鼻背筋膜下鼻假體置入隆鼻１７６例總結(jié)分析

[摘要]目的：尋求隆鼻手術(shù)的最佳層次并探討術(shù)中注意事項(xiàng)。方法：對(duì)176例鼻梁低平者，行鼻背筋膜下放置鼻假體支架進(jìn)行隆鼻手術(shù)，并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：170例術(shù)后隆鼻效果滿意，滿意率達(dá)96.6％以上。6例因假體形態(tài)不佳、偏移而再次手術(shù)，經(jīng)再次手術(shù)后3個(gè)月－2年的隨訪觀察，除2例腫脹消退時(shí)間較長(zhǎng)外，就醫(yī)者對(duì)術(shù)后效果均滿意。結(jié)論：由專科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)是減少隆鼻術(shù)失敗的關(guān)鍵。采取一些措施后鼻背筋膜下放置鼻假體支架行隆鼻手術(shù)可取得較好手術(shù)效果，是一種可行的方法。

[關(guān)鍵詞]鼻背筋膜；隆鼻術(shù)；鼻假體

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0933－03

鼻美容整形手術(shù)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的進(jìn)程，尤其是近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，美容整形技術(shù)的迅速提高，鼻美容整形及其相關(guān)研究已成為相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)分支學(xué)科。目前隆鼻術(shù)在我國(guó)美容整形手術(shù)中的數(shù)量位居第三。醫(yī)用固體硅橡膠已成為隆鼻術(shù)中最常用的假體材料即鼻支架。隆鼻時(shí)鼻支架放置層次多在骨膜下或鼻部深筋膜下。自2005年7月－2007年1月共行鼻背筋膜下鼻假體置入隆鼻176例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共176例，其中女157例，男19例。年齡17－48歲。先天性鞍鼻畸形21例，外傷性鞍鼻畸形8例，6例在外院因術(shù)后假體形態(tài)不佳、偏移，鼻梁不同程度低平要求隆鼻者141例。隆鼻材料：171例就醫(yī)者采用“L”形硅橡膠鼻支架隆鼻，余5例就醫(yī)者用柳葉形硅橡膠鼻支架隆鼻。

2 手術(shù)方法

2．1 術(shù)區(qū)設(shè)計(jì)：用美藍(lán)標(biāo)出鼻梁正中線、鼻根“黃金點(diǎn)”(即眉間中點(diǎn)和內(nèi)眥間中點(diǎn)連線之中點(diǎn))嘲、假體置入位置及切口線。

2．2 麻醉：均采用局部浸潤(rùn)麻醉，用含有腎上腺素的1％利多卡因行鼻孔內(nèi)切口及假體周圍浸潤(rùn)麻醉，再次手術(shù)者可加行雙側(cè)眶上、下神經(jīng)阻滯麻醉。

2．3 操作步驟：①沿右側(cè)鼻孔內(nèi)切口切開(kāi)，術(shù)中銳性分離腔隙，分離層次是在鼻背筋膜下；②剝離范圍可按標(biāo)線進(jìn)行，兩側(cè)超過(guò)鼻模型寬度0.5cm左右，如果假體較厚，剝離范圍應(yīng)寬些；如原假體位于鼻背筋膜的深面，則只需將腔隙的大小形態(tài)作相應(yīng)的調(diào)整；⑧雕刻或更換新假體，碘伏溶液沖洗腔后，將假體用慶大霉素處理后置入鼻背筋膜下的腔隙內(nèi)，隆鼻效果滿意；④縫合切口，用紅霉素眼膏外涂于切口上，外用冰紗布冷敷30min；⑤術(shù)后應(yīng)用口服抗生素3－5天，預(yù)防感染，術(shù)后5－7天拆線，另囑兩周內(nèi)勿碰撞鼻子。

