陰道道再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

[摘要]目的：探討陰道再造術(shù)的護(hù)理方法，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，方法：對(duì)我院收治的12例先天性無陰道、陰道閉鎖無子宮的患者，8例異性癖患者進(jìn)行陰道再造術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：20例陰道再造術(shù)患者，平均住院8～16天，均痊愈出院，1例易性癖患者術(shù)后20天發(fā)生陰道回縮，經(jīng)換藥、植皮后痊愈。隨訪1個(gè)月～1年，1例發(fā)生陰道粘連攣縮、狹窄，其余效果滿意。結(jié)論：針對(duì)不同患者的心理狀況，做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理及手術(shù)前后的綜合性護(hù)理，特別是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后人工陰道的護(hù)理及指導(dǎo)患者出院后正確的健康指導(dǎo)是降低陰道再造術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率的重要措施。

[關(guān)鍵詞]陰道再造術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

先天性無陰道或陰道閉鎖是女性生殖器官的一種先天畸形性疾病，發(fā)生率約為1:4000，是胚胎發(fā)育期，雙側(cè)Muller氏管(副中腎管)會(huì)合后未向遠(yuǎn)端延伸發(fā)育成陰道所致。常合并有子宮發(fā)育不全，青春期無月經(jīng)來潮，嚴(yán)重影響其生理、心理健康，迫切要求治療。需要行男變女的異性僻患者同樣行陰道再造術(shù)。國內(nèi)外陰道再造的辦法頗多。其中包括羊膜、腹膜、外陰皮瓣移植、胎兒皮膚、外陰前庭粘膜及乙狀結(jié)腸代陰道等，我院自1996～2006年收治了10例先天性無陰道患者(其中2例無子宮)及8例易性癖患者，采用游離皮片移植、陰股溝皮瓣、小陰唇皮瓣等再造陰道，取得良好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：20例患者中年齡最大33歲，最小16歲，平均23.3歲，所有12例先天性無陰道患者均無月經(jīng)來潮，3例有周期性腹痛并進(jìn)行性加重。12例第二性征發(fā)育良好，外陰發(fā)育正常。2例無子宮，10例痕跡子宮。已婚4例，未婚8例。

1．2 B超及造影檢查：盆腔未探及子宮回聲，但可探及雙側(cè)卵巢。此類患者還可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的病變，如：單側(cè)腎下垂或游走腎等，所以術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的造影檢查。

1．3 結(jié)果：20例手術(shù)均獲成功，其中采用游離皮片移植及陰股溝皮瓣再造陰道12例(60％)，小陰唇皮瓣重建陰道成形術(shù)8例(40％)。住院最長32天，最短8天，平均8～16天，全部治愈出院，術(shù)后1個(gè)月～1年隨訪，1例發(fā)生陰道狹窄但無粘連，經(jīng)換藥、再次植皮后治愈出院。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理：由于大多數(shù)患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不了解該病的病因，一旦確診，心理壓力極大，易引起自我概念紊亂，認(rèn)為自己不是一個(gè)完整的女人，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、自卑等不良心理反應(yīng)。

2．1．1 心理表現(xiàn)：本組12例患先天性無陰道的患者，都屬青春育齡期，由于疾病的特殊性，患者心理方面存在異常。而異性癖患者都清楚自己的生物學(xué)性別，但在心理上仍堅(jiān)定地認(rèn)為自己是異性，并迫切希望改變自己的生物學(xué)性別。其臨床表現(xiàn)主要反映在性別自認(rèn)障礙、性角色反常和性定向倒錯(cuò)等，所有患者心理狀態(tài)都比較復(fù)雜。其主要表現(xiàn)如下：①自卑感：由于生理缺陷，喪失了正常人的生活能力，表現(xiàn)為孤獨(dú)、絕望，隨著年齡的增大而更加強(qiáng)烈。②疑慮：擔(dān)心手術(shù)能否成功，將來結(jié)婚能否生孩子，已婚的患者由于性生活不滿意，擔(dān)心丈夫拋棄等。③對(duì)手術(shù)的效果期望過高：認(rèn)為做了手術(shù)，結(jié)婚后就能懷孕生孩子。

2．1．2 心理護(hù)理：本組8例易型癖患者，其心理特點(diǎn)更為復(fù)雜，屬病理心理學(xué)范疇。由于生理和心理上的特殊性，應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)，給予有的放矢的心理疏導(dǎo)，①尊重患者，因?yàn)檫@些患者是受到性生理或性心理疾病困擾而就醫(yī)的，他們的心理比普通患者更敏感、更易受到傷害。我們接待其入院時(shí)，態(tài)度自然和藹，主動(dòng)熱情，避免交頭接耳，通過和患者談心，對(duì)他們表示理解、尊重和同情，與之建立相互信任的關(guān)系。②加強(qiáng)認(rèn)識(shí)臨床護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度的重要性，不傳播患者隱私，不隨意介紹病情，保管好有關(guān)病案資料。尊重患者的人格，安排單人病房，決不能歧視患者。

