高顴骨降低術(shù)術(shù)式回顧

蒙古人種的面型相對(duì)高加索人種比較寬短，且面部器官特征不明顯。相對(duì)高聳的顴骨顴弓和突出的下頜角，給蒙古人寬短的面型帶來了不和諧的特征，高聳的顴骨顴弓增加了面中1／3的寬度，突出的下頜角增加了面下i／3的視覺寬度。加之由于文化背景的影響，東方人文化傳統(tǒng)中對(duì)高顴骨的審美偏見。所以，在整形外科臨床上，要求行手術(shù)降低高聳顴骨的就醫(yī)者頗多。本文就高顴骨降低術(shù)術(shù)式的進(jìn)展綜述如下。

1 初期術(shù)式

自Whitaker(1982)等首先提出通過口內(nèi)切口以骨銼銼除突出部位可以降低面中部寬度后，Onizuka(1983)等相繼提出用骨鑿?fù)ㄟ^截骨線來鑿除突出的骨性部分，但方法過于簡(jiǎn)單，并且未對(duì)顴骨復(fù)合體突出部分進(jìn)行分類及分類的治療，所以臨床未能廣泛應(yīng)用。

2 發(fā)展成熟階段

經(jīng)過早期磨骨和鑿骨的方法之后，Uhm(1991年)等首先對(duì)東方人顴骨復(fù)合體的突出類型進(jìn)行了分類及分類治療。他們將顴骨顴弓突出分為三種：①真性突出：卵圓形臉，但是有突出的顴骨顴弓破壞美感(進(jìn)一步分為顴骨體突出、顴弓突出和混合性突出)；②假性突出：顴骨與顱骨和下頜發(fā)育正常，由于顳部與頰部凹陷的假性突出；③混合性突出：顴骨突出與顳部及頰部凹陷共存。并且提出了治療方法，對(duì)于顴骨體突出采用0nizuka的方法口內(nèi)入路鑿掉部分顴骨；對(duì)于顴弓突出用耳屏及耳輪腳前3cm的小切口或口內(nèi)入路來磨平，但是對(duì)于嚴(yán)重的突出，由于顴弓弧度過大，厚度僅有4mm，術(shù)者采用雙冠狀切口及青枝骨折的方法，在關(guān)節(jié)前方顴弓與顳骨顴突結(jié)合部截骨，截除過長(zhǎng)的顴弓體，截骨段前部向后做青枝骨折，使得顴弓平坦，顴骨體在口內(nèi)鑿平或磨平；對(duì)于假性突出采用顳部植入硅橡膠假體，頰部植入脂肪；對(duì)于混合性突出采用上述兩種方法綜合使用。Uhm的分類比較合理地考慮到了面中份與面部上份和下份的相對(duì)關(guān)系。

同期的Baek(1991年)等提出了采用全冠狀切口，同期解決顴骨顴弓突出或不對(duì)稱的問題和術(shù)后面頰部下垂老化的問題。Baek的分類治療如下，對(duì)于不對(duì)稱及嚴(yán)重的突出，采用前方從顴額縫至顴上頜縫保留眶外側(cè)壁的截骨線，后方在顴結(jié)節(jié)前截?cái)嗟姆椒ǎ耆坞x顴骨顴弓體，體外打磨塑形，置回后調(diào)整位置。對(duì)于中等的顴骨對(duì)稱突出及顴弓的突出，采用前方同上述截骨線的截開后，前方顴骨體截除楔形骨塊，后方從后外向前內(nèi)的截骨線截?cái)囡E弓根處，將顴骨顴弓向后內(nèi)移位，將骨塊后端固定在顳骨顴突的內(nèi)側(cè)。之后，Yang(1992年)提出了新的分類方法：顴骨體突出、顴骨體和顴弓突出、顴骨體顴弓和顴骨額突突出。其治療方法為：第一種采用口內(nèi)入路的磨骨或銼骨的方法，第二、三種采用口內(nèi)和耳前切口，定位了ABC截骨點(diǎn)，A位于顴弓與顴骨體結(jié)合處(根據(jù)二類或三類，三在前一些，二在后一些)，B位于Ac中點(diǎn)，c位于關(guān)節(jié)窩前的幾毫米。三點(diǎn)造成青枝骨折，用指壓將突出的顴弓壓平為平滑的淺凹。可能發(fā)現(xiàn)他的方法在面中份側(cè)方造成的凹陷比較明顯，1998年，Yang等對(duì)他的分類及方法進(jìn)行了改進(jìn)，對(duì)顴骨體的前方突出采用口內(nèi)磨削的方法；對(duì)于顴弓突出分為輕度顴弓突出伴或不伴有長(zhǎng)面、中度顴弓突出、重度的顴弓突出伴或不伴有寬或短面。對(duì)于三類顴弓突出，均采用在顴骨體上，按上次文章提到的紅色A線截開皮質(zhì)，c點(diǎn)截?cái)囡E弓，c點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移位A點(diǎn)發(fā)生青枝骨折的方法來糾正顴弓突出。輕度突出內(nèi)移4～6mm，中度突出內(nèi)移7～9mm，重度突出內(nèi)移10～12mm且需要堅(jiān)固內(nèi)固定。Satoh在1993年對(duì)于老年顴骨顴弓突出提出了一種手術(shù)方法，在顴額縫處，顴上頜縫外5mm，眶外側(cè)緣的內(nèi)側(cè)截骨，在顴弓的顴顳縫截除5mm骨塊，將顴骨顴弓復(fù)合體整體向后內(nèi)移位、固定。手術(shù)采用雙冠狀切口加面部軟組織提升術(shù)。出現(xiàn)的并發(fā)癥有復(fù)視，但可以恢復(fù)，眶容積改變導(dǎo)致的眼球內(nèi)陷并沒有發(fā)生，并提出術(shù)中要注意不要將下降的顴弓壓迫喙突，以免影響張口度。1995年Satoh等又發(fā)表了他們的對(duì)于其他求美者的手術(shù)方法，不再同期行面部軟組織提升術(shù)，而是采用口內(nèi)入路磨削顴骨體的前外側(cè)突出，加耳前小切口切削顴弓突出，對(duì)于嚴(yán)重者或老年患者采用的仍是他們1993年所提出的方法。

