帶蒂下部前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討帶蒂下部前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的可行性。方法：采用5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損患者共9例，其中腋窩3例，頸部2例，胸部2例，上臂1例，背部1例。結(jié)果：9例皮瓣完全存活，無供血不足及靜脈回流障礙，供區(qū)瘢痕隱蔽，無“翼狀”肩胛出現(xiàn)。結(jié)論：下部前鋸肌肌皮瓣或筋膜皮瓣血管蒂長，血管管徑粗，便于操作，皮瓣不臃腫，易于塑形，供區(qū)并發(fā)癥少，是一種值得推廣應(yīng)用的皮瓣。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織缺損；肌皮瓣；筋膜皮瓣；前鋸肌

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0897－03

自1982年Takayanigi首先應(yīng)用下部前鋸肌肌皮瓣游離移植修復(fù)足部創(chuàng)面以來，國外陸續(xù)報(bào)道應(yīng)用該肌瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣游離移植修復(fù)體表皮膚軟組織缺損及頭面部、四肢等部位的軟組織缺損，但對(duì)該組織瓣的帶蒂轉(zhuǎn)移應(yīng)用不多；國內(nèi)對(duì)該組織瓣的游離移植應(yīng)用較少，帶蒂轉(zhuǎn)移應(yīng)用更為罕見。筆者自2003年7月以來應(yīng)用該肌皮瓣及筋膜皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)鄰近部位皮膚缺損及難治性創(chuàng)面9例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 應(yīng)用解剖

前鋸肌為緊貼胸廓外側(cè)面的扁肌，按肌束起止和功能可分為上、中、下三部分，下部前鋸肌以5－8(60％)肌齒或6－9(40％)肌齒起于肋的外側(cè)面，肌纖維斜向后內(nèi)上方，止于肩胛骨下角的內(nèi)側(cè)面。上、中部前鋸肌的血供主要來自胸外側(cè)動(dòng)脈，下部前鋸肌的血供主要來自胸背動(dòng)脈的前鋸肌支。胸背動(dòng)脈自肩胛下動(dòng)脈分出后沿腋后線下行，在大圓肌前方發(fā)出1－3支前鋸肌支，再延續(xù)為背闊肌支。前鋸肌支走行于后部前鋸肌的淺面，與其支配神經(jīng)胸長神經(jīng)主支伴行，在肌肉的后、中1/3交界處分支入肌。前鋸肌血供類似手指血供模式，前鋸肌支發(fā)出分支供應(yīng)兩鄰近肌齒的叫肌齒總動(dòng)脈，而單獨(dú)供應(yīng)一肌齒的叫肌齒固有動(dòng)脈，肌齒固有動(dòng)脈在肌齒內(nèi)繼續(xù)以高度節(jié)段式的方式向前傳遞，肌齒內(nèi)的分支血管以及肌齒與肌齒之間的分支血管相互有交通支，前鋸肌支還可通過肌齒內(nèi)的交通支以及肋骨骨膜與肋問血管取得聯(lián)系。前鋸肌支伴行靜脈一般為2支，最后均回流入胸背靜脈。

2 臨床資料

本組9例，男6例，女3例，年齡17－59歲；腋臭術(shù)后感染腋窩皮膚壞死3例，胸部放射性潰病2例，頸部瘢痕松解創(chuàng)面2例，外傷后上臂皮膚缺損1例，背部鱗癌切除后創(chuàng)面1例；皮膚缺損面積5cm×4cm－12 cm×8.5cm；使用肌皮瓣5例，筋膜皮瓣4例。

3 手術(shù)方法

3．1 皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣切取范圍，上至乳房下皺襞，下至第9肋，后至背闊肌前緣，前可達(dá)鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm。皮瓣通常設(shè)計(jì)為橢圓形，以便供區(qū)關(guān)閉，以第7或第8肌齒作為皮瓣的縱軸，皮瓣面積比受區(qū)創(chuàng)面大10％，蒂部切口線沿背闊肌前緣呈“Z”字形向腋窩延伸。

3．2 皮瓣切?。夯颊呷?cè)臥位，切開背闊肌前緣，解剖至深筋膜，向后推開背闊肌，即可見胸背神經(jīng)血管束，找到胸背動(dòng)脈發(fā)出的前鋸肌支及伴行的胸長神經(jīng)主支，再于皮瓣周緣逐層切開。如切取肌皮瓣，于肌肉下方緊貼肋骨鈍性分離，前方前鋸肌起點(diǎn)與肋骨骨膜粘連緊密，需改用銳性分離，后方分離至血管入肌點(diǎn)后2－3cm，即可橫斷肌束，剩余肌肉殘端縫回至側(cè)胸壁，以免術(shù)后引起翼狀肩胛；切取筋膜皮瓣需緊貼前鋸肌表面分離，必要時(shí)可攜帶部分肌肉，結(jié)扎筋膜內(nèi)發(fā)向前鋸肌的血管穿支，皮瓣邊緣與筋膜或肌膜暫時(shí)縫合，以免破壞血管網(wǎng)的完整。將皮瓣向蒂部方向掀起，分離血管蒂時(shí)于“Y”形分叉處以遠(yuǎn)結(jié)扎背闊肌支，如仍嫌不足，結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈繼續(xù)向上分離至肩胛下動(dòng)脈發(fā)出處，最長游離血管蒂達(dá)15cm。術(shù)中特別注意勿損傷胸長神經(jīng)發(fā)向上中部前鋸肌的神經(jīng)分支及與血管蒂伴行的胸背神經(jīng)。本組均通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下放置引流片。供區(qū)直接拉攏縫合或取中厚皮片移植。

