改良雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)

[摘要]目的：探討雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)的一些技術(shù)改進。方法：在雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)的基礎(chǔ)上，從設(shè)計、操作上加以技術(shù)改良。結(jié)果：本組17倒33側(cè)，術(shù)后乳房外形滿意，手術(shù)切口瘢痕不顯；乳頭、乳暈血運艮好，感覺正常。結(jié)論：本方法設(shè)計合理、操作便捷，切除乳腺量大，術(shù)后效果理想，不僅適用于輕中度乳房肥大癥，也適用于較重度乳房肥大癥。

[關(guān)鍵詞]雙環(huán)法；乳房縮小整形術(shù)；乳房肥大癥

乳房肥大癥是女性常見的乳房畸形，乳房肥大給女性帶來精神及肉體上的痛楚和壓力，甚至失去自信及參加社會活動的勇氣，因而渴望得到手術(shù)治療。雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)是目前治療乳房肥大癥的常用方法，自2002年4月至2006年10月，我們采用改良雙環(huán)法行乳房縮小整形術(shù)17例33側(cè)，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

本組共17例33側(cè)女性患者，年齡21～43歲，已婚已育15例，未婚未育2例；輕中度乳房肥大癥者14例27側(cè)，較重度乳房肥大癥者3例6側(cè)，其中2例為母女倆，其先后手術(shù)間隔時間為3年。17例中，1例1側(cè)因負壓引流管不暢、乳房術(shù)后感染至乳房外側(cè)切口不愈合并形成竇道，3月后竇道切除并去除荷包縫合線后切口完全愈合。隨訪6～12月，乳房外形自然美觀，乳頭乳暈感覺正常，乳暈緣切口瘢痕不明顯，皺褶紋理消失。

2 手術(shù)方法

2．1 設(shè)計

2．1．1切口設(shè)計：患者取站立位，沿鎖骨中點向下經(jīng)乳頭延伸標(biāo)出鎖乳線，在乳暈周圍設(shè)計兩個相嵌的環(huán)形切口，內(nèi)環(huán)以乳頭為中心，直徑3.5～4.5cm畫圓。外環(huán)的下極定為鎖乳線上距乳房下皺襞中點5.5～6.5cm鎖乳線與第4～5肋間的交點為新乳頭的位置，但同時需結(jié)合由胸骨上切跡中點至新乳頭的距離19～21cm，鎖乳線上新乳頭上方相當(dāng)于內(nèi)環(huán)半徑的長度通常約2cm為外環(huán)的上極，內(nèi)外極的距離要根據(jù)乳房的大小，可小于或等于上下極的距離，形成橢圓形或圓形外環(huán)，一般上下極直徑12～16cm，內(nèi)外極直徑10～14cm。

2．1．2 皮膚設(shè)計：在雙環(huán)切口線內(nèi)，內(nèi)側(cè)設(shè)計真皮保留帶，寬度略大于乳暈的直徑，其余部位為皮膚切除區(qū)。

2．1．3乳腺設(shè)計：在乳腺的外上象限根據(jù)乳腺增生情況及團塊分布的部位，設(shè)計自乳暈向乳腺邊緣扇形小葉切除區(qū)，亦稱為“桔瓣”樣切除區(qū)。切除區(qū)內(nèi)的乳腺組織通常為1／4～1／3的乳腺組織，必要時可以達到2／5，乳暈下方乳腺導(dǎo)管部分不要切除。

2．2 麻醉：全麻、硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉。

2．3 手術(shù)操作：去除雙環(huán)間內(nèi)側(cè)表皮及其余部分全厚皮膚。在外環(huán)切口至乳房基底部區(qū)域注射腫脹液各約100ml，腫脹液的配制為生理鹽水250ml、腎上腺素0.5ml，沿外環(huán)切口線外、上、下三個方向皮下組織和乳腺之間分離，分離至乳腺腺體邊緣，內(nèi)側(cè)真皮保留區(qū)不做分離，僅在其周圍稍加分離以最終縫合后無牽拉皺褶。根據(jù)乳腺增生及團塊分布情況，“桔瓣”樣切除外上象限的乳腺腺體組織，未切除的外側(cè)及下側(cè)乳腺基底分離，形成乳腺組織瓣，徹底止血后將乳腺組織瓣向上旋轉(zhuǎn)，和乳腺切除后的另。切面縫合呈半球形，伴下垂者同時腺體上部縫合于胸大肌上。放置負壓引流管后，用1或4號絲線在外環(huán)切口周圍皮下及真皮內(nèi)行荷包縫合，縫線收緊后形成的外環(huán)略大于內(nèi)環(huán)，5－0絲線間斷縫合切口，檢查負壓引流通暢，紗布覆蓋后彈性加壓。1～2天拔除負壓引流管，10～12天拆線。

