Ａ型肉毒毒素治療良性咬肌肥大遠(yuǎn)期療效觀察

[摘要]目的：評價A型肉毒毒素治療咬肌肥大的遠(yuǎn)期療效。方法：對18例(34側(cè))咬肌肥大患者進(jìn)行A型肉毒毒素肌肉注射治療。其中16例雙側(cè)咬肌肥大就醫(yī)者每側(cè)注射劑量為50U/1ml，2例單側(cè)咬肌肥就醫(yī)者每側(cè)注射劑量為60U/1ml。觀察治療前后不同時期就醫(yī)者咬肌厚度變化情況及不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后不同時期的咬肌厚度均較治療前減小(P＜0.001)，藥物注射后4－12周咬肌厚度減小最明顯。平均隨訪時間78.5±18.8個月，患者總體滿意率為83％，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：A型肉毒毒素可以替代手術(shù)治療咬肌肥大。

[關(guān)鍵詞]肉毒毒素；咬肌；肥大

[中圖分類號]R622 R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0959－03

1994年Moore、smyth等首先報道將A型肉毒毒素用于咬肌肥大患者的治療，其治療效果很快得到臨床印證。我們于2000年在國內(nèi)率先報道采用國產(chǎn)注射用A型肉毒毒素治療咬肌肥大取得了滿意療效，其后國內(nèi)許多單位陸續(xù)開展了此項工作。本研究對該項治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價和討論。

1 對象和方法

1．1 治療對象：病例來自1997－2002年在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院和整形外科醫(yī)院門診就診的就醫(yī)者，共18例，年齡22－31歲，男性1例(6％)，女性17例(94％)，單側(cè)咬肌肥大者2例(11％)，雙側(cè)肥大者16例(89％)，咬肌肥大伴輕度下頜角肥大者3例(17％)。就醫(yī)者均因面下部下頜角區(qū)肌肉肥厚影響面型而要求整形治療。所有就醫(yī)者均無咬肌疼痛、顳頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響及磨牙癥等病史及癥狀。

1．2 方法

1．2．1 治療前檢查項目：①B型超聲測量放松狀態(tài)下咬肌厚度，與正常參考值作對比分析；②拍攝頭顱正側(cè)位X線片，觀察下頜角形態(tài)，并作測量分析。

1．2．2 藥物及注射方法：藥物采用我國蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素(現(xiàn)商品名為衡力)。該藥為結(jié)晶狀凍干制劑，每支100U，置低溫冰箱保存，使用時以無菌生理鹽水稀釋，現(xiàn)用現(xiàn)配。16例雙側(cè)咬肌肥大就醫(yī)者采用50U/m1的濃度，每側(cè)注射iml(即50U/1ml的量)；2例單側(cè)肥大就醫(yī)者采用60U/ml的濃度，各注射1ml(即60U/1ml的量)。每側(cè)咬肌分2－3點注射，其中一點位于咬肌膨隆最明顯處(分別在咬牙和放松兩種狀態(tài)下觀察和標(biāo)示)，注射后不作局部按摩。所有患者只作1次注射治療。

1．2．3 分別于治療后2周、4周、12周、24周及36周時做B型超聲復(fù)查，觀察放松狀態(tài)下咬肌厚度變化情況并調(diào)查患者滿意度及并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。咬肌厚度以(x±s)表示，用單因素方差分析、q檢驗作統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2．1 本組共34側(cè)咬肌，治療前咬肌最厚者為15.38mm，最薄者為13.72mm。統(tǒng)計學(xué)分析表明，就醫(yī)者在肉毒毒素注射治療后不同時期的咬肌厚度均較治療前減小(P＜0.001)(表1)，說明藥物治療咬肌肥大有效。在藥物注射后4－12周咬肌厚度減小最明顯；注射后4周時平均減小27.9％，注射后12周時平均減小28.3％。在藥物注射治療24周后，咬肌厚度有所恢復(fù)，與咬肌厚度減小最明顯的12周時比較，24周時咬肌厚度恢復(fù)6.3％，36周時恢復(fù)6.8％，雖然具有統(tǒng)計學(xué)意義，但實際只平均恢復(fù)不足1mm。即便如此，咬肌厚度仍較治療前有明顯減小(p＜0.001)。

