固體硅膠假體隆鼻術(shù)的雕刻技巧

[摘要]目的：根據(jù)國人鼻部解剖學(xué)的特點及每個人鼻部的差異性，探討隆鼻術(shù)中假體的雕刻技巧，提高手術(shù)成功率。方法：對786例低鼻類就醫(yī)者不同的鼻部特點采取針對性的硅膠假體雕刻方法，進(jìn)行回顧性分析與評價。結(jié)果：786例中，771例滿意(98.1％)，其余經(jīng)再次修復(fù)均達(dá)滿意效果。結(jié)論：根據(jù)鼻部解剖學(xué)的特點及個人鼻部差異對鼻假體進(jìn)行針對性的雕刻是隆鼻術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]隆鼻術(shù)；硅膠假體；雕刻

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0930－03

東方人種的鼻缺陷有以下幾個特征：①鼻根塌陷，缺乏凸起；②鼻梁低平，鼻背較寬；③鼻尖低矮，缺乏高度與上翹。所以，隆鼻術(shù)流行于東方，而隆鼻材料有多種：白體肋軟骨、耳軟骨、白體骨、自體筋膜、真皮、羥基磷灰石微粒人工骨、固體硅膠、液體硅膠、聚膨體四氟乙烯(ePTEF)、Medpore等。由于醫(yī)用固體硅膠假體具有良好的生物相容性、穩(wěn)定性和價格優(yōu)勢，至今仍是隆鼻術(shù)的主要假體材料。

鼻假體的雕刻是隆鼻術(shù)成敗的關(guān)鍵。這就要求手術(shù)醫(yī)生十分熟悉鼻部局部解剖學(xué)的特點，具有良好的審美觀、抽象思維能力和扎實的雕刻技巧。筆者從近幾年的隆鼻手術(shù)中得到深刻的體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)

鼻背的組織層次由淺入深為：皮膚、皮下脂肪、鼻背SMAS筋膜、筋膜下疏松層、骨膜及軟骨膜、鼻骨及鼻外側(cè)軟骨等。在鼻背筋膜的深面有一薄層疏松結(jié)締組織。因鼻背筋膜與骨膜之間無緊密連接，而成為一潛在間隙，也稱之為鼻背筋膜后間隙。此間隙向上延續(xù)為帽狀腱膜下間隙。鼻骨分為軟骨部和骨性部。軟骨部主要由左右各1塊鼻外側(cè)軟骨組成。向上與鼻骨相連。骨性部由2塊鼻骨、額骨鼻突和上頜骨鼻突共同構(gòu)成。鼻骨小而薄，位于鼻背中央近鼻根部的中線兩側(cè)。鼻骨外側(cè)為上頜骨鼻突，向上為額骨鼻突。在鼻背骨與骨之間，軟骨與軟骨之間。骨與軟骨之間均為縫隙連接，其表面的骨膜較薄并伸入到縫隙連接中。因此鼻背的骨膜(軟骨膜)是由幾部分組成，而不是完整的一塊。額骨鼻突位于鼻根部的上部，其骨膜較易掀起。但將整個鼻背的骨膜完整地掀起幾乎是不可能的。韓國學(xué)者將鼻背分為軟骨頂部和骨頂部，并且將鼻骨轉(zhuǎn)變成鼻軟骨的地方稱為鼻礁石部位。此處鼻中隔軟骨和鼻骨有重疊，西方人是3－15mm，平均6.77mm左右，韓國人是7.6mm。

2 臨床資料

本組786例就醫(yī)者，女性763例，男性23例。年齡18－42歲。典型鞍鼻358例，非典型鞍鼻428例；輕度駝峰鼻49例，輕度朝天鼻66例，輕度鷹鉤鼻15例。786例中，771例滿意(98.1％)，其余15例中，就醫(yī)者自認(rèn)為高度不夠者5例，假體外露2例，假體歪斜4例，鼻背皮膚色澤改變3例，鼻尖紅腫1例。無假體浮動及感染。

3 手術(shù)方法

畫出鼻背部垂直正中線。鼻假體上端確定為兩眉問連線的中點和兩眼內(nèi)眥連線的中點問連線的中點，即黃金點。鼻假體下端確定為將鼻尖向口唇方向輕推左右鼻孔下端連線與鼻背中線的交點處。標(biāo)示出鼻礁石區(qū)域。雕刻好假體。用2％的利多卡因5ml加6滴1:1000的腎上腺素，進(jìn)行鼻翼緣、鼻小柱、鼻背的局部浸潤麻醉，鼻背麻醉緊貼鼻骨膜上，藥液注入鼻背筋膜后間隙時，此間隙會被藥液自動擴開。芹手按住鼻尖，一般從鼻小柱右內(nèi)緣向右鼻孔內(nèi)緣切開約0.8cm長的弧形切口，分離鼻尖及鼻小柱腔隙，分離鼻背，到鼻礁石部后緊貼骨膜表面剝離至黃金點略上方。檢查整個分離腔隙無誤后，壓迫鼻部止血。將雕刻好的鼻假體由導(dǎo)引器引導(dǎo)下放入腔隙，用手按壓，如外形美觀，弧度自然流暢，且無偏斜、浮動、移動、皮膚緊繃等，縫合傷口。反之，繼續(xù)調(diào)整，至到滿意為止。

