應用重復擴張術(shù)修復大面積瘢痕性禿發(fā)

[摘要]目的：探討重復擴張術(shù)修復大面積瘢痕性禿發(fā)的臨床應用方法。方法：對7例大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，進行2－3次的頭皮重復擴張，每次擴張間隔時間1年左右，分次修復剩余瘢痕。結(jié)果：7例患者，均獲得滿意結(jié)果，與單次性擴張相比，無額外的并發(fā)癥發(fā)生。重復擴張的皮瓣具有良好的伸展性和存活能力，隨訪0.5－1年，見頭發(fā)雖較未擴張部位稀疏，但生長良好。結(jié)論：重復擴張術(shù)是修復大面積瘢痕性禿發(fā)的安全有效的方法，可獲得良好結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]重復擴張術(shù)；修復；瘢痕性禿發(fā)

[中圖分類號]R758 R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0895－02

燒燙傷所致的大面積瘢痕性禿發(fā)在臨床上比較常見，其主要的治療方法是利用擴張器獲得“額外”的頭皮進行修復。但有些病例，供區(qū)面積小而受區(qū)面積較大，僅靠一次擴張常常不能滿足修復創(chuàng)面的需要。2003年1月－2007年6月，我們應用重復擴張術(shù)修復大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1．1 一般資料：本組共7例患者，男4例，女3例，年齡12－38歲，平均22歲，均系燒燙傷所致大面積瘢痕性禿發(fā)，瘢痕面積平均15cm×12cm。本組6例擴張2次，1例擴張3次。重復擴張問期為1年左右。

1．2 手術(shù)方法：主要采用長方形或圓柱形國產(chǎn)硅膠囊擴張器，容量300－500ml。術(shù)前測量禿發(fā)區(qū)面積，根據(jù)需要修復的面積和可供擴張的正常皮膚的面積確定第一次手術(shù)時擴張器的埋置位置、數(shù)量和容量。每次手術(shù)均分Ⅱ期，Ⅰ期手術(shù)在禿發(fā)區(qū)旁埋置2－3個擴張器，在正常組織與瘢痕組織交界處切開達帽狀腱膜下，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜間隙，形成大于擴張囊0.5－1cm的腔隙，置入擴張器，根據(jù)具體情況決定注射壺外置或內(nèi)置，在切口處將帽狀腱膜與其下骨膜縫合固定，全層縫合頭皮。及時注入約為擴張器容積10％的生理鹽水。置負壓引流。拆線后每5－7天注水一次，具體注入量是在保證擴張頭皮毛細血管充盈良好的情況下所能夠注入的最大量。擴張時間2個月左右，一般應多擴張20％。Ⅱ期手術(shù)，沿原置入切口切開，取出擴張器，切除擴張基部的纖維環(huán)，以利皮瓣延伸，不剝除囊壁，但橫行間隔切開囊壁數(shù)刀，標記皮瓣所能覆蓋瘢痕的大小再切除瘢痕。采用數(shù)個“Z”交叉使擴張后球面皮瓣平面化，用旋轉(zhuǎn)或推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面。在第一次擴張完成1年左右，在擴張過的頭皮內(nèi)再次植入擴張器，上述過程重復操作，直至瘢痕全部切除，頭皮外觀得以恢復。

2 結(jié)果

本組7例患者，傷口基本均Ⅰ期愈合。其中2例，第二次擴張Ⅱ期術(shù)后皮瓣遠端壞死0.5－1.0cm，經(jīng)換藥后愈合。與單次擴張相比，重復擴張無額外的并發(fā)癥發(fā)生。且重復擴張的皮瓣亦具有良好的伸展性和存活能力。所有病例隨訪半年至1年，雖然頭發(fā)較稀疏，但生長良好。

3 討論

3．1 重復擴張的組織學基礎：國內(nèi)王洋等對常規(guī)擴張組和重復擴張組標本的光、電鏡結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)：重復擴張可以使成纖維細胞進一步增殖且功能更加活躍，促使受損問質(zhì)成分的修復和新問質(zhì)成分的合成。在重復擴張中，基底細胞不斷增殖分化，新生的細胞向淺層推移，漸分化為其余各層的細胞。使表皮細胞增殖和層次增加，從而使皮膚面積擴展。這種面積擴展在一定程度上緩沖了應力的損害和減緩了細胞間隙的增加，這也可能是重復擴張后的皮膚軟組織仍然保持基本健康的原因之一。

3．2 重復擴張的臨床應用效果：1984年，Manders等提出了重復擴張的概念，即指用擴張后的皮膚再擴張來修復大面積的皮膚缺損。以后國內(nèi)多位學者將重復擴張術(shù)用于修復頭、面、頸、胸、腹、臂等部位的瘢痕，均取得了良好的效果。國外Pitanguy等用重復擴張術(shù)治療燒傷后瘢痕，再次擴張取得的皮瓣也具有良好的色澤、質(zhì)地和伸展性。但是，重復擴張的次數(shù)越多，皮膚的粘彈性越低，這也為實驗所證實，然而，臨床應用的結(jié)果也提示：重復擴張的皮膚軟組織的粘彈性存在一定程度的恢復過程，只是恢復的機制還不為我們所了解。

3．3 影響頭皮重復擴張的因素、適應證及并發(fā)癥：Leedy等報道：影響頭皮重復擴張的因素有缺損的位置和大小、是否有骨膜、周圍頭皮的質(zhì)量、是否有頭發(fā)及發(fā)際線的位置等。依筆者的經(jīng)驗，頭皮重復擴張的適應證為：凡是多個擴張器單次不能修復的缺損，均適用于重復擴張。有報道，單次擴張與重復擴張的并發(fā)癥基本一致。主要包括血腫、感染、擴張器外露、擴張器不擴張、滲漏、皮瓣壞死等。由于本組病例少，我們對重復擴張可能對并發(fā)癥產(chǎn)生的影響尚無深刻的認識。但本組7例患者，并發(fā)癥的發(fā)生率并未隨擴張次數(shù)的增加而增加，這從一個側(cè)面證明了重復擴張術(shù)的安全性和可靠性。筆者認為，單次擴張技術(shù)是重復擴張的基礎，每次的擴張操作必須在正確的單次擴張的基礎上才能完成。因此，重復擴張與單次擴張的注意事項基本一致。我們在術(shù)中，不論對單次擴張還是重復擴張的皮瓣常規(guī)切除擴張皮瓣基部的纖維環(huán)，以利皮瓣延伸，保留囊壁，但在囊壁上間隔切開數(shù)刀，以減少皮瓣回縮。本組病例，除少數(shù)出現(xiàn)皮瓣尖端回流障礙外，未出現(xiàn)大面積皮瓣壞死。

3．4 重復擴張尚需進一步研究的問題：①重復擴張后皮膚軟組織粘彈性的恢復機制；②重復擴張的極限是多少；③重復擴張后組織學結(jié)構(gòu)多久可恢復正常，這個間期是否是再次擴張的最佳手術(shù)時機。這些問題尚需進一步研究。