保守治療頜骨大型牙源性囊性病變的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討保守治療法對頜骨大型牙源性囊性病變的領(lǐng)面美容效果的影響及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧2001年4月～2006年9月的28例用囊壁部分或徹底刮除術(shù)，對可疑角化囊腫和造釉細(xì)胞瘤刮除術(shù)后再用石炭酸燒灼骨腔創(chuàng)面，囊腔碘仿紗條填塞，術(shù)后每日按壓原骨質(zhì)膨隆區(qū)定期更換碘仿紗條和x線檢查，隨訪0.5～3.5年，結(jié)果：術(shù)后3月面部膨隆畸形消退，經(jīng)隨訪X線檢查，26例患者囊腔都有不同程度縮小，術(shù)后2年，有22例囊腔完全消失，其余4例，骨腔體積僅剩原體積的20％～30％，新骨與正常骨結(jié)構(gòu)一致。結(jié)論：保守治療頜骨大型牙源性囊性病變．手術(shù)方法簡單，既可以修復(fù)面部的膨隆畸形又可以最大限度地保存頜骨的連續(xù)性，防止手術(shù)繼發(fā)畸形，改善咬合關(guān)系，是一種有效可行的治療方法。

[關(guān)鍵詞]頜骨囊性病變；保守浩療；刮除術(shù)；開窗術(shù)

頜骨牙源性囊性病變是口腔頜面外科臨床上較常見的疾病，包括含牙囊腫、牙源性角化囊腫、囊性造釉細(xì)胞瘤等。由于發(fā)病早期無任何癥狀，患者不易查覺，病損往往會造成頜骨的明顯膨隆，骨質(zhì)嚴(yán)重吸收變形，牙齒移位、咬合紊亂，出現(xiàn)顏面部的畸形。對頜骨囊性病變的治療通常采用手術(shù)治療，但較大型的囊性病變臨床上處理比較困難，特別對于角化囊腫和造釉細(xì)胞瘤，常規(guī)的刮除法治療不徹底，病患難以得到根治，采用部分或一側(cè)頜骨切除的方法，又會使患者顏面的外形和咀嚼功能受到極大影響，患者難以接受。我科2001～2006年對26例大型牙源性囊性病變因年齡較小或患者不能接受頜骨節(jié)段性切除手術(shù)的病例采用保守治療的方法，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料：2001年4月～2006年9月在我科就診的因瘤體較大、位置較深、年齡處于發(fā)育期以及患者害怕術(shù)后影響面容和咀嚼功能不愿接受頜骨節(jié)段性切除手術(shù)而要求保守治療的頜骨囊性病變患者26例，男性15例，女性11例，年齡最小8歲，最大74歲，平均32.2歲。其中上頜7例，下頜19例，囊腔直徑(口腔全景片測量)2.5～9cm，所有病例術(shù)前均攝x線檢查，術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)，含牙囊腫17例，牙源性角化囊腫5例，造釉細(xì)胞瘤4例。治療結(jié)束后均作定期復(fù)查和隨訪，最長3.5年，最短6個(gè)月。

1．2 治療方法：術(shù)前行常規(guī)檢查，攝口腔全景片，部分患者根據(jù)需要作CT掃查明確囊性病變的范圍。所有病例均在局麻下，口內(nèi)進(jìn)路進(jìn)行，囊腔位于下頜角和升支的采用牙齦角型切口，其余的采用梯形切口，開窗口選擇在囊壁骨質(zhì)有乒乓球樣感的薄弱區(qū)，自唇頰側(cè)骨壁上掀起牙齦粘骨膜瓣，暴露頜骨皮質(zhì)骨，用骨鑿或咬骨鉗去除菲薄的骨質(zhì)，暴露囊腔，在骨窗下盡可能多地切除囊壁組織，暫不必拔除囊腔內(nèi)所含牙齒，若術(shù)前診斷考慮為造釉細(xì)胞瘤，術(shù)中見囊腔內(nèi)有瘤體組織的要用刮匙徹底刮除瘤體組織和囊壁，注意保護(hù)與囊壁緊鄰的神經(jīng)血管束和其他重要組織、結(jié)構(gòu)。用大量3％過氧化氫液、生理鹽水、0.5％甲硝唑液反復(fù)沖洗骨腔，對可疑角化囊腫和造釉細(xì)胞瘤的，在徹底去除囊壁后用石炭酸燒灼骨創(chuàng)，所有病例術(shù)后皆用碘仿紗條填塞骨腔，牙齦創(chuàng)緣形成袋口，碘仿紗條的一頭從袋口引出約1cm左右。術(shù)后口服或靜滴抗生素1周，每日用口泰液(含氯已定和甲硝唑)含漱，1周后換碘仿紗條，再后每2周換一次，每次換紗條時(shí)都用3％過氧化氫液、生理鹽水、0.5％甲硝唑液反復(fù)沖洗骨腔，根據(jù)骨腔大小適當(dāng)逐次減少紗條的使用量，并松散填塞。術(shù)后半年內(nèi)每月攝全景片，要求患者自行每日按壓原骨質(zhì)膨隆區(qū)，使膨隆的骨質(zhì)逐漸復(fù)位，直至遺留骨腔變淺或成淺碟形，底部的囊壁若未完全消失的可行二次刮除術(shù)并在術(shù)中拔除所含牙齒。

