前臂游離皮瓣在外傷性面部大面積組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)外傷性面部大面積皮膚軟組織缺損的可行性。方法：選擇9例因外傷導(dǎo)致的面部大面積皮膚軟組織缺損患者，其中車禍致傷者4例，工業(yè)傷或燒傷5例，缺損面積為4cm×6cm－7cm×12cm。設(shè)計(jì)并切取與缺損面積相應(yīng)的前臂皮瓣，經(jīng)吻合血管的游離移植修復(fù)面部組織缺損。結(jié)果：本組9例前臂皮瓣全部成活，3例靠近口角的切口愈合不良，經(jīng)換藥后痊愈，全部患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，前臂瘢痕明顯，手部功能無(wú)障礙。結(jié)論：吻合血管的前臂游離皮瓣用于修復(fù)外傷性面部大面積皮膚缺損是可行的。

[關(guān)鍵詞]前臂皮瓣；游離移植；組織缺損；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0903－03

面部大面積皮膚軟組織缺損是整形外科的常見病種，因?yàn)闀?huì)影響面頰、眼瞼、鼻和唇的功能和外形，所以這些器官的功能修復(fù)和形態(tài)修復(fù)同等重要。我科自2005年9月至2007年3月應(yīng)用吻合血管的前臂游離皮瓣修復(fù)面部大面積皮膚軟組織缺損，在功能和形態(tài)上都取得了良好的手術(shù)效果。

1 臨床資料

本組病例9例，男7例，女2例，年齡16－40歲，平均28.4歲。其中車禍致傷者4例，工業(yè)傷或燒傷5例。傷后直接到我院就診3例，在受傷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)簡(jiǎn)單治療或治療效果不佳后轉(zhuǎn)入醫(yī)院的6例。臨床表現(xiàn)：本組患者面部皮膚軟組織缺損面積為4cm×6cm－7cm×12cm，有1例伴有頰部口腔粘膜缺損，缺損面積約為1.5cm×3cm。傷后直接到我院就診者面部創(chuàng)面污染較重，出血較多，經(jīng)外院治療者為面部植皮壞死后感染創(chuàng)面或瘢痕形成造成局部嚴(yán)重凹陷和周圍器官變形。

2 手術(shù)方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備：采用鼻腔或口腔插管全身麻醉。手術(shù)人員分兩組：一組行面部創(chuàng)面清創(chuàng)或瘢痕松解切除，另一組行前臂皮瓣和腹部全厚皮片切取術(shù)。

2．2 皮瓣設(shè)計(jì)：在肘窩中點(diǎn)與腕部橈動(dòng)脈博動(dòng)點(diǎn)作一連線，該連線為橈動(dòng)脈的體表投影，也是皮瓣設(shè)計(jì)的縱軸線。皮瓣邊界向外旁展開5－6cm，其上端可達(dá)肘窩下2cm，下緣可至腕關(guān)節(jié)上，通常的長(zhǎng)度可達(dá)20cm，寬為10－12cm。切取皮瓣的面積應(yīng)超出缺損面積的10％－20％。

2．3 皮瓣切?。菏中g(shù)在止血帶下進(jìn)行，根據(jù)設(shè)計(jì)線在皮瓣的橈側(cè)或尺側(cè)切開皮膚，在深筋膜與肌膜之間向中線作銳性分離，并將筋膜與皮膚縫合數(shù)針以防撕脫，解剖至血管附近時(shí)將血管蒂及細(xì)小分支連同肌膜一起隨皮瓣掀起，切斷并結(jié)扎深部分支。同法從另一側(cè)掀起皮瓣。在肱橈肌與橈側(cè)腕曲肌之間解剖血管蒂至所需長(zhǎng)度，再在皮瓣近端皮下解剖頭靜脈至所需長(zhǎng)度。腹部切取皮片切口直接拉攏縫合，將所取皮片移植于前臂供區(qū)。

2．4 面部受區(qū)的處理：對(duì)于急性外傷者，及時(shí)有效的止血和糾正患者存在的血容量不足是至關(guān)重要的第一步，待患者全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。用雙氧水和碘伏進(jìn)行清創(chuàng)，去除失活組織。對(duì)于存在感染者應(yīng)待感染控制后手術(shù)，術(shù)中刮除肉芽組織，形成新鮮的創(chuàng)面。面部瘢痕的患者充分松解瘢痕，使變形的器官?gòu)?fù)位。面部創(chuàng)面準(zhǔn)備好后，將切取的前臂皮瓣移至受區(qū)，本組受區(qū)血管選擇面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈或頸橫動(dòng)脈，靜脈選用頸外靜脈。手術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、質(zhì)地變化，應(yīng)用抗痙攣及抗凝藥物。

3 結(jié)果

本組9例前臂皮瓣全部成活，無(wú)血管危象發(fā)生。3例靠近口角的切口愈合不良，經(jīng)換藥后痊愈。前臂移植皮片成活95％以上，未成活區(qū)經(jīng)換后藥瘢痕愈合。全部患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，面部器官無(wú)遷拉變形，皮瓣無(wú)明顯臃腫。前臂供區(qū)瘢痕明顯，手部功能無(wú)障礙?；颊呒凹覍倬鶟M意。

