不對稱單瞼重瞼術(shù)臨床體會

部分年輕人單瞼因上瞼皮膚瞼緣懸垂量不等，常導(dǎo)致瞼裂高度不一致；或同時合并內(nèi)眥贅皮，造成瞼裂長度與高度均不等；還存在內(nèi)眥贅皮致瞼裂長度不等，而瞼裂高度相稱者。臨床上以前兩者居多，后者較少見。筆者將年輕人雙側(cè)單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者確定為“不對稱單瞼”，并按成因?qū)⑵浞譃槿N類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內(nèi)眥贅皮型。不對稱單瞼實施重瞼術(shù)從手術(shù)設(shè)計到具體施術(shù)向術(shù)者提出較高的要求，手術(shù)設(shè)計與操作至關(guān)重要。2002年1月至今，筆者從近千例年輕人重瞼術(shù)的求術(shù)者中選取165例“不對稱單瞼”眼型者行重瞼術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組165例，男1例，女164例，年齡限定在16～23歲，術(shù)前檢測提上瞼肌肌力均正常，并排除上瞼皮膚松弛、上瞼下垂或合并其他疾病等影響因素，所選病例均為先天性不對稱單瞼眼型者。瞼緣皮膚懸垂不等型136例，混合型28例，內(nèi)眥贅皮型1例。其中傳統(tǒng)切開縫合法重瞼術(shù)120例，兩點小切口縫合法重瞼術(shù)45例(以下分別簡稱“切開法”、“小切口法”)。

2 手術(shù)方法

2．1 手術(shù)設(shè)計：統(tǒng)一坐位畫線。重瞼線高度為6～7mm，明確雙側(cè)重瞼最寬點(上瞼內(nèi)中1／3交界處)。

2．1．1 切開法：①瞼緣皮膚懸垂不等型，瞼裂較高側(cè)重瞼線高度略低于對側(cè)0.5～1mm；②混合型，先設(shè)計橫向V－Y成形術(shù)切口，再按新的內(nèi)眥角設(shè)計重瞼線高度，瞼裂較高側(cè)重瞼線高度低于對側(cè)0.5～1mm③內(nèi)眥贅皮型，以面部中線為準(zhǔn)，確定雙側(cè)對稱的新內(nèi)眥角，設(shè)計橫向V－Y成形術(shù)切口，重瞼線高度按正常設(shè)計。

2．2．2 小切口法：重瞼線高度7～8mm，略高于“切開法”1mm。在重瞼皺襞最寬點(上瞼內(nèi)中1／3交界處)、外側(cè)點各畫長約2～3mm及3～5mm重瞼切口線，確定重瞼高度，外側(cè)點于外眥角內(nèi)，較中間點長約1～2mm，決定重瞼長度；小切口法手術(shù)范圍局限，僅適用于①型者，具體設(shè)計參照切開法①的設(shè)計。以上設(shè)計還需結(jié)合求術(shù)者的臉形、眼型、個人要求及職業(yè)等因素綜合考慮，行個性化設(shè)計。

2．2 麻醉：局部浸潤麻醉。切開法：每側(cè)眼1％利多卡因1.5～2.0ml(加8滴0.1％腎上腺素)，如去除眶脂增加0.2ml；內(nèi)眥贅皮成形切口每側(cè)1％利多卡因0.1～0.2ml。小切口法：每點切口注射1％利多卡因0.1～0.2ml，如去除眶脂增加0.2ml。采取兩眼同時麻醉，同時手術(shù)的原則，爭取兩眼麻藥量一致。

2．3 具體操作

2．3．1 切開法：①型者：按瞼裂高先低后的順序，沿雙眼標(biāo)記線同時切開皮膚，剪除切口線下輪匝肌及部分肥厚的瞼板前筋膜及脂肪組織，保留適當(dāng)厚度的瞼板前筋膜及瞼緣的輪匝肌，保證足夠的血液淋巴回流，上瞼臃腫者則于近外眥部眶隔剪一長約3.0mm切口，切除適量眶脂，殘端徹底電凝止血。用6－0無損傷線先縫合眼裂高側(cè)重瞼最寬點，睜眼觀察重瞼形態(tài)，至滿意為止，然后縫合眼裂小側(cè)重瞼最寬點，高于對側(cè)0.5～1mm，改坐位睜眼觀察兩側(cè)重瞼形態(tài)，至對稱為止，最后間斷縫合切口3～4針，再取坐位觀察兩側(cè)重瞼弧度是否對稱，調(diào)整至滿意為止。②型者：先行內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，沿標(biāo)記線切開皮膚，將內(nèi)眥角皮膚和皮下組織充分分離，形成橫向“V”皮瓣，松解內(nèi)眥切口下輪匝肌，折疊縫合內(nèi)眥韌帶，降低皮瓣張力，用6－0無損傷線縫合皮瓣尖端一針定位，間斷縫合皮瓣切口。然后，按形成的新內(nèi)眥角參照①型完成重瞼術(shù)。③型操作參照②型內(nèi)眥贅皮成形術(shù)步驟，重瞼術(shù)按正常完成。

2．3．2 小切口法：按眼裂高先低后的順序手術(shù)。中間點切開皮膚、皮下組織，剪除切口下緣寬約1.5mm輪匝肌，顯露瞼板上緣，用6－0無損傷線縫合重瞼最寬點，坐位觀察比較兩側(cè)重瞼形態(tài)，至對稱為止：外眥切口切除輪匝肌后如有眶脂流出，即剪除之，不做過分掏剪，外眥切口內(nèi)端必須縫合，以免兩切口間皮膚下垂，影響重瞼弧度。切開法5～6天拆線，小切口法一周拆線。