1．3 觀察評價(jià)方法：觀察面部的膨隆畸形和臨床癥狀消失所需的時(shí)間，對比頜骨全景片及CT片中原頜骨骨質(zhì)缺失區(qū)的骨質(zhì)修復(fù)重建愈合情況。

2 結(jié)果

臨床觀察，全部病例皆未發(fā)現(xiàn)反復(fù)感染，患者面部膨隆畸形逐步消退，術(shù)后3個(gè)月所有病例的面部膨隆基本消退，顏面部雙側(cè)對稱。術(shù)后半年，原頜骨捫及的乒乓球樣感消失，咬合關(guān)系逐漸恢復(fù)正常，X線片觀察，囊腔體積均有明顯減少，周圍新骨有再生改建，術(shù)后1年，有14例囊腔影像已基本消失，術(shù)后2年，有22例患者囊腔消失，修復(fù)再生的骨質(zhì)與周圍骨質(zhì)一致，被推移的下牙槽神經(jīng)管恢復(fù)正常位置。囊腔未完全消失的4例患者有2例為造釉細(xì)胞瘤，2例為體積較大的含牙囊腫，但骨腔體積僅剩原體積的20％～30％，最長觀察時(shí)間3.5年，未見復(fù)發(fā)和頜骨病理性骨折。

3 討論

3．1 臨床上對于頜骨牙源性囊性病變一般采用手術(shù)治療，對于小的頜骨囊腫，可單純摘除而無需修復(fù)，但是對于較大體積的頜骨囊腫、容易復(fù)發(fā)的角化囊腫和造釉細(xì)胞瘤治療上較為困難。以往臨床上對于此類患者多采用頜骨的節(jié)段性或一側(cè)頜骨的切除，并作自體骨、異體骨或鈦板支架的植入治療，但此類手術(shù)創(chuàng)傷破壞大，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、排異等并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)面部畸形、牙列缺損，咬合紊亂，咀嚼功能下降，特別對于處在生長發(fā)育期的青少年患者，因頜骨的節(jié)段性手術(shù)失去了髁狀突軟骨不斷增生和骨化的作用，隨著年齡的增長，將會影響到面部的發(fā)育，造成較明顯的面部不對稱畸形及咬合紊亂，對于特別注重容貌的年輕患者或女性患者，不能接受較大的頜骨破壞性手術(shù)。目前文獻(xiàn)上對此類患者的治療也有一些臨床研究性的報(bào)道，但也存在負(fù)壓吸引裝置或阻塞器影響患者生活、引流袋口易自行關(guān)閉、造釉細(xì)胞瘤容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