1997年，Young J等提出了一種新的手術(shù)方法，對(duì)于顴骨體仍舊采用口內(nèi)切口磨平或鑿除，同時(shí)，在眶外側(cè)緣下方，從口內(nèi)將顴弓前方的皮質(zhì)鋸開，在耳前做1.5～2cm的小切口，在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前暴露顴弓根，并于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前鑿斷顴弓根部，將斷端向顴弓顳突的內(nèi)側(cè)移位，前方使之青枝骨折，不用堅(jiān)固內(nèi)固定。其實(shí)這種方法與Uhm在1991提出的治療嚴(yán)重顴弓突出的方法類似，采用的也是顴骨體前方青枝骨折的原理。2003年Lee也提出了和這種方法類似的方法，2004年，Yang等對(duì)這個(gè)方法做了改進(jìn)，對(duì)后方的顴弓截?cái)嗵幱梦⑿外伆遄隽藞?jiān)固內(nèi)固定。Sumiya等提出了對(duì)于年輕女性創(chuàng)傷小的方法：對(duì)于顴骨體和顴弓皆有肥大的求醫(yī)者，口內(nèi)加耳前小切口，口內(nèi)在眶外側(cè)緣外5nun進(jìn)行，垂直截除2nun骨條，后方在關(guān)節(jié)前截?cái)囡E弓根用來復(fù)鋸，前面用鈦板，后面用鋼絲，前后均做內(nèi)固定。2004年，Sumiya等采用了Young J(1997)等提出的這種方法，前方截開顴骨體的皮質(zhì)，后方截?cái)囡E弓，向后內(nèi)移位，但前后均不需固定，同時(shí)提出了根據(jù)顴骨及顴弓的肥大類型來選擇手術(shù)術(shù)式的觀點(diǎn)。1997年，孫弘等首先在國(guó)內(nèi)發(fā)表了口內(nèi)切口，以骨鑿削除顴骨突出處的降低顴骨的手術(shù)方法。

3 優(yōu)化改良階段

為了進(jìn)一步降低手術(shù)損傷，Kim(1998)采用顳部小切口，激光輔助，前方采用顴骨體垂直的青枝骨折，后方在乙狀切跡前截骨的方法，降低了顴骨顴弓復(fù)合體。這種方法確實(shí)降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，并且減少了全冠狀切口帶來的頭皮禿發(fā)及瘢痕的問題。1999年Choi等認(rèn)為采用唯一口內(nèi)切口，向后延長(zhǎng)至第二磨牙，前方垂直截?cái)囡E骨體，后方在耳結(jié)節(jié)前可以做到截?cái)囡E弓，前方做堅(jiān)固內(nèi)固定的手術(shù)方法。但是這種方法具有切口暴露不夠充分的缺點(diǎn)，后方的截骨位置難以保證一致，難以對(duì)不對(duì)稱的顴骨顴弓突出進(jìn)行糾正。Yong－Ha Kim(2000)等又提出了一種新的手術(shù)方法：水平截骨線在顴牙槽嵴向前直達(dá)上頜竇。斜的垂直截骨線在眶外下緣，共有兩條，相距約3～8mm，平均5.5nun，根據(jù)突出的程度而定，這樣形成了L形顴骨體截骨。再用一把彎曲的骨鑿從顴弓的內(nèi)側(cè)面沿著骨下內(nèi)緣向后分離，在突出點(diǎn)后方由內(nèi)向外鑿斷，形成青枝骨折，需要前方堅(jiān)固內(nèi)固定。這種方法用骨鑿在顴弓內(nèi)側(cè)形成一個(gè)應(yīng)力集中點(diǎn)，能夠保證青枝骨折的位置能在設(shè)計(jì)位置骨折，防止了意外骨折。