3 結(jié)果

通過(guò)電話聯(lián)系以及定期來(lái)訪等方式進(jìn)行追蹤隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月－2年，168例術(shù)后隆鼻效果滿意，均取得了較好的臨床效果。147例局部水腫但一般在術(shù)后3－5天消失；其中2例術(shù)后鼻部青紫腫脹時(shí)間較長(zhǎng)(2周)，6例形態(tài)欠佳，其中4例鼻支架輕度偏斜，外用手法矯正后基本滿意；2例鼻梁部位鼻支架偏粗且鼻梁較高，二次手術(shù)取出鼻支架重新雕刻再置入后就醫(yī)者滿意。皮膚瘀血嚴(yán)重水腫29例，以兩眼下瞼及眉間皮膚瘀血、水腫較多見(jiàn)，且隨訪這29例發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)者皮下瘀血、水腫均在10天內(nèi)消失；鼻尖紅腫3例，均系鼻尖部腔隙分離較淺所致，經(jīng)修整后癥狀消失；1例術(shù)后3個(gè)月鼻梁部位發(fā)紅(可能排異反應(yīng))，經(jīng)藥物處理無(wú)效，取出鼻假體，經(jīng)換用其它鼻假體再次手術(shù)后，效果滿意；3例鼻假體(下端)外露，假體取出稍加修整后康復(fù)。

4 討論

4．1 隆鼻術(shù)對(duì)面部往往有很顯著的改善，也是東方女性最常接受的美容整形手術(shù)之一。但隆鼻術(shù)后效果不滿意者屢見(jiàn)不鮮，如表現(xiàn)為鼻尖圓鈍低平、鼻根部過(guò)高、鼻梁僵硬、“通天鼻”、鼻背過(guò)寬、鼻部歪斜、鼻假體漂浮等。對(duì)于鼻假體置入的層次，無(wú)論是骨膜下還是骨膜表面，從尸體解剖和新鮮尸體模擬手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鼻背的骨膜可以用骨膜剝離子輕易推開(kāi)，但卻很難形成一個(gè)可以容納假體的完整腔隙，而實(shí)際上將假體置入鼻背筋膜下即可解決這一問(wèn)題。本文就鼻假體放入鼻背筋膜下的腔隙進(jìn)行了臨床探討。

4．2 隆鼻術(shù)關(guān)鍵的三個(gè)環(huán)節(jié)：確定黃金點(diǎn)，畫(huà)出分離范圍即鼻支架輪廓線；選擇合適的固體硅橡膠鼻支架并進(jìn)行雕塑；分離鼻部腔隙和鼻支架放置塑形。隆鼻術(shù)看似簡(jiǎn)單，但要做出一個(gè)外形挺拔且和面部其他面部器官形態(tài)相協(xié)調(diào)的鼻子是有一定難度的，上述三個(gè)環(huán)節(jié)都要認(rèn)真仔細(xì)，不可偏廢?！包S金點(diǎn)”即隆鼻時(shí)鼻支架放置的最高點(diǎn)，確定好“黃金點(diǎn)”的位置對(duì)術(shù)后效果影響很大，此點(diǎn)高則鼻額角模糊，給人以僵硬不自然之感；此點(diǎn)低，則顯得鼻根高度不足，整個(gè)鼻部縱軸較短；都有損于鼻與臉形之間的協(xié)調(diào)，使美感消失。手術(shù)中我們將“黃金點(diǎn)’定存眉間連線與兩內(nèi)眥間連線中點(diǎn)連線的中點(diǎn)，列于兩內(nèi)眥間距較短、臉形瘦小者可將黃金點(diǎn)稍降低0.1－0.2cm。

4．3 鼻位于顏面中部，位置很重要，一個(gè)端正秀美的鼻外形給人的容貌增加幾分美感，但要塑造美好的鼻外形并非易事，施術(shù)者不但要有一定的美容外科經(jīng)驗(yàn)和藝術(shù)修養(yǎng)，同時(shí)還要掌握鼻梁和顏面的解剖關(guān)系才能做好隆鼻手術(shù)。選擇合適的硅橡膠鼻支架及其雕塑是直接關(guān)系到隆鼻術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般鼻梁輕微塌陷而鼻尖正常者可選用柳葉形鼻支架或用L形鼻支架，但要將鼻假體短臂修短，還要將鼻假體的鼻尖部修薄，對(duì)鼻梁塌陷同時(shí)伴有鼻尖扁平者選用L形鼻支架。鼻支架寬度設(shè)計(jì)需根據(jù)每個(gè)人的臉形及五官特征而定。一般臉龐較大、眉、眼、口及鼻下端均較大者應(yīng)盡量使假體略寬些，反之應(yīng)將鼻支架雕刻略窄些。又可根據(jù)假體的形態(tài)來(lái)決定雕刻鼻支架的背側(cè)或腹側(cè)。