4 結(jié)果

5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣完全存活，無供血不足及靜脈回流障礙，隨訪5月－2年，無“翼狀”肩胛出現(xiàn)，供區(qū)瘢痕隱蔽，供側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度與活動(dòng)力量完全正常。

典型病例：某男，19歲，機(jī)器絞傷左上肢2天由外院轉(zhuǎn)送入院。檢查：左上臂中上段一9cm×7cm皮膚缺損，肌肉外露；左肩、左上臂、左肘見皮膚擦傷，深及真皮，彌漫性滲血。入院第5天行前鋸肌筋膜皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移及自體刃厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后12天創(chuàng)面愈合，傷口拆線；術(shù)后一個(gè)月復(fù)診供區(qū)瘢痕不明顯，無“翼狀’肩胛出現(xiàn)。

5 討論

5．1 本皮瓣表面皮膚的血供研究：近二十年來，前鋸肌組織瓣在修復(fù)重建外科中得到了廣泛的應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道有用于四肢、胸壁、背骶部體表缺損及頸部瘢痕松解后創(chuàng)面的修復(fù)，頰部全層缺損的修復(fù)，頸段食管的重建，膿胸的填塞，晚期面癱的治療，以及結(jié)合骨瓣修復(fù)伴隨顱骨、上頜骨、下頜骨缺損的復(fù)合組織缺損；使用方式靈活多樣，可以不同成分組合，使用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜脂肪瓣，可結(jié)合肩胛骨或肋骨等骨瓣，也可通過肩胛下血管蒂攜帶背闊肌等形成一蒂雙瓣或一蒂多瓣；可游離移植，也可帶蒂轉(zhuǎn)移。但國內(nèi)外學(xué)者較少使用該組織瓣的皮膚成分，修復(fù)皮膚軟組織缺損一般采用肌瓣移植結(jié)合游離植皮的方法，或僅攜帶一小塊皮膚以監(jiān)測(cè)組織瓣的血運(yùn)，主要原因就是擔(dān)心表面皮膚壞死。前鋸肌后1/3及淺面走行的血管蒂被背闊肌覆蓋，表面皮膚由背闊肌穿支所供應(yīng)；但前鋸肌前2/3緊鄰皮下組織及皮膚，筆者切取筋膜皮瓣時(shí)見多個(gè)不固定的血管穿支從肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)表面皮膚。Pittet B等也證實(shí)前鋸肌遠(yuǎn)端存在肌皮穿支，并且發(fā)現(xiàn)這些穿支來自肋間動(dòng)脈，營養(yǎng)皮膚的同時(shí)還發(fā)出分支營養(yǎng)前鋸肌，但他們未能見到這些肋問血管穿支與胸背動(dòng)脈前鋸肌支有直接吻合，因此推測(cè)肋問血管穿支與胸背動(dòng)脈前鋸肌支存在交通支，這些交通支平時(shí)不開放，皮瓣切取后來自肋問動(dòng)脈的血流被阻斷，這些交通支得以開放，從而保證表面皮膚的存活。Mi－jatovic D等通過胸背動(dòng)脈前鋸肌支的灌注研究發(fā)現(xiàn)，下部前鋸肌表面皮膚染色范圍為138.22－149.36cm²，因而認(rèn)為只要皮瓣面積適當(dāng)，就不會(huì)有皮膚壞死之虞。筆者認(rèn)為，前鋸肌表面的筋膜對(duì)皮瓣存活起著非常重要的作用，肋問動(dòng)脈的肌皮穿支或肌間隔穿支，胸外側(cè)動(dòng)脈的皮支，胸背動(dòng)脈前鋸肌支的筋膜支以及胸背動(dòng)脈背闊肌支的肌皮穿支等在該筋膜內(nèi)形成廣泛吻合，該筋膜內(nèi)血管網(wǎng)是表面皮膚仔活的基礎(chǔ)。本組4例筋膜瓣無一例壞死以及有學(xué)者成功移植筋膜瓣或筋膜脂肪瓣就是強(qiáng)有力的佐證。

5．2 本皮瓣應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)：筆者目前對(duì)該皮瓣的應(yīng)用豐要限于帶蒂轉(zhuǎn)移，總結(jié)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①前鋸肌肌齒扁平，皮瓣薄，移植后不臃腫，且多個(gè)肌齒適宜充填不規(guī)則死腔；②皮膚柔軟無毛，顏色與面頸、前胸、上臂等較匹配；③供區(qū)隱蔽，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)切取2－3條肌齒，將肌齒殘端縫回至側(cè)胸壁，注意保留上中部前鋸肌的神經(jīng)支配，不致引起“翼狀”肩胛及供側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損；④切取方式靈活多樣，可任意組合，可切取肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜皮瓣、肌骨皮瓣，可通過肩胛下血管蒂攜帶背闊肌肌皮瓣、肩胛皮瓣，形成一蒂雙瓣或一蒂多瓣；⑤血管變異少，手術(shù)操作容易；血管蒂長，能無張力轉(zhuǎn)移至受區(qū)；血管管徑粗，也適宜游離移植。但該組織瓣主要適宜修復(fù)中小創(chuàng)面，對(duì)較大較深的皮膚軟組織缺損需改用背闊肌肌皮瓣或結(jié)合背闊肌肌皮瓣修復(fù)。