4 國(guó)內(nèi)的發(fā)展過程

2002年，歸來等首先提出了通過口內(nèi)切口顴骨體倒L形截骨，后方外力下自然青枝骨折，降低后前方堅(jiān)固內(nèi)固定的手術(shù)方法。之后，在2003年Mahatumarat等提出的方法，類似于歸來等人的方法，只是前方顴骨體處采用過眶外緣垂直的截骨線，去除4～5mm骨條，后方在顴弓根處用擺動(dòng)鋸鋸開關(guān)節(jié)前方的皮質(zhì)，使之青枝骨折，前端用鋼絲固定。祁佐良，吳一和謝衛(wèi)國(guó)等的手術(shù)方法基本類似，都是采用顴骨體前方截骨，顴弓后方截?cái)嗟姆椒?，將游離的顴骨顴弓復(fù)合體向后內(nèi)移位并固定，只是他們的方法在切口及細(xì)節(jié)上略有不同。

2004年，馬福順等提出了一種新的方法降低顴弓高度，具體方法為口內(nèi)切口加顳部或冠狀切口，通過xY坐標(biāo)系的確立，確定求醫(yī)者顴弓高與弧長(zhǎng)的關(guān)系。前方截?cái)嗥べ|(zhì)，后方截?cái)嗥べ|(zhì)，中間截除一段定長(zhǎng)的顴弓，前后青枝骨折，中間堅(jiān)固內(nèi)固定，中間截除的顴弓長(zhǎng)度是根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的顴弓高度降低量來計(jì)算的，這樣保證了顴弓在側(cè)面的連續(xù)性而不會(huì)出現(xiàn)凹陷或臺(tái)階感。這種方法首次提出了降低顴弓的量化指標(biāo)，為顴骨顴弓降低術(shù)開辟了新的思路。

綜上所述，顴骨顴弓降低術(shù)的手術(shù)切口主要有全冠狀切口，口內(nèi)切口，耳前小切口，顳部發(fā)際內(nèi)切口，每種切口都有它的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。目前，全冠狀切口被公認(rèn)為適合同期實(shí)施顏面軟組織除皺術(shù)的女性求醫(yī)者，由于它創(chuàng)傷大，一般需謹(jǐn)慎采用?？趦?nèi)切口具有切口隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，但是由于顴弓后方暴露不夠充分，盲視下容易導(dǎo)致后方截骨部位不確定，對(duì)于需要截除部分顴弓骨者有操作困難的缺點(diǎn)。這些缺點(diǎn)可以通過耳前小切口，顳部發(fā)際內(nèi)切口的方法得以解決，但要謹(jǐn)慎防止耳前或顳部的瘢痕顯露問題。因此口內(nèi)途徑的內(nèi)窺鏡下輔助截骨就顯得更加具有應(yīng)用價(jià)值。

5 小結(jié)

顴骨顴弓降低術(shù)式的演變，從早期的磨、削、鑿?fù)怀龉墙M織的簡(jiǎn)單糾正的方法發(fā)展到后來的多點(diǎn)截骨降低，直到最近出現(xiàn)的量化截骨及預(yù)測(cè)降低量及效果的方法。起始期，簡(jiǎn)單的磨削骨組織只是對(duì)顴骨顴弓的突出部位進(jìn)行，無法改變整個(gè)顴骨顴弓復(fù)合體的位置，并且由于骨膜的存在和組織對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷修復(fù)，術(shù)后可能復(fù)發(fā)。而且對(duì)于顴弓突出者，顴弓最薄的位置只有4mm能夠磨削的骨量有限。成熟期，同行們逐漸認(rèn)識(shí)到，顴骨顴弓突出，單就顴骨顴弓復(fù)合體來講可以分為顴骨體突出、顴弓突出和兩者均有突出。各類的截骨手術(shù)成為各種顴骨顴弓突出的主要治療方法，截骨線總結(jié)歸納主要在顴骨體的前方和顴弓根處兩個(gè)部位。顴骨體前方有多種截骨線，L型、倒L型、直線、斜線，經(jīng)眶外緣內(nèi)側(cè)截除一塊骨組織，皮質(zhì)截開。顴弓根部也有多種截骨線，斜向前、斜向后截除一段顴弓，皮質(zhì)截開。各種前方和后方的截骨線組合組成了眾多的手術(shù)方法。最近，顴骨顴弓的降低術(shù)式逐漸向術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量計(jì)算截骨量，精確預(yù)測(cè)術(shù)后顴骨顴弓降低量的方向發(fā)展，我們有必要進(jìn)一步對(duì)高顴骨截骨降低術(shù)式進(jìn)行臨床前的基礎(chǔ)研究。