瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合ＴＣＩ復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯在隆乳術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯用于隆乳手術(shù)的麻醉效果。方法：選擇ASA Ⅰ－Ⅱ級(jí)擬行隆乳術(shù)的患者60例。在切皮前靜脈輸注咪唑安定0.05mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg，術(shù)中同時(shí)開始泵入瑞芬太尼和咪唑安定，觀察麻醉前、注射局麻藥時(shí)、切皮前、手術(shù)30min、分離胸大肌后間隙時(shí)、停藥時(shí)、停藥后10min時(shí)的BIS值，MAP，HR，Sp02，ECG及鎮(zhèn)靜程度。所有患者行雙側(cè)胸3～5肋間神經(jīng)阻滯。結(jié)果：與基礎(chǔ)值相比，切皮前MAP降低(P＜0.05)，麻醉各時(shí)段HR的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉中各時(shí)段BIS值均降低(P＜0.01)；切皮前，與基礎(chǔ)值比較差異有顯著意義(P＜0.01)；術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，鎮(zhèn)靜評(píng)分主要維持在3～5級(jí)。術(shù)中呼吸循環(huán)功能基本穩(wěn)定。所有患者均對(duì)麻醉方法滿意，并愿意在以后的類似手術(shù)中接受同樣的麻醉方法。結(jié)論：瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛良好，胸大肌松弛，惠者痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，無精神創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，是隆乳手術(shù)安全有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；咪唑安定；TCI；肋間神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；隆乳術(shù)

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，起效迅速，作用時(shí)間短，消除快，適合靶控(TCI)給藥，并具有心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)。咪唑安定具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和明顯的順行性遺忘作用，且起效迅速，作用強(qiáng)，對(duì)心率影響小。二者聯(lián)合使用能有效減輕和消除局麻手術(shù)患者的術(shù)中疼痛和不良記憶，為患者創(chuàng)造舒適的手術(shù)條件，在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。神經(jīng)阻滯目前廣泛應(yīng)用于各種短小手術(shù)，具有操作簡單，局部鎮(zhèn)痛效果良好，并發(fā)癥少以及全身影響小等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯用于隆乳術(shù)中的麻醉效果。

1 臨床資料

本組患者共60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為女性，年齡21～43歲，體重42～63kg，既往無藥物成癮史、癲癇病史和肝腎功能損害，在瑞芬太尼和瞇唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯和局麻行擇期假體隆乳手術(shù)，乳腺假體均置入胸大肌下間隙。所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8h。

2 麻醉方法

2．1 瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI：本組患者術(shù)前均建立靜脈通路，鎮(zhèn)靜評(píng)分后靜脈給予東莨菪堿0.2～0.3mg。在局麻藥注射前3min，靜脈輸注咪唑安定0.05mg／kg(2～3min滴入)：注射局麻藥前90s內(nèi)，靜脈單次輸注瑞芬太尼1μg／kg，同時(shí)術(shù)中開始泵入瑞芬和咪唑安定藥物。術(shù)中患者常規(guī)頸下墊枕并以2L／rain的流量面罩給氧。TCI采用Graseby3500注射泵。同時(shí)啟動(dòng)兩種藥物的TCI運(yùn)行，咪唑安定靶效應(yīng)部位濃度設(shè)定為100ng／ml，增減梯度為25ng／ml，瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)定為1.5～2.0ng／ml，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)調(diào)整藥物輸注速度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取Ｈ舫霈F(xiàn)舌后墜，呼吸抑制或暫停等鎮(zhèn)靜過深表現(xiàn)立即予以處理并減慢或暫停藥物輸注，待呼吸功能穩(wěn)定后恢復(fù)輸注。全部患者于術(shù)畢前5～10min停止TCI靶控輸注，在SS恢復(fù)至4分以上，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，定向力恢復(fù)并能復(fù)述生日后直接送回病房。

2．2 肋間神經(jīng)阻滯和局部浸潤阻滯方法：用1％利多卡因＋0.25％羅哌卡因在腋后線行雙側(cè)胸3～5肋間神經(jīng)阻滯(每間隙3m1)，再用0.06％利多卡因腫脹液充分浸潤胸大肌后分離區(qū)(每側(cè)<250m1)，最后用0.5％利多卡因＋0.25％羅哌卡因浸潤切口(每側(cè)10ml)，局麻藥液均含腎上腺素1:400000。

