腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復指骨外露體會

我院自2003－2006年收治12例(19個)指骨外露患者，根據(jù)指骨外露的不同情況，應用腹部不同部位真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復外露的指骨，皮瓣成活后更接近手指正常的外形結(jié)構(gòu)，保留了手指的長度及功能，術后取得了滿意效果。

1 臨床資料

1．1一般資料：本組共12例(男兒例，女1例)患者，年齡最大45歲，最小18歲，平均26歲。其中電擊傷3例，熱壓傷2例，機械絞傷5例，鞭炮炸傷2例。7例單指指骨外露，其中2例為脫套傷，中末節(jié)指骨完全外露，3例術節(jié)掌面指骨外露，2例中末節(jié)手背向指骨外露。3例雙指指骨外露，1例外露指骨位于于背面，另2例位于掌而，2例(3指)指骨同時外露，外露指骨均在掌面。

1．2 皮瓣設計及手術方法：徹底將傷指清創(chuàng)，創(chuàng)面邊緣修整齊，去除失活的壞死組織，徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面的人小在腹部設計皮瓣大小，皮瓣長寬比例一般在2:1－3:1，皮瓣從淺筋膜下掀起后，從皮瓣遠端修剪皮瓣下的脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，皮瓣蒂部不作修整或略作修整，并制成皮管。皮瓣遠端修薄部分縫合于傷指創(chuàng)面區(qū)，皮瓣供區(qū)作分離后直接拉攏縫合。根據(jù)傷指部位、數(shù)目的不同，在腹部不同部位設計皮瓣。3例單指、2例雙指指。旨外露位于掌面用上腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復外露指骨；2例單指指骨外露位于手背面用腹側(cè)部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，2例手指脫套傷、多指指骨外露及其余指骨外露位于于掌背而病例用下腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，術后10－14天行Ⅱ期斷蒂術。

2 結(jié)果

12例(19個)指骨外露均得以修復，無一例發(fā)生皮瓣壞死，后期手指外形及功能均滿意。

3 討論

人類從事各種勞動均離不開手，因此，于外傷的發(fā)生率較高，特別是從事危險作業(yè)者。電流、熱壓、機械、鞭炮等致傷因子所致的手外傷，常表現(xiàn)為指骨外露，鑒于手功能的重要性，應及早治療。甲期治療的目的是恢復功能及外形，其中恢復功能尤為重要。指骨外露菪骨膜尚存，可行植皮修復，但后期易造成手指攣縮畸形，且所植的皮片不能耐受摩擦，影響手的功能；骨膜破壞者植皮不能成活。皮瓣是修復手外傷最常用的方法。用傳統(tǒng)皮瓣修復于外傷后外觀臃腫，需多次手術修整。真皮下血管網(wǎng)皮瓣具有皮瓣薄、質(zhì)地好、斷蒂時間短等優(yōu)點，修復后創(chuàng)面較平整，克服了傳統(tǒng)皮瓣修復手外傷后外觀臃腫，避免多次去脂手術的缺點。筆者應用上下腹真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復指骨外露，減少了截指率，保留了手指的長度，同時克服了皮片、傳統(tǒng)皮瓣的不足。有學者稱真皮下血管網(wǎng)皮瓣為“超溥皮瓣”，去除皮下脂肪的量直接影響到皮瓣的厚度，去除太多會影響皮瓣血運，而保留太多的脂肪皮瓣則顯的臃腫。馬顯杰等認為修剪真皮下血管網(wǎng)皮瓣時，在真皮下層要保留2mm左右脂肪組織，勿傷及真皮下向．管網(wǎng)為度。影響真皮下血管網(wǎng)皮瓣成活的另一關鍵因素是皮瓣的蒂部，其是皮瓣血供的直接來源。因此，皮瓣的蒂部盡量不作修整，以確保皮瓣的血供及通暢的靜脈回流。皮膚的厚度與真皮下血管網(wǎng)皮瓣的厚薄相關聯(lián)。筆者在手術中發(fā)現(xiàn)腹部不同部位真皮層的厚度不同，上腹部真皮層較腹部側(cè)方及下腹部厚，上腹部靠近腹中線真皮層最厚，而下腹部靠近腹股溝區(qū)真皮層最薄。因此，腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣因部位小同其皮瓣的厚度有差異。上腹部形成的真皮下血管網(wǎng)皮瓣較腹部側(cè)方及下腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣為厚。手具有背面皮膚組織結(jié)構(gòu)較薄而掌面較厚的特點。根據(jù)這一生理特點，我們對本組單指及雙指指骨外露位于手背面者用腹部側(cè)方或下腹部的真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，指骨外露位于掌面者用上腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，皮瓣成活后更接近手指正常的外形結(jié)構(gòu)。手背面通常處于暴露狀態(tài)，在修復指骨外露時應充分考慮手背的外形，因此，脫套傷所致的指骨外露宜用下腹真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復。由于下腹部通常較上腹部松弛，因此多指指骨外露宜用下腹真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，其最大的優(yōu)點是供瓣區(qū)便于直接縫合。筆者認為，在應用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復指骨外露時，應根據(jù)指骨外露部位的不同來選擇腹部不同部位的真皮下血管網(wǎng)皮瓣，使傷指修復后其功能及外形更理想。