4 結(jié)果

隨訪3個月－5年。786例中771例均滿意，其余15例中，自認(rèn)為高度不夠者5例，經(jīng)美學(xué)教育溝通后滿意；假體外露2例，鼻尖紅腫1例，均為假體過長，取出假體，3個月后再置入；假體歪斜4例，為鼻骨偏斜，取出假體，反向雕刻后立即置入；鼻背皮膚色澤改變3例，為高度偏高，取出假體，修薄后立即置入。經(jīng)以上處理后，鼻部外形自然滿意。

5 討論

隆鼻術(shù)中鼻假體腔隙的剝離相對簡單，易掌握，而最重要也最難掌握的技術(shù)就是鼻假體的雕刻。所以，鼻假體的雕刻技術(shù)在隆鼻術(shù)中非常重要，總的原則是：①根據(jù)就醫(yī)者的外鼻形態(tài)，設(shè)計出醫(yī)患都認(rèn)同的新的外鼻形態(tài)；②根據(jù)設(shè)計，描繪出新的外鼻形態(tài)與就醫(yī)者外鼻原形態(tài)的差異，此為所需鼻假體的基本形態(tài)；其中已包括假體的長度、寬度、厚度，及各種角度和形態(tài)(腹側(cè)面)；③根據(jù)就醫(yī)者外鼻皮膚軟組織的不同厚度，不同截面的梯度調(diào)整假體的形態(tài)。

5．1 假體長、寬、高(厚)的確定：將假體置于鼻背上，根據(jù)就醫(yī)者外鼻的長度、寬度、高度，從正面、側(cè)面、上面、下面、斜面多角度對假體的長、寬、厚度作出判定。設(shè)計出醫(yī)患都認(rèn)同的新的外鼻形態(tài)。

5．1．1 確定長度：假體長度與受術(shù)者鼻長(黃金點至鼻尖距離)相等。對于典型鞍鼻、非典型鞍鼻、輕度朝天鼻、鼻長較長者，假體稍長于黃金點，反之則稍短于黃金點?！癓”形假體的短臂長以不觸及鼻前棘為宜，長、短臂轉(zhuǎn)折處表面應(yīng)圓滑。

5．1．2 寬度的確定：鼻根部的寬度一般不超過內(nèi)眥問距的1/4，具體要根據(jù)受術(shù)者鼻背傾斜角度而定，即原鼻背傾斜角度大者選擇略寬假體，反之略窄。

5．1．3 高度的確定：因個體差異較大，要根據(jù)就醫(yī)者鼻背凹陷程度而定，標(biāo)畫出最需加高的位置以及最不需要加高的地方。男性的假體厚一些，平直些，女性薄一些，要有輕微弧度。對于鼻梁長者、面部寬者、典型鞍鼻、非典型鞍鼻、輕度朝天鼻、兩內(nèi)眥距離寬者、鼻尖低且組織厚者可以將假體保留厚一些。輕度駝峰鼻的鼻礁石部一定要將假體雕薄，鼻根部假體要厚，使假體完全騎跨貼附于鼻骨上。輕度鷹鉤鼻的鼻頭部位假體要厚。只有抬高鼻頭，鷹鉤外觀才能相對改善，但有一些鷹鉤鼻卻不能只通過隆鼻完全改觀。外鼻皮膚軟組織的厚者假體可以允許稍寬稍厚，反之，則稍窄稍薄。

5．2 假體的雕刻步驟為：先定長度，再定寬度，最后定厚度(即高度)。先粗雕再精雕，假體邊緣修薄，反復(fù)將假體放于鼻背部對比觀察修改。假體的雕刻還要考慮受術(shù)者的心理要求是否合理、鼻部條件是否允許以及預(yù)判術(shù)后鼻部與面部整體是否和諧自然。在設(shè)計畫線時，注意鼻骨是否有輕度不對稱。如有，一并標(biāo)畫清楚，術(shù)中便于反向雕刻。鼻礁石區(qū)域的標(biāo)示可以準(zhǔn)確的定位于假體腹側(cè)的相應(yīng)部位，提高假體雕刻的精確性。