2．3 監(jiān)測(cè)與觀察項(xiàng)目：惠普監(jiān)測(cè)系統(tǒng)每10s采集存儲(chǔ)一次數(shù)據(jù)，記錄麻醉前，局麻藥注射時(shí)，切皮前，手術(shù)30min，分離胸大肌間隙時(shí)，停藥時(shí)、停藥后10min時(shí)的MAP、HR、BIS值、心率變異性(HRV)，脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)，鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(SS)。SS評(píng)分采用White鎮(zhèn)靜評(píng)分法：①清醒／緊張；②清醒／放松；③清醒／嗜睡；④睡眠／易喚醒；⑤睡眠／難喚醒；⑥語言不能喚醒，1～2分為鎮(zhèn)靜不充分，3～4分為鎮(zhèn)靜合適，5～6分為鎮(zhèn)靜過深。觀察記錄術(shù)中患者是否有低氧血癥(spO2＜90％)，持續(xù)時(shí)間大于10s，呼吸暫停(無呼吸時(shí)間大于15s)，是否需要呼吸提示，是否需要輔助呼吸；有無騷動(dòng)、譫語、嗝逆、嘔吐、惡心，以及停藥后清醒復(fù)述生日，定向力恢復(fù)后送回病房。術(shù)后24h隨訪患者，觀察有無惡心、嘔吐、噩夢(mèng)、術(shù)中記憶，麻醉滿意度等及今后類似手術(shù)是否愿意選擇同樣的麻醉方法。

3 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以x±s表示，各項(xiàng)指標(biāo)與基礎(chǔ)值作t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有顯著意義，P＜0.01差異有極顯著意義。

4 結(jié)果

本組患者均行瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯，均獲得滿意的手術(shù)條件。瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI藥物輸注時(shí)間為(110.3±32.6)min。術(shù)前、術(shù)中、停藥、停藥后10min各時(shí)段MAP、HR、BIS值、HRV的變化見表1。與基礎(chǔ)值相比，皮膚切開前MAP降低(P＜0.05)，麻醉中各時(shí)段HR的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與基礎(chǔ)值相比，麻醉中各時(shí)段BIS值均降低(P＜0.01)。切皮前HRV與基礎(chǔ)值比較差異有顯著意義(P＜0.01)。術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，置入假體時(shí)胸大肌松弛，鎮(zhèn)靜評(píng)分主要維持在3～5級(jí)，停藥后清醒恢復(fù)時(shí)間為2～8min。術(shù)后24h隨訪患者，無一例有術(shù)中疼痛記憶。鎮(zhèn)靜期間呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制和呼吸暫停，有8例出現(xiàn)舌后墜，3例呼吸抑制，經(jīng)托下頜或喚醒后立即緩解，本組患者均未需要輔助呼吸。術(shù)后清醒時(shí)，4例出現(xiàn)定向力障礙，2例出現(xiàn)嗝逆，持續(xù)5min，均自行緩解。未發(fā)現(xiàn)與肋間神經(jīng)阻滯或局麻藥相關(guān)的并發(fā)癥。

5 討論

隆乳手術(shù)區(qū)域位于多數(shù)肋間神經(jīng)交錯(cuò)支配、緊鄰肋骨的胸廓深部，范圍較大，刺激較強(qiáng)，單純局麻時(shí)不僅局部麻醉的實(shí)施較為困難，鎮(zhèn)痛效果也難以完善。局麻注射的疼痛以及進(jìn)行較大范圍的胸大肌后鈍性分離產(chǎn)生的劇烈疼痛，常常使患者難以忍受而躁動(dòng)，妨礙和干擾手術(shù)的操作。而術(shù)中的焦慮、恐懼和痛苦經(jīng)驗(yàn)也會(huì)損害其術(shù)后的身心健康。因此采取安全有效的措施盡可能減輕和消除局麻注射和分離強(qiáng)刺激引發(fā)的疼痛和不良記憶是減輕患者痛苦、保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，對(duì)避免醫(yī)源性精神創(chuàng)傷也有重要的臨床意義。本觀察結(jié)果表明，瑞芬太尼、瞇唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯方法簡單，臨床實(shí)施方便，深度容易控制，麻醉過程平穩(wěn)，能有效減輕和消除局麻隆乳手術(shù)患者的術(shù)中疼痛和傷害性記憶，是適合該手術(shù)的安全有效的理想麻醉方法之一。

