚上飲酒，術(shù)后第二天右眼腫脹明顯且有瘀血，來院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結(jié)膜下充血，診斷眼袋整復(fù)術(shù)后出血伴血腫形成，隨即在局麻下行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌瓣下有血腫，清除血腫后，見眶骨外側(cè)骨膜處有出血點(diǎn)，給予電凝止血后關(guān)閉切口，探查術(shù)后1周，瘀血消退，以后失訪。

3 討論

3．1 眼袋手術(shù)后根據(jù)出血或血腫的部位不同，可分為：①皮下瘀血；②結(jié)膜下出血；⑧眶隔外出血或血腫；④眶隔內(nèi)出血或血腫。其中皮下瘀血和結(jié)膜下出血早期不需做特別處理，可以臨床觀察，術(shù)后1周給予熱敷，多數(shù)術(shù)后2周可以恢復(fù)正常。而對于眶隔內(nèi)外的出血或血腫，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期處理，才可避免視力下降或失明的嚴(yán)重后果。

3．2 眶隔內(nèi)出血或血腫的診斷：①眼部脹痛，視物模糊，可伴有惡心嘔吐等癥狀；②查體見皮膚瘀血，青紫，結(jié)膜出血，眼球突出，活動(dòng)受限，瞳孔散大，視力下降等。

3．3 眶隔內(nèi)出血或血腫的后果：眶內(nèi)出血或血腫可引起球后血腫，致使眶壓增高，壓迫視神經(jīng)、血管引起視神經(jīng)視網(wǎng)膜的缺血，水腫，最后導(dǎo)致視力下降或失明。

3．4 眶隔內(nèi)出血或血腫的原因：①術(shù)前原因：就醫(yī)者有出血性疾病傾向，如高血壓，凝血功能障礙等，未作相關(guān)檢查，患者在月經(jīng)期，沒有仔細(xì)詢問病史；②術(shù)中因素：麻醉時(shí)針刺過深，進(jìn)入眶隔，刺破眶內(nèi)血管：去除眶脂肪時(shí)手術(shù)粗暴，過度牽拉脂肪，造成眶內(nèi)脂肪血管破裂；切除眶脂肪后，未止血或止血不徹底，眶脂肪殘端縮回眶深處，一旦出血，由于出血位置較深，出血點(diǎn)難以找到，止血困難；另外麻醉藥中含有腎上腺素過多，術(shù)后腎上腺素作用消失致創(chuàng)面繼發(fā)反饋性的毛細(xì)血管滲血，以及眶外結(jié)構(gòu)止血不徹底造成創(chuàng)面慢性滲血，可以引起眶外的出血和血腫，血液向眶內(nèi)滲透，最后引起球后血腫；③術(shù)后處理：術(shù)后加壓包扎，長時(shí)間壓迫眼球，致使眶壓增高，壓迫視神經(jīng)、血管引起視神經(jīng)缺血，也可能眶外的出血和血腫因過度的術(shù)后加壓致使血液向眶內(nèi)滲透，最后引起球后血腫所致；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)眶外出血或血腫，沒有及時(shí)手術(shù)探查，久之使血液向眶內(nèi)滲透，引起球后血腫。此外術(shù)后飲酒，使用活血的藥物或補(bǔ)品，劇烈活動(dòng)等也可以引起出血或血腫。

3．5 筆者的經(jīng)驗(yàn)：①思想上的高度重視，完善術(shù)前檢查和病史采集，有出血性疾病傾向的，應(yīng)做相應(yīng)的處置后，再?zèng)Q定是否可以手術(shù)；②手術(shù)中應(yīng)遵循整形外科的手術(shù)原則，無創(chuàng)手術(shù)，徹底止血，麻醉液中的腎上腺素應(yīng)適量，我們常規(guī)使用2％利多卡因10ml加0.1％。腎上腺素1～2滴，兩側(cè)眼袋應(yīng)同時(shí)手術(shù)，去處一側(cè)的眶脂后，不要馬上關(guān)閉切口，應(yīng)接著去處另一側(cè)的眶脂，再返回先去處眶脂的一側(cè)檢查有無出血，確定無出血后，我們常規(guī)縫合眶隔，以防眶隔外的出血進(jìn)入眶隔內(nèi)，最后再去處多余的皮膚再檢查出血并縫合皮膚；③手術(shù)后我們不主張加壓包扎，目的是一旦有出血，血液可以盡量向外滲透而不向眶隔內(nèi)滲透，可以及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，另外可以避免過度包扎，長時(shí)間壓迫眼球，致使眶壓增高的情況出現(xiàn)；術(shù)后常規(guī)囑患者冰敷雙眼1～2h；禁止飲酒、使用活血的藥物或補(bǔ)品，劇烈活動(dòng)等；一旦出現(xiàn)眼部脹痛，皮膚瘀血，青紫，腫脹，結(jié)膜充血等癥狀和體征，應(yīng)果斷給予手術(shù)探查。

總之，眼袋整復(fù)術(shù)造成出血或血腫原因很多，只要我們思想上高度重視，手術(shù)中仔細(xì)小心，術(shù)后的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷處理，眼袋整復(fù)術(shù)后并發(fā)的出血及血腫是可以預(yù)防的，致球后血腫導(dǎo)致視力減退或失明的情況就可以避免。