2．2 術(shù)前準(zhǔn)備：按婦科陰道手術(shù)給予外陰清潔、使用腸道抗生素、飲食指導(dǎo)。督促并協(xié)助患者按時(shí)做好PP坐浴，為預(yù)防術(shù)后感染打下良好基礎(chǔ)。術(shù)前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服電解質(zhì)液，術(shù)前1日晚10時(shí)禁食。術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨各清潔灌腸1次。手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸必須做到患者排出清水后還需加灌1次方可。對(duì)選擇小陰唇皮瓣重建陰道成形術(shù)的患者，由于手術(shù)比較復(fù)雜，因此更強(qiáng)調(diào)了腸道準(zhǔn)備工作的重要，術(shù)前4天開始進(jìn)無渣半流飲食，術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。若手術(shù)前后腸道準(zhǔn)備不當(dāng)，可造成腸道感染、腸梗阻、腸吻合口瘺等并發(fā)癥。所以要向患者講清充分的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的必要條件，使患者理解其重要性，而得到患者的積極配合。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 術(shù)后密切觀察生命體征和外陰紗布滲血情況。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。并做好記錄，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6～8h，并在4h內(nèi)每30min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸各1次。每4h測(cè)體溫1次，直至正常。注意觀察傷口有無滲血、滲液、內(nèi)出血、小陰唇是否腫脹及陰道有無異常分泌物等情況，防止尿管及引流管扭曲或阻塞，保證其通暢。觀察腸功能恢復(fù)，腸鳴音變化，防止腸梗阻發(fā)生。

2．3．2 切口疼痛：由于分布于陰道的神經(jīng)較為敏感，麻醉藥物消退后疼痛顯得尤為明顯。為此我們應(yīng)給患者一定的心理支持，先采用適當(dāng)?shù)臒o損傷性止痛措施(如松弛療法、聽音樂等各種注意力轉(zhuǎn)移法)，以達(dá)到分散患者對(duì)疼痛的關(guān)注程度。另一方面，在患者無法忍受的情況下，配合醫(yī)師妥善使用藥物止痛，以幫助患者克服疼痛。

2．3．3 飲食及腸道護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格禁食3天，肛門排氣后，流質(zhì)3～5天后改為半流質(zhì)3天，以后酌情改為普食。以高蛋白、高能量、高維生素的少渣飲食為主，盡量控制排便10天左右，以避免過早出現(xiàn)成形大便影響傷口愈合。并給予腸蠕動(dòng)抑制劑，如口服阿片酊、顛茄劑。由于術(shù)后控制排便時(shí)間，腸道粘膜應(yīng)激性降低，以及食物殘?jiān)鼫p少或水分不足而產(chǎn)生便秘，因此術(shù)后5～8天可根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)哪c道潤滑劑。

2．3．4 預(yù)防感染：預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿1周，要加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，每日用活力碘棉球或PP液擦洗外陰2次，如術(shù)后有大小便污染敷料，必須及時(shí)更換，盡量保持外陰的清潔和干燥，避免切口污染及防止逆行感染。每日更換尿袋1次，直至尿管取出。密切觀察小便顏色，尿量以及性質(zhì)的變化。每4h測(cè)體溫一次，密切觀察陰道分泌物的性質(zhì)及量的變化，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。

2．3．5 預(yù)防尿潴留：由于術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿1周，正常的排尿反射中斷，加之陰道成形術(shù)需置入木制的陰道模型，從而改變了患者正常的排尿習(xí)慣，增加了排尿困難的危險(xiǎn)。所以護(hù)理時(shí)應(yīng)注意在拔管前一天，先行夾管，每4h放尿一次，以訓(xùn)練患者的排尿意識(shí)。拔管后應(yīng)耐心及時(shí)地督促并協(xié)助患者下床排尿，排尿時(shí)應(yīng)教會(huì)患者用手向里按壓陰道模型，以免腹壓加大時(shí)陰道模型滑脫。

2．4 人工陰道的護(hù)理：成功的護(hù)理是有效人工陰道腔的保證，否則因護(hù)理不當(dāng)造成人工陰道瘢痕攣縮、狹窄，甚至感染壞死，使手術(shù)失敗。因此在護(hù)理工作中護(hù)理人員既要細(xì)心，又要耐心。進(jìn)行人工陰道的填塞時(shí)(選擇自制的消毒紗布軟塞)，軟塞勿大、緊，以避免人工陰道內(nèi)的軟塞壓迫太緊而引起組織缺血壞死。術(shù)后2～3天更換1次陰道的紗布軟塞，并清潔人工陰道。術(shù)后5～7天取出陰道內(nèi)的軟塞，取出后徹底清潔人工陰道內(nèi)分泌物，并用手指進(jìn)行人工陰道擴(kuò)張，以后每日1次，連續(xù)6天，如陰道傷口愈合良好，方可放置準(zhǔn)備好的木質(zhì)陰道模具。放置消毒木質(zhì)模具時(shí)，動(dòng)作要輕柔，操作過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌規(guī)程，防止腔內(nèi)細(xì)菌生長，每次更換模具時(shí)，應(yīng)觀察人工陰道組織的彈性、顏色、有無滲血等。每日更換消毒模具1次，如放置困難，可在模具表面涂少量消毒潤滑劑，以減輕患者痛苦。