4 典型病例

某男，19歲，在工作中不慎被鋼板劃傷面部，造成右側(cè)面頰、上唇和鼻翼皮膚軟組織缺損，面積約10cm×6cm。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行游離植皮術(shù)，術(shù)后皮片大部分壞死，創(chuàng)面輕度感染，有黃色分泌物，創(chuàng)面區(qū)凹陷明顯。入院后局部換藥治療，待有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后，在全麻下行前臂皮瓣游離移植，術(shù)后皮瓣全部成活。皮瓣稍顯臃腫，口角和鼻翼處需再次手術(shù)修整?；颊呒凹覍倬鶟M意。

5 討論

前臂皮瓣為楊國(guó)凡、李吉等首先創(chuàng)用，由于該皮瓣位置表淺，解剖恒定，易于切取，血管蒂長(zhǎng)，管徑較粗，特別是皮下組織較少，皮膚薄而柔軟，易于造型。多用于陰莖再造，舌、口底及面頰部缺損的修復(fù)。該皮瓣組織供給量充分，血管蒂制作可超過12cm，增加了受區(qū)的血管選擇和修復(fù)范圍，且血管變異小，并與頜面部血管相匹配，頭靜脈壁厚，口徑較大，不易發(fā)生痙攣，吻合時(shí)比較容易。供瓣區(qū)遠(yuǎn)離受區(qū)，便于兩組人同時(shí)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，移植后成活率也較高，在95％以上。

采用前臂皮瓣，由于要犧牲一支主干血管，并且吻合血管存在較大風(fēng)險(xiǎn)，所以只有在確實(shí)有必要使用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)時(shí)，才考慮施行需吻合血管的前臂皮瓣，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，我們認(rèn)為，其適應(yīng)證為：①耳鼻面頰部缺損較大，用帶蒂皮瓣難以修復(fù)者；②缺損區(qū)域周圍有明顯的創(chuàng)傷史，用帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣不適合者；③感染性創(chuàng)面，如巨大咽瘺，采用顯微吻合血管的皮瓣轉(zhuǎn)移，不但可以覆蓋創(chuàng)面，而且皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，可以Ⅰ期治愈感染創(chuàng)面；④耳鼻及咽再造使用吻合血管的皮瓣轉(zhuǎn)移，其色澤相似有較好的美容效果。

關(guān)于前臂皮瓣切取后橈動(dòng)脈是否需要重建尚存爭(zhēng)議。許多學(xué)者認(rèn)為，手的血供除橈動(dòng)脈外還有尺動(dòng)脈、前臂掌側(cè)骨間和背側(cè)骨間動(dòng)脈供血，并在腕及掌部構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)，切取橈動(dòng)脈后不影響于的血供。也有學(xué)者認(rèn)為，由于切取皮瓣要犧牲一條主要?jiǎng)用}，對(duì)手部血供造成不同程度影響，必要時(shí)可作血管橋接來(lái)彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。自體靜脈移植，是目前首選的血管移植物。它具有取材方便，通暢率高等優(yōu)點(diǎn)。另一種是美國(guó)產(chǎn)的膨體泡沫聚四氟乙烯血管(RFPTFE)，也可取得滿意效果。本組病例未進(jìn)行橈動(dòng)脈的重建。我們隨訪資料表明，從手的血供、感覺及運(yùn)動(dòng)功能的檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，各項(xiàng)功能均與正常手類似，而且手的夾紙?jiān)囼?yàn)亦正常，說明切取橈動(dòng)脈后對(duì)手內(nèi)肌功能影響亦不大。

面部大面積的皮膚缺損有多種修復(fù)方法，游離皮片移植應(yīng)是首選的方法，但對(duì)于軟組織缺損多或局部存在感染的患者，往往只能達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的，而達(dá)不到滿意的修復(fù)效果。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)不適用于急診就醫(yī)的傷后即刻修復(fù)，由于其治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，許多患者難以接受。局部皮瓣轉(zhuǎn)移適合修復(fù)小面積的面部皮膚缺損。一般認(rèn)為用局部帶蒂皮瓣不適宜修復(fù)的創(chuàng)面，應(yīng)首選帶血管蒂的皮瓣，但是其受皮瓣面積和旋轉(zhuǎn)范圍的限制，如果沒有合適的選擇，就需要用吻合血管的游離皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。 在面部進(jìn)行游離皮瓣移植，我們一般首選前臂皮瓣，雖然游離皮瓣移植具有取材方便靈活、治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高是其缺點(diǎn)，不能作為修復(fù)皮膚缺損的首選。本組病例均是在對(duì)患者及家屬講明各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)后，患者及家屬自行選擇此方法的，其中有2例接受過植皮手術(shù)，但術(shù)后皮片壞死；5例患者面部皮膚缺損處附近無(wú)可擴(kuò)張的正常皮膚；1例患者頰部存在全層缺損，并急于得到有效治療。

總之，用吻合血管的前臂游離皮瓣修復(fù)外傷性面部大面積皮膚缺損是一種可供選擇的方法，如果能掌握好適應(yīng)證，就會(huì)取得良好的手術(shù)效果。