2．2 注射治療后出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)或并發(fā)癥包括局部腫脹、不適或疼痛，咀嚼無力或困難以及面神經(jīng)麻痹(表2)，集中出現(xiàn)在注射后2－4周，至24周時大部分癥狀已消失，至24周時全部消失。

2．3 對全部患者進(jìn)行長達(dá)48－109個月(78.5±18.8)的隨訪觀察，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)?；颊邔τ诿嫘透纳频目傮w滿意率為83％(表3)。

3 典型病例

某女，26歲，因左側(cè)咬肌肥大于1998年12月行左咬肌內(nèi)A型肉毒毒素注射治療，劑量為60U/1m1。治療前測量患側(cè)咬肌厚度為14.32mm，治療后12周咬肌厚度為10.28mm，治療后24周厚度為10.67mm，治療后36周厚度為10.95mm。治療后出現(xiàn)患側(cè)咀嚼無力，一直持續(xù)到8周時逐漸緩解，12周時恢復(fù)正常。隨訪時間8年，未見復(fù)發(fā)，該就醫(yī)者對面部外形改善滿意。

4 討論

在肉毒毒素被引入臨床以前，手術(shù)一直是矯治下頜角及咬肌肥大畸形的主要方法。手術(shù)的創(chuàng)傷和可能造成的出血、血腫、感染、骨折和神經(jīng)損傷等問題在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。肉毒毒素的引入，為該病的保守治療開辟了新的途徑。

影響下頜角區(qū)肥大的主要因素包括下頜角骨質(zhì)增生、肥厚以及咬肌和皮下脂肪肥厚。根據(jù)A型肉毒毒素的作用機(jī)理，其應(yīng)用范圍應(yīng)該是針對單純良性咬肌肥大的就醫(yī)者，或以咬肌肥大為主伴輕度下頜角肥大的就醫(yī)者。對于以脂肪和下頜角骨質(zhì)增生肥厚為主的就醫(yī)者，采用肉毒毒素注射治療預(yù)期是不會取得改善面型的臨床效果的。

根據(jù)以往肉毒毒素用于肌張力障礙性疾病和美容除皺的治療經(jīng)驗，臨床上局部肌肉注射肉毒毒素后1至數(shù)天即可出現(xiàn)臨床效果，即肌肉麻痹，效果可維持4－6月。而根據(jù)我們和其他作者的臨床實踐，咬肌肥大的就醫(yī)者要達(dá)到最佳臨床效果，即肌肉達(dá)到最大程度的萎縮，則需要4－12周，但這種臨床效果維持時間則相對較長。即使隨著運(yùn)動神經(jīng)纖維末梢的出芽生長，新的神經(jīng)肌肉接頭被建立，肌肉功能逐漸恢復(fù)，但咬肌的萎縮并未同步恢復(fù)至治療前的水平。推測其原因可能有：①肉毒毒素對咬肌的麻痹作用，削弱或糾正了造成咬肌良性肥大的潛在病因因素；②咬肌本身發(fā)生器質(zhì)性改變：變性、壞死和纖維化。

治療劑量的A型肉毒毒素已在臨床應(yīng)用20余年，迄今末見發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，這也被我們的臨床研究所印證。常見的不良反應(yīng)多是由于藥物自注射部位向周圍組織擴(kuò)散所引起，將隨著神經(jīng)的再生而消退。本組病例中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是1例注射后2周出現(xiàn)面神經(jīng)頰支麻痹，致鼻唇溝變淺，表情不自然，于注射后3月時完全恢復(fù)。

本組病例一次性給予A型肉毒素局部注射治療，觀察時間長達(dá)4－9年，未見復(fù)發(fā)，亦未見長期并發(fā)癥出現(xiàn)，病人總體滿意率達(dá)83％(15/18)。因此，肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大不失為手術(shù)治療的最佳替代方法。