2．5 更換模具的護(hù)理：模具及避孕套可浸泡于0.5％活力碘中，每周更換浸泡液一次。拆線后開始每天更換模具一次，直至出院。更換時(shí)應(yīng)把浸泡后的避孕套套在經(jīng)消毒過的模具外并扎緊封口、打結(jié)，模具上一淺凹道應(yīng)朝向尿道上方，以免尿道受壓引發(fā)排尿困難。讓患者取仰臥位，先行陰道擦洗后緩緩將之送入成形后的陰道內(nèi)，外用丁字帶固定，以免松脫，換下的模具清洗后和新的避孕套一同浸泡于消毒液中備用。

3 出院指導(dǎo)

陰道成形術(shù)手術(shù)成功只是成功的一半，更重要的是術(shù)后模具的合理應(yīng)用，否則己成形的陰道會(huì)逐漸縮小變短，給患者日后的生活帶來諸多不便。所以指導(dǎo)并教會(huì)患者正確使用模具及再造陰道衛(wèi)生知識(shí)教育是出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容。①必須向患者及家屬說明堅(jiān)持使用模具是為了防止新形成的陰道狹窄、甚至粘連，使患者明確術(shù)后使用模具的重要性。②指導(dǎo)患者在使用模具前用清毒劑消毒模具，備一個(gè)大號(hào)牙罐，用開水煮沸10min后，盛上0.5％活力碘浸泡模具及避孕套，模具應(yīng)備有兩個(gè)對(duì)換，避孕套為一次性使用，每周更換浸泡液一次。出院前，讓患者在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下基本掌握模具的使用方法。在家中沒有陰道擦洗的條件下，可用陰道沖洗液(如潔爾陰、日舒安等)，配合陰道沖洗器進(jìn)行陰道沖洗后上模具。更換模具時(shí)動(dòng)作要輕柔，不能強(qiáng)行插入，以無不適感為宜；③要求患者出院后必須堅(jiān)持使用模具，不能中斷?；颊哧幍滥Ｐ兔刻旄鼡Q一次，連續(xù)3個(gè)月，3個(gè)月后陰道模型白天不用，晚上用，連續(xù)3個(gè)月。同時(shí)，注意保持外陰及再造陰道的清潔。已婚患者術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行性生活。未婚患者6個(gè)月后可根據(jù)具體情況，一般可以在晚上使用或2～3天用1次模具，直至結(jié)婚。④囑患者術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，檢查陰道上皮生長情況、再造陰道有無狹窄或閉鎖，若上皮生長完好后可行性生活。并注意觀察陰道分泌物的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，隨時(shí)到醫(yī)院就診。

4 體會(huì)

影響陰道成形術(shù)的因素諸多，手術(shù)成功的關(guān)鍵除了材料、術(shù)式的選擇及精湛的手術(shù)技巧之外，護(hù)理工作也十分重要，尤其是心理護(hù)理更為重要。由于疾病的特殊性，患者較其他普通患者更敏感，自卑和絕望感更加強(qiáng)烈，心理癥結(jié)更為復(fù)雜，這對(duì)護(hù)理人員提出了更高要求。需要護(hù)士根據(jù)其心理特點(diǎn)以女性的角色，在語言、行為方面尊重患者，同情她們的不幸，遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格做好保護(hù)性治療和護(hù)理，不泄露患者的隱私，管理好相關(guān)的病案。運(yùn)用溝通技巧，給予患者精神上的支持，使患者認(rèn)識(shí)自身的價(jià)值，幫助患者消除自卑感，消除顧慮，正確對(duì)待疾病，建立穩(wěn)定、樂觀的心理素質(zhì)。介紹典型的手術(shù)病例，使患者了解手術(shù)及護(hù)理程序，術(shù)后注意事項(xiàng)，以及術(shù)后效果，消除患者不切實(shí)際的要求，端正其對(duì)治療方法及預(yù)后的正確認(rèn)識(shí)，使患者積極配合治療和護(hù)理。認(rèn)真做好患者術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，幫助、指導(dǎo)并教會(huì)患者出院后堅(jiān)持正確使用模具以及模具和再造陰道的消毒、清潔，避免發(fā)生狹窄或閉鎖。這是有效保證人工陰道的功能、降低并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)成功率的有力保障。