3．2 根據(jù)目前認(rèn)為的造成頜骨囊性病變囊腔增大、骨質(zhì)破壞吸收的因素有：①囊壁上皮的增生；②囊腔內(nèi)流體靜壓和滲透壓增高，使囊腫膨脹性生長；③周圍骨質(zhì)的受壓吸收和囊腫的某些骨吸收因子參與鄰近骨質(zhì)的吸收。根據(jù)這些理論只要破壞或去除上述的因素就可抑制頜骨囊性病變的生長，我們采取保守治療的方法，在頜骨囊性病變造成的口內(nèi)骨質(zhì)薄弱區(qū)進(jìn)行開窗，使囊腔從此與口腔相通，消除了囊腔的流體靜壓和滲透壓，使囊腫的膨脹性生長園素去除，周圍骨質(zhì)的受壓吸收停止，根據(jù)正畸的壓電效應(yīng)理論，囊腔開窗后囊內(nèi)壓力降低形成負(fù)電荷，能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞生長活躍，新骨逐漸向骨腔內(nèi)形成堆積，骨腔逐漸變小。術(shù)中盡可能去除囊壁，破壞了囊壁的完整性，抑制了囊壁上皮的增生，Bodneri等也認(rèn)為開窗術(shù)加刮治術(shù)后，骨的再生明顯快于單純開窗術(shù)，因前者骨的再生從所有創(chuàng)面開始，而后者則只是從開窗處的創(chuàng)面逐漸向周圍再生。術(shù)中徹底去除囊液和囊內(nèi)容物，也能消除囊內(nèi)容物中的某些可能引起骨吸收的因子參與骨破壞作用。

3．3 對于造釉細(xì)胞瘤，Nakamura等觀察到，瘤腔開窗后可使造釉細(xì)胞瘤囊壁由立方狀為主的細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾鶢罨蚧谞顬橹鞯募?xì)胞，不全角化及正角化的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為非角化的細(xì)胞，改變了囊壁細(xì)胞的生物學(xué)行為，從而降低了造釉細(xì)胞瘤的骨浸潤性。同時(shí)術(shù)中盡可能的刮除腫瘤組織和囊壁，并用石炭酸燒灼骨創(chuàng)，破壞腫瘤細(xì)胞和被腫瘤侵犯的骨面，也可以起到防止復(fù)發(fā)的作用，而且形成的新鮮骨創(chuàng)面，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的造骨作用。

3．4 碘仿本身無防腐作用，當(dāng)與組織液接觸時(shí)，能緩慢地分解出游離碘而呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛、消炎、防腐的作用，還能抑制創(chuàng)面炎性滲出及化膿，對組織無刺激性。術(shù)中囊腔處理后用碘仿紗條填塞，既可以起到消炎防腐的作用，又可起到防止牙齦袋口關(guān)閉和促進(jìn)引流的作用。

3．5 筆者認(rèn)為若頜骨囊性病變造成牙齒松動的，在行開窗術(shù)時(shí)可采用拔除松動牙擴(kuò)大牙槽骨開口的方法，對于根尖位于囊腔的牙齒，只要牙髓活力正常，就無需行根管治療，也無需行根尖切除術(shù)。術(shù)中刮除囊壁時(shí)須特別注意保護(hù)相鄰的重要神經(jīng)血管，如下齒槽神經(jīng)血管束、鼻腭神經(jīng)血管束，面神經(jīng)、眶下神經(jīng)等，緊鄰這些結(jié)構(gòu)的囊壁可不必刮除。術(shù)后需囑患者自行不斷用手按壓膨隆區(qū)，可以對囊壁與骨組織界面的新骨形成改建和面部外形的恢復(fù)起到促進(jìn)作用。此方法的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中不必行頜骨的節(jié)斷性切除和植骨，也不必徹底刮除囊壁和拔除囊腔內(nèi)所含牙齒，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，方法簡單，符合外科微創(chuàng)的原則，可在局麻下進(jìn)行；②保持了頜骨的連續(xù)性，保護(hù)了患者的面容和咬合關(guān)系，既使對于容易復(fù)發(fā)的造釉細(xì)胞瘤，需要行二期骨切除術(shù)的，也可起到減少骨切除量，為保留髁狀突等重要結(jié)構(gòu)創(chuàng)造條件。缺點(diǎn)：療程長，患者需長期復(fù)診換藥。

總之，保守治療法治療大型牙源性囊性病變，手術(shù)方法簡單，能明顯改善面部的膨隆畸形，縮小病變范圍，促進(jìn)新骨形成，最大限度地保留了頜骨的完整性和解剖結(jié)構(gòu)以及相應(yīng)的生理功能，符合美容外科和功能性外科的原則，是一種有效可行的治療方法。