應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱

[摘要]目的：探討應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱的療效。方法：保留胸鎖乳突肌的乳突附著點(diǎn)將胸骨的胸骨頭和鎖骨頭切斷，游離肌腹，經(jīng)頰部皮下的弧形隧道與患側(cè)的上下唇口輪匝肌縫合，替代口周癱瘓的肌肉，治療因面癱所致的口鼻畸形、皮膚松弛及口角活動(dòng)障礙。結(jié)果：本組8例面癱患者術(shù)后靜態(tài)時(shí)口角對(duì)稱，1周后能活動(dòng)患側(cè)口角，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)訓(xùn)練能恢復(fù)笑容，經(jīng)電話隨訪，所有病例口部活動(dòng)術(shù)后半年恢復(fù)滿意。結(jié)論：胸鎖乳突肌瓣能矯正晚期面癱所致的口鼻畸形，并重建患側(cè)口部活動(dòng)、恢復(fù)部分口部表情。

[關(guān)鍵詞]胸鎖乳突肌瓣；治療；晚期面癱

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0900－03

2005年1月至2006年12月，我們應(yīng)用同側(cè)胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱8例，經(jīng)近期隨訪，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組8例，男3例，女5例；年齡26－42歲，平均30.5歲。病史最長(zhǎng)22年，最短2年。病因：耳源性4例，先天發(fā)育不全伴面癱1例，醫(yī)源性面神經(jīng)損傷3例。本組病例均為完全性晚期面癱，應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)矯正口鼻畸形。

2 手術(shù)方法

2．1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)：手術(shù)切口既要充分顯露手術(shù)區(qū)域，又要考慮美觀，盡量減少切口瘢痕。從患側(cè)耳前開(kāi)始，沿耳屏耳垂向下，自下頜骨后緣下行至下頜角轉(zhuǎn)向頸側(cè)方呈弧形，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣下行順鎖骨上緣向內(nèi)上止于同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。該切口能充分顯露胸鎖乳突肌的全長(zhǎng)，同時(shí)使頸部切口偏向頸后方，瘢痕較為隱蔽。為便于胸鎖乳突肌與口輪匝肌縫合，沿患側(cè)鼻唇溝做一附加切口，通過(guò)該切口可以提升患側(cè)口角。

2．2 手術(shù)操作：按設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，沿頸闊肌深面潛行剝離，掀起后顯露胸鎖乳突肌全長(zhǎng)，注意保護(hù)頸外靜脈，盡可能保留頸叢神經(jīng)。切斷胸鎖乳突肌胸骨鎖骨附著點(diǎn)，充分止血。沿該肌深面向乳突端分離，注意保護(hù)深部的頸靜脈，在中下部遇到小的滋養(yǎng)血管可以結(jié)扎，但上部的滋養(yǎng)血管應(yīng)保留。在該肌中部后緣仔細(xì)解剖出副神經(jīng)，沿該神經(jīng)向乳突端分離，在胸鎖乳突肌上部深面，可顯露出副神經(jīng)的胸鎖乳突肌支及伴行的由枕動(dòng)脈發(fā)出的胸鎖乳突肌滋養(yǎng)動(dòng)脈，須注意保護(hù)，切勿損傷。因副神經(jīng)的胸鎖乳突肌有肌外型和肌內(nèi)型分叉兩型，若為肌外型分叉，為增加治療晚期面癱的轉(zhuǎn)位幅度，可將胸鎖乳突肌從副神經(jīng)上小心劈開(kāi)1－2cm；若為肌內(nèi)型分叉手術(shù)難度大，此時(shí)，應(yīng)先顯露副神經(jīng)入肌處及出肌處，切斷神經(jīng)深面的部分肌束充分顯露神經(jīng)分叉，并向近端劈開(kāi)1－2cm，以便肌腹轉(zhuǎn)位，從耳前切口沿腮腺筋膜淺層向下斜向鼻唇溝切口潛行分離出弧形隧道，將胸鎖乳突肌由隧道穿出，肌肉的張力調(diào)節(jié)適當(dāng)后與鼻翼外側(cè)腳至口角問(wèn)的口輪匝肌仔細(xì)縫合，必要時(shí)可從鎖骨頭分一束肌肉經(jīng)另一隧道與忠側(cè)下唇口輪匝肌縫合固定，使下唇能稍向下活動(dòng)，患側(cè)口角圓鈍，更顯自然。在耳前處，提緊肌腹后與顳部深筋膜縫合固定數(shù)針，以防肌腹下移，此時(shí)，應(yīng)保持左右口角對(duì)稱或稍過(guò)。切除鼻唇溝多余的皮膚，進(jìn)一步提升口角，并將切口皮下與深部的肌膜縫合數(shù)針以重建鼻唇溝?？p合切口，放置引流管，48h拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，7天間斷拆線。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，并開(kāi)始進(jìn)行肌瓣功能訓(xùn)練。