3 結(jié)果

本組病例均一次手術(shù)成功，隨訪6～19個月，就醫(yī)者均對重瞼外形滿意，效果穩(wěn)定可靠。小切口法恢復(fù)時間平均約為8～10天，切開法平均約為3～4周。典型病例見附件。

4 討論

重瞼術(shù)是美容外科最常見的手術(shù)之一，雖手術(shù)難度不大，但不同的眼型決定術(shù)者不能機械地“一刀切”，千篇一律實施雷同的重瞼設(shè)計，而應(yīng)針對不同情況，進行差異化設(shè)計，“不對稱單瞼”尤應(yīng)如此。盡管查閱不到“不對稱單瞼”的文獻報道，但經(jīng)臨床對比觀察，筆者注意到年輕人單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者，眼瞼外觀形態(tài)即表現(xiàn)為雙側(cè)不對稱眼型，并將年輕人瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者定義為“不對稱單瞼”。

東方民族的眼瞼特點：①上瞼皮膚懸垂于眼瞼邊緣前方，遮蓋瞼緣約0.5～1mm；②約50％存在內(nèi)眥贅皮：③約50％的東方人缺少上瞼皺襞。上述特點決定了不對稱單瞼眼型的必然存在，最終筆者將其劃分為三種類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內(nèi)眥贅皮型。各型特點如下：①型者懸垂于瞼緣的皮膚存在量差，致瞼裂高度不對稱，瞼裂較低側(cè)睫毛明顯向下，類似“單側(cè)上瞼下垂”，但提上瞼肌肌力正常；②型除①型者的特點外，瞼裂長度也有差異，雙側(cè)形態(tài)差異最明顯，類似“鴛鴦眼”，為典型的“不對稱單瞼”眼型；③型瞼裂長度不等，內(nèi)眥角與面部中線之間的距離有差異，表現(xiàn)為內(nèi)眥間距增寬不協(xié)調(diào)，眼瞼向一側(cè)“傾斜”，部分合并先天性上瞼下垂。本文所指“不對稱單瞼”不包含先天性單側(cè)上瞼下垂所致的不對稱眼型情況。為排除年齡等因素所致的上瞼皮膚松弛影響不對稱單瞼的劃分，筆者將年齡限定在16～23歲之間，以便與中老年上瞼皮膚松弛不對稱眼型相區(qū)別。

為符合上述“不對稱單瞼”的定義類型，筆者從近千例單瞼眼型者中精心篩選滿足條件者，排除上瞼皮膚松弛、上瞼下垂或合并其他疾病等所致瞼裂不對稱的情況，術(shù)前向求術(shù)者講明不對稱瞼裂情況，使其有充分的自我認識，避免不必要的手術(shù)糾紛，從而保證重瞼術(shù)后效果能得到求術(shù)者的認可。

“不對稱單瞼”重瞼術(shù)的難點在于三種類型“不對稱單瞼”眼型情況各異，應(yīng)區(qū)別對待：①型者重瞼線高度不能類比雙側(cè)單瞼對稱的重瞼術(shù)。兩側(cè)重瞼高度應(yīng)略有差異，瞼裂低者應(yīng)略高0.5～1mm，具體情況還應(yīng)酌情而定，必要時可切除0.5～1mm寬的上瞼皮膚，以求得對稱的效果；小切口法重瞼高度略高于切開法1mm，其切口與瞼板粘連長度較短，拆線應(yīng)遲于切開法1～2天，這樣有助于確保手術(shù)效果。②型除參照①型重瞼線高度處理外，應(yīng)先行內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，確定新的內(nèi)眥角后，再完成重瞼術(shù)，這樣有助于形成兩側(cè)基本對稱的重瞼眼型，該型處理較為復(fù)雜，需引起術(shù)者足夠重視。③型的關(guān)鍵在于內(nèi)眥贅皮的差異處理，以面部中線為準(zhǔn)，設(shè)計新的對稱的內(nèi)眥角，先行內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，重瞼術(shù)按正常進行即可?！安粚ΨQ單瞼”重瞼外形做到兩側(cè)基本對稱、自然逼真即可，不應(yīng)盲目追求不適合眼形的重瞼形態(tài)，否則弄巧成拙，造成不良后果，甚至糾紛。

嚴(yán)格控制麻醉藥用量，能少用就少用，避免因麻藥腫脹影響效果觀察；切開皮膚、去除輪匝肌及眶脂，均應(yīng)認真徹底止血，預(yù)防術(shù)后再出血，以保證術(shù)后及時恢復(fù)；選擇坐位觀察手術(shù)效果，及時發(fā)現(xiàn)問題果斷處理，調(diào)整重瞼縫合關(guān)鍵點的高度，直到醫(yī)患雙方滿意為止，決不遺留問題。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切開法適用于所有三型不對稱單瞼，包括眼裂小、眼瞼肥厚且合并內(nèi)眥贅皮者，形成的重瞼穩(wěn)定可靠，但術(shù)后消腫慢，瘢痕恢復(fù)時長；小切口法則適用范圍相對較窄(③型)，僅適用于眼裂大、眼瞼皮膚薄而張力正常且無內(nèi)眥贅皮及眼瞼肥厚者，該法操作簡單、創(chuàng)傷小，腫脹輕，恢復(fù)快，無明顯術(shù)后瘢痕。

筆者總結(jié)不對稱單瞼重瞼術(shù)成功的關(guān)鍵：①不同重瞼寬度與內(nèi)眥贅皮成形的合理設(shè)計是取得理想手術(shù)效果的前提；②正確掌握切開法與小切口法的手術(shù)適應(yīng)證；與③術(shù)中微創(chuàng)操作及可靠牢固的皮膚與瞼板粘連是手術(shù)成功必備的。