3 討論

自從1991年Felicio設(shè)計了乳暈周圍雙環(huán)形切口的術(shù)式行乳房縮小整形術(shù)以來，以此為基礎(chǔ)，對此術(shù)式進行了改進，因乳暈切口的隱蔽性，避免了乳房其他部位的切口瘢痕，最大限度地避免破壞乳房的美學(xué)完整性，因而很受臨床醫(yī)師和廣大患者的歡迎。為此我們對雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)也進行了一些改進。首先在設(shè)計上更趨簡單合理，以乳頭為中心，3.5～4.5cm為直徑確定內(nèi)環(huán)線，在鎖乳線上確定外環(huán)的上下極同樣易學(xué)易懂，外環(huán)的內(nèi)外極則根據(jù)乳房的大小靈活設(shè)計，其距離可小于或等于上下極的距離成橢圓形或圓形，同時不需在外環(huán)外側(cè)設(shè)計一延伸至腋中線的弧形切口。

多年來，雙環(huán)形切口間須去除表皮保留真皮以形成真皮環(huán)保證乳頭乳暈復(fù)合體的血液供應(yīng)。乳頭乳暈的血液供應(yīng)來自乳房深部源于胸廓內(nèi)動脈及胸外側(cè)動脈的分支和乳暈周圍真皮及皮下血管網(wǎng)，乳頭乳暈壞死多由于乳頭乳暈的蒂部過長或過窄導(dǎo)致蒂血供不良所致，基于這些理論，我們在操作中僅保留雙環(huán)形切口間內(nèi)側(cè)部分真皮，其余均皮膚全層切除，不僅使乳腺的塑形更方便，而且也有效地保證了乳頭乳暈的安全。本組18例均按此方法操作，無一例乳頭乳暈壞死。我們體會即使不保留或僅保留部分雙環(huán)問的真皮，只要保留了乳房的內(nèi)側(cè)及中央蒂，并嚴(yán)格遵循蒂寬長之比為1:2～1:1，保證了乳頭乳暈的血供，就不會發(fā)生乳頭乳暈壞死。

在皮下組織和乳腺包膜之間剝離時，有學(xué)者認為應(yīng)廣泛徹底全方位地分離，如不充分分離皮瓣和腺體，則在乳腺腺體向上懸吊復(fù)位時，未游離皮膚因Cooper韌帶而受到牽扯皺縮。我們在臨床中體會只要縫合后不出現(xiàn)牽扯皺縮，可根據(jù)需要大部分分離至腺體邊緣，不一定需要徹底廣泛分離，以盡可能減少組織損傷。

乳腺切除范圍在外上象限，切除了乳癌和小葉增生的好發(fā)部位，一定程度上減少乳癌的發(fā)生。切除后的乳房下象限的乳腺腺體需要完全游離，內(nèi)側(cè)乳腺的基底無需分離，因此不僅保證了乳腺組織的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量達到乳房2／5也可以確保乳房的外形和安全。因為采用乳腺腺體組織“桔瓣”樣切除，避免損傷乳腺導(dǎo)管，因此術(shù)后不影響哺乳，為未婚婦女的乳腺異常增生的手術(shù)提供一個重要途徑。荷包縫合時，我們用不可吸收線牢固縫合，常用1號或4號絲線，尤其是較重度乳房肥大癥者，荷包收緊有一定困難，過細縫線易斷裂及可吸收線吸收后乳暈因其張力而變形。荷包縫合時打結(jié)不宜過緊，并邊打結(jié)邊均衡縮緊縫線。荷包縫合后，因內(nèi)外環(huán)周經(jīng)相差不明顯，減少了切口張力，無需附加切口，既保證了乳暈形態(tài)大小穩(wěn)定，不致使乳暈擴大變形，又減輕乳暈緣瘢痕。

雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)適用于輕中度乳房肥大癥及單純性乳房下垂已成定論，對于較重度乳房肥大癥，本組3例，采用此方法，效果良好，但對于重度乳房肥大癥，效果如何，有待進一步探討。