3 結(jié)果

本組病例手術(shù)順利，術(shù)后靜態(tài)口角立即對(duì)稱，切口愈合良好。術(shù)后1周面部腫脹開(kāi)始消退，頸部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，患側(cè)口角即能向外上方移動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月對(duì)轉(zhuǎn)位后的胸鎖乳突肌進(jìn)行功能訓(xùn)練，患者能隨意收縮轉(zhuǎn)位的肌肉，使口角呈現(xiàn)對(duì)稱的“笑容”。術(shù)后電話隨訪最長(zhǎng)6個(gè)月，患者對(duì)術(shù)后效果滿意。目前仍在隨訪中。

典型病例：某女，33歲。兩年前患右面神經(jīng)纖維瘤于術(shù)，術(shù)后面癱，表現(xiàn)右眼裂增大，面部皮膚松弛，口鼻歪斜，口唇閉合不全，人中偏斜，牙齒外露，尤以笑時(shí)為甚。2006年10月10日求診我院。在全麻下行右胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，術(shù)中順利，術(shù)后口鼻歪斜立即矯正，口唇閉合良好，人中居中。術(shù)后3個(gè)月，患側(cè)稍臃腫，微笑時(shí)兩側(cè)口角對(duì)稱，現(xiàn)仍在隨訪中。

3 討論

3．1 晚期面癱外科治療的狀況分析：晚期面癱的手術(shù)方式繁多，有靜態(tài)懸吊法、動(dòng)力懸吊法、面神經(jīng)吻合術(shù)以及帶神經(jīng)血管的游離肌肉移植術(shù)。靜態(tài)懸吊法是應(yīng)用大腿闊筋膜條將患側(cè)癱瘓的表情肌固定在顳深筋膜上或顴弓上，使兩側(cè)面部維持相對(duì)的均衡狀態(tài)，術(shù)后患側(cè)面部無(wú)表情，口角運(yùn)動(dòng)得不到矯正，目前少用。動(dòng)力懸吊法通常用顳肌、咬肌轉(zhuǎn)位修復(fù)，使頭面部?jī)蓚?cè)達(dá)到靜止?fàn)顟B(tài)下的平衡，可使口鼻畸形得以改善，但術(shù)后患者呈現(xiàn)出“咬牙切齒”的笑容，所以患者難以接受。面神經(jīng)吻合術(shù)以及帶神經(jīng)血管的游離肌肉移植術(shù)從理論上可使患者恢復(fù)協(xié)調(diào)的對(duì)稱的笑容，但手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)要求高，手術(shù)效果無(wú)法肯定，因而無(wú)法廣泛推廣應(yīng)用。胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)面癱是通過(guò)轉(zhuǎn)位的胸鎖乳突肌收縮來(lái)代替癱瘓面肌的收縮功能，避開(kāi)了高難度的神經(jīng)吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果肯定，只要患側(cè)胸鎖乳突肌的功能正常即有手術(shù)指證，其手術(shù)適應(yīng)證廣，可在基層廣泛推廣使用。SchottstaedtLarsen和Bost在1955年，Conway在1958年即應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣修復(fù)晚期面癱，雖然沒(méi)有嘗試成功，但已為我們提供了治療面癱的思路。ConleyJ，Gullane PJ在1980年也提出胸鎖乳突肌瓣可用于修復(fù)晚期面癱。國(guó)內(nèi)楊川等于1999年起應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣修復(fù)晚期面癱獲得滿意的效果。因此，我們自2005年開(kāi)始探索性地應(yīng)用此法治療晚期面癱8例，也獲得滿意的效果。

3．2 胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱的臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)：Conway在1958年指出胸鎖乳突肌的肌腹臃腫，血管神經(jīng)蒂太短，轉(zhuǎn)位后易使肌肉壞死，且肌肉收縮的方向也不合要求，所以不適合于晚期面癱口角畸形的修復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)以上幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌的長(zhǎng)度、血供、神經(jīng)支配有以下特點(diǎn)。

3．2．1 胸鎖乳突肌瓣的長(zhǎng)度：它起于胸骨上緣前份和鎖骨內(nèi)側(cè)端下緣，止于乳突，全長(zhǎng)17.0－19.0 cm。肌肉從神經(jīng)分叉點(diǎn)到胸骨端起點(diǎn)距離14.0－15.7cm，大于從神經(jīng)分叉點(diǎn)到口角口輪匝肌的距離(11.0－14.3 cm)。因此胸鎖乳突肌的長(zhǎng)度足以滿足手術(shù)的需要。