4．4 分離鼻部腔隙也很重要，分離范圍應(yīng)略大于鼻支架或分離范圍與鼻支架大小相符。若分離腔隙過(guò)大則鼻支架置入后活動(dòng)度大易歪斜，且對(duì)鼻部及周圍軟組織損傷過(guò)重易發(fā)生術(shù)后局部水腫，皮膚瘀血等，筆者所做176例中有29例出現(xiàn)術(shù)后局部較重的腫脹及皮膚瘀血，占隆鼻總數(shù)16.5％。分離腔隙過(guò)小則不易放置鼻支架，且鼻尖部張力較高，導(dǎo)致鼻尖部發(fā)紅或鼻尖部假體外露；強(qiáng)行放入鼻支架會(huì)影響局部軟組織血運(yùn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚壞死。隆鼻術(shù)中分離層次即鼻支架放入的位置眾說(shuō)不一，有些術(shù)者認(rèn)為應(yīng)該放置鼻支架于鼻骨骨膜下，根據(jù)我們的體會(huì)及鼻部解剖關(guān)系特點(diǎn)，筆者認(rèn)為：鼻骨骨膜很薄，緊貼鼻骨表面，在骨膜下剝離所形成的腔隙很小且有時(shí)很難分離，況且隆鼻術(shù)是在盲視下進(jìn)行，有時(shí)分離到骨膜下但骨膜可能已破裂，鼻假體仍足置入鼻背筋膜下。我們認(rèn)為鼻背筋膜下層次清晰、易于剝離形成腔隙，筆者所做隆鼻術(shù)均在骨膜上的鼻背筋膜下放置鼻支架，只要分離腔隙大小合適、層次準(zhǔn)確不要將皮下組織誤認(rèn)為是鼻背筋膜，則放置鼻支架后固定良好，未出現(xiàn)鼻支架假體漂浮或假體形態(tài)外露等現(xiàn)象。大多數(shù)術(shù)者傾向于將假體置入鼻背筋膜的深面。另一種方法是將假體置于鼻骨骨膜下，此術(shù)式操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血也較多，術(shù)后腫脹瘀血明顯，消腫也較慢，且置入較厚的支架有一定的困難。如果假體置入皮下組織深面，則假體易出現(xiàn)移位，經(jīng)長(zhǎng)期摩擦易引起外漏，且在強(qiáng)光下出現(xiàn)陰影。

4．5 對(duì)于假體放置在皮下組織的就醫(yī)者再次行隆鼻術(shù)時(shí)，需重新在鼻背筋膜深面分離，這時(shí)存在兩個(gè)隧道，置入假體時(shí)應(yīng)將假體緊貼鼻軟骨、鼻骨表面緩慢推進(jìn)或借助導(dǎo)入器導(dǎo)入鼻背筋膜之深面。置入后判斷假體能否在鼻骨上移動(dòng)，若有移動(dòng)說(shuō)明假體在皮下組織深層，應(yīng)重新放置，直至假體穩(wěn)定。為了增加假體的穩(wěn)定性，有多種技巧可以采納，如使鼻骨表面粗糙，假體打洞，假體腹側(cè)開(kāi)槽以及經(jīng)皮縫合固定假體等。再次隆鼻時(shí)，由于重新調(diào)整腔隙，導(dǎo)致其空間往往較大，妥善的外固定對(duì)保障假體穩(wěn)定非常重要。

鼻在面部所處的位置決定了其外形的美與否對(duì)容貌有很大影響，所以備受人們的重視，而且是整形外科醫(yī)師臨床工作的重點(diǎn)之一。但是，現(xiàn)有的鼻美容整形的材料和方法并非是最理想的，因此，有較多的學(xué)者在不斷地探索、改進(jìn)鼻美容整形的材料與方法。相信，經(jīng)過(guò)學(xué)者們的不斷努力，鼻美容整形的手術(shù)效果將會(huì)越來(lái)越好。