本研究選擇BIG值、MAP、HR作為瑞芬太尼TCI的反饋指標(biāo)，MAP和HR雖然不是特異性指標(biāo)，但能間接反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、麻醉深度和血液動(dòng)力學(xué)抑制程度，是臨床醫(yī)師綜合判斷麻醉深度的常用指標(biāo)。在輸注過程中BIS值、MAP、或HR低于反饋值時(shí)TCI停止給藥。如果TCI頻繁停止，提示靶濃度的設(shè)置較高或MAP和HR對(duì)藥物的反應(yīng)較敏感，遇此情況應(yīng)降低靶濃度；若反饋值設(shè)置太高，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)低反饋值。當(dāng)患者基礎(chǔ)MAP較低時(shí)，反饋值和靶濃度設(shè)置要相應(yīng)調(diào)低。瑞芬太尼對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)的影響較為明顯。耿志宇等報(bào)道瑞芬太尼誘導(dǎo)后收縮壓下降29.86％，平均壓下降32.35％。筆者發(fā)現(xiàn)雙靶控誘導(dǎo)時(shí)血壓明顯降低，MAP約降低10％。在整個(gè)麻醉過程中，患者的HR改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TCI中，由于BIS值、NIAP、HR作為反饋點(diǎn)，當(dāng)MAP和HH低于反饋值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)停止給藥，這種智能化控制可以避免血液動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步下降。同時(shí)在應(yīng)用TCI時(shí)需隨時(shí)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整效應(yīng)靶控濃度。經(jīng)驗(yàn)表明，注射局麻藥時(shí)，當(dāng)切皮進(jìn)行胸大肌下剝離，假體置入腔隙時(shí)均為較強(qiáng)刺激，需提前增加藥物濃度，即掌握好提前靶濃度時(shí)問。因?yàn)樾?yīng)濃度常落后于血漿濃度。術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥采取單次給藥后連續(xù)輸注，與傳統(tǒng)的間斷分次給藥比較，不僅僅以減少藥物的用量，還能避免藥物濃度的波動(dòng)，使術(shù)中的鎮(zhèn)靜水平相對(duì)穩(wěn)定，停藥后血藥濃度又快速下降，縮短恢復(fù)時(shí)間?！俺绦А卑⑵愃幬锶鸱姨釣楦哌x擇性u(píng)受體激動(dòng)劑，其持續(xù)輸注半衰期約3min，停藥后快速被血漿非特異性臘酶所代謝，其恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響，咪唑安定不僅有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，還有良好的順行性遺忘作用，并可增強(qiáng)其它麻醉藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。瑞芬太尼不僅能提高咪唑安定的鎮(zhèn)靜遺忘作用，減少后者用量，還有良好的鎮(zhèn)痛作用，可有效地減少局麻藥注射時(shí)的疼痛反應(yīng)，兩者聯(lián)合使用不僅能提高患者的疼痛閡值，減輕刺激強(qiáng)度，還可在保持患者良好合作的前提下，消除因手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛而產(chǎn)生的焦慮、恐懼和傷害性記憶，在提供滿意而舒適的條件的同時(shí)避免對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。

由于乳房假體放置位置較深，手術(shù)范圍大，因此在TCI基礎(chǔ)上以其它簡單方法完善局部鎮(zhèn)痛是確保麻醉效果滿意，減輕患者痛苦的另一重要前提。肋間神經(jīng)阻滯是胸部手術(shù)最適用的局部麻醉方法，能產(chǎn)生滿意的軀體感覺阻滯。本觀察根據(jù)隆乳術(shù)區(qū)的神經(jīng)解剖特點(diǎn)，采取阻滯雙側(cè)胸3～5肋間神經(jīng)合并使用低濃度利多卡因膨脹液充分浸潤擴(kuò)張腔隙分離區(qū)的方法，不僅減輕了胸大肌間隙分離的難度，提供了良好的肌肉松弛，消除了局部的疼痛，也確保了TCI的效果。

總之，瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合TCI復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯具有痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，無不良記憶的優(yōu)點(diǎn)，是適合局麻隆乳手術(shù)的簡單、安全有效的理想麻醉方法。它可在提供滿意鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的基礎(chǔ)上，獲得良好的鎮(zhèn)靜遺忘效果，最大限度的減輕患者痛苦，避免精神創(chuàng)傷，術(shù)者操作從容，受到整形科醫(yī)生和患者雙方的歡迎。