5．2．1 假體腹側(cè)的雕刻

5．2．1．1 在鼻礁石部即鼻中隔軟骨和鼻骨有重疊的部分是鼻背平面最高點，可以觀察和觸摸到此處。有學(xué)者提出點處為“駝峰”樣改變，此點不加以雕刻，會導(dǎo)致假體呈“翹翹板”樣特。輕度駝峰鼻的改變十分明顯。解剖學(xué)也證實為：此處鼻中隔軟骨和鼻骨有重疊，韓國人是7.6mm。中國人和韓國人同屬黃色人種。所以，在假體腹側(cè)的雕刻中，此處相對應(yīng)的假體必須重點雕刻，要足夠薄。因為此處是最不需要加高的地方。為了防止假體呈“翹翹板”樣改變，必須多雕。這樣鼻假體整體腹面和鼻部骨面均緊密貼合，側(cè)面觀能達(dá)到自然流暢的弧形。且有效的防止此處鼻背過高、假體滑動，避免鼻根空虛浮動或鼻尖發(fā)紅甚至假體外露。另外，此處的假體兩翼部分剪去，形成類似一“X”形，邊緣雕刻平滑，與鼻礁石兩側(cè)邊緣形成自然過渡。正面觀由鼻根到鼻尖寬窄適宜，無突兀感及臺階感。

5．2．1．2 掌握假體腹側(cè)騎跨角度的雕刻。實際上假體的腹側(cè)騎跨角度主要取決于鼻部骨性部位的自身角度，其次是鼻礁石部的角度。假體腹側(cè)角度與鼻部骨性部位角度及鼻礁石部角度要完全吻合。否則會出現(xiàn)假體浮動及臺階樣改變。

5．2．1．3 鼻礁石部上段為骨性區(qū)域，下段為軟骨區(qū)域，由于假體的骨性區(qū)對鼻外觀的影響較大。所以假體的骨性區(qū)是雕刻的另一重點。鼻根部假體要保留稍厚一些，尤其是鞍鼻。假體鼻根末端逐漸削薄，與鼻骨過渡自然，貼合緊密。

5．2．2 假體鼻尖和鼻小柱的雕刻：對鼻尖的影響，主要是假體的長度、厚度、材質(zhì)硬度及“L”形假體短臂的長短?！癓”形假體短臂必須放手削細(xì)，置入后方能使鼻小柱美觀靈巧，手感好，不至于過粗硬和從縫合口露出?！癓”形假體的拐點即鼻尖點，一般無須雕刻，但要根據(jù)鼻尖的基礎(chǔ)條件決定。鼻尖稍大者，鼻尖點雕刻小一些；鼻尖稍小者，鼻尖點不用雕刻。輕度朝天鼻的鼻小柱應(yīng)稍長，配合“L”形假體長臂的加長，可以改善朝天鼻的外觀，但不可過長，防止假體頂穿鼻頭皮膚。輕度鷹鉤鼻的鼻小柱要加長，有助于鷹鉤外觀的改善。如果鼻頭需要加高的幅度大一些，且要防止假體頂穿鼻頭皮膚，可以在硅膠假體的鼻尖點上縫制“真皮補片”或自體耳軟骨。

5．2．3 假體背面的雕刻：固體硅膠鼻假體背面均很光滑，弧度也很不錯，對女性就醫(yī)者一般無須雕刻。對男性就醫(yī)者根據(jù)情況將背部雕刻的筆直一些，或雕刻成微“駝峰”樣外形。目前，鼻假體可挑選的余地很大，鼻假體背面寬窄的確定，最好通過選擇假體來決定，一般情況不能輕易雕刻假體背面。

5．2．4 假體邊緣的雕刻：“L”形假體長臂邊緣要修薄，使其與鼻部渾然一體，過渡自然，避免臺階形成?！癓”形假體短臂削細(xì)而對稱。至于將假體剪成‘魚刺”樣倒鉤狀或鉆出小孔期望防止假體下移，意義并不大。筆者認(rèn)為對鼻根部的充分剝離和對假體鼻礁石部的有效雕刻能很好的防止假體下移。

總之，中國女性鼻外形多以鼻梁微陷，鼻尖微翹，纖細(xì)挺拔，曲線柔和為美，男性多以高挑挺拔，線條剛直為美。因此，我們雕刻鼻假體的總則是：深熟鼻部解剖，整體把握，真實自然，兼顧與周圍器官的搭配，圓臉的鼻子不宜過高，長臉方臉配細(xì)長而高的鼻子，前額低者鼻根不宜過高，男性線條較直，女性線條較曲，要有弧形。掌握普遍化與個性化相結(jié)合的固體硅膠鼻假體雕刻技巧。