3．2．2 胸鎖乳突肌瓣的血供：它的滋養(yǎng)血管分上、中、下三段進(jìn)入。其上段血供來(lái)自枕動(dòng)脈的胸鎖乳突肌支，其隨副神經(jīng)分成上下兩大支入肌；中段血供有人認(rèn)為以甲狀腺上動(dòng)脈為主，也有人認(rèn)為頸外動(dòng)脈的直接肌支是肌中1/3的主要源支；下段血供以甲狀腺下動(dòng)脈為主。原林認(rèn)為枕動(dòng)脈的胸鎖乳突肌支入肌后分為兩大支，分別供應(yīng)胸鎖乳突肌上半的深淺兩部纖維。只要該部的皮瓣血管來(lái)源和肌肉血管吻合未受破壞，即使胸骨頭下2/3鈍性分離也不會(huì)發(fā)生肌肉遠(yuǎn)端壞死。

3．2．3 神經(jīng)分叉同肌肉轉(zhuǎn)位關(guān)系：胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配以副神經(jīng)為主。副神經(jīng)在該肌深面分為胸鎖乳突肌支和斜方肌支。根據(jù)神經(jīng)分叉位置分為高位的肌外分叉和低位的肌內(nèi)分叉兩型。對(duì)轉(zhuǎn)位而言，分叉位置高的肌外型操作容易，神經(jīng)不需分離；分叉位置低的肌內(nèi)分叉型則需劈開(kāi)覆于神經(jīng)淺表的肌束，并分離神經(jīng)較長(zhǎng)(1.0－2.5cm)，以利肌肉轉(zhuǎn)位。此時(shí)，轉(zhuǎn)位后斜方肌支的牽拉不明顯。因此，無(wú)論是肌內(nèi)、肌外分叉型均可應(yīng)用顯微外科技術(shù)劈開(kāi)神經(jīng)分叉，使得轉(zhuǎn)位不受影響。

3．3 胸鎖乳突肌瓣口角定位的設(shè)計(jì)：一般人微笑時(shí)口角移向外上方與水平線呈32.50°－83.30°夾角，移動(dòng)約10.6mm(4.2－20.1mm)。有的患者微笑時(shí)口角向外側(cè)移動(dòng)為主，所以術(shù)前了解患者微笑的特征，以便在術(shù)中調(diào)整轉(zhuǎn)位肌肉的收縮方向，必要時(shí)分出一束肌肉與下唇口輪匝肌縫合固定，使患者術(shù)后微笑效果更自然。

3．4 轉(zhuǎn)位后胸鎖乳突肌功能訓(xùn)練：當(dāng)頸部旋向健側(cè)時(shí)，患側(cè)胸鎖乳突肌呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，這是治療面癱后口角活動(dòng)障礙的基礎(chǔ)。但患者對(duì)此并不了解，因此，術(shù)前就應(yīng)該教會(huì)患者如何使患側(cè)肌肉靈活地收縮。經(jīng)指導(dǎo)后，患者在鏡前反復(fù)訓(xùn)練，可以勿需旋動(dòng)頸部?jī)H通過(guò)主觀意念稍作低頭狀也能使面部呈現(xiàn)“笑容”。只要堅(jiān)持訓(xùn)練，使微笑動(dòng)作習(xí)慣后，笑容將更自然。

3．5 帶神經(jīng)血管蒂的胸鎖乳突肌具有使癱瘓的口輪匝肌再神經(jīng)化作用：帶神經(jīng)血管蒂的肌束植入癱瘓的肌肉后，可使癱瘓肌肉恢復(fù)神經(jīng)支配并逐漸恢復(fù)其功能，這早已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)定。胸鎖乳突肌轉(zhuǎn)位時(shí)肌腹的遠(yuǎn)端通過(guò)皮下隧道與口輪匝肌縫合，同樣也使胸鎖乳突肌與癱瘓的口周肌肉緊密接觸，胸鎖乳突肌內(nèi)的神經(jīng)芽支也會(huì)長(zhǎng)入癱瘓的肌肉內(nèi)，使癱瘓的口周肌肉漸漸地恢復(fù)神經(jīng)支配并恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)本術(shù)式最終效果有何影響尚需進(jìn)一步研究。

3．6 術(shù)后療效評(píng)價(jià)：通過(guò)對(duì)本組8例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胸鎖乳突肌轉(zhuǎn)位治療晚期面癱，可以使患者表情及口角對(duì)稱性有較大的改善，同時(shí)，面部臃腫、頸部供區(qū)凹陷及瘢痕沒(méi)有給患者帶來(lái)明顯的心理壓力。當(dāng)然，要獲得自然的微笑還需要患者對(duì)動(dòng)作具有良好的協(xié)調(diào)能力。術(shù)后口角形態(tài)雙側(cè)不完全一致、皮膚松弛、頸部上1/2切口處瘢痕、面部臃腫、頸部供區(qū)凹陷等問(wèn)題尚需二期修整加以改善。