促泌劑與增敏劑，如何選擇？

盡管胰島素制劑有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，胰島素的使用也日趨廣泛，但是口服降糖藥物以其獨(dú)特的作用特點(diǎn)在糖尿病的治療策略中仍然占據(jù)著舉足輕重的地位。

現(xiàn)在人們一般習(xí)慣將口服降糖藥分為促胰島素分泌劑（簡稱促泌劑），胰島素增敏劑（簡稱增敏劑），雙胍類藥物，α-糖苷酶抑制劑等四大類。

本文主要對(duì)其中的兩大類藥物，促泌劑與增敏劑的定義、作用機(jī)制及臨床使用做一簡要闡述。

一.促泌劑的定義、作用機(jī)制及適用人群

1.什么是促泌劑？

促泌劑，顧名思義，是促進(jìn)胰島素分泌的一類藥物。

促泌劑目前主要包括磺脲類藥物和格列奈類藥物兩大類。其中磺脲類藥物使用的歷史比較悠久，因降糖效果確鑿，價(jià)格相對(duì)便宜而廣受歡迎，在臨床上應(yīng)用比較廣泛。目前臨床上比較常用的磺脲類藥物有格列本脲（如優(yōu)降糖）、格列吡嗪（如美吡達(dá)、瑞易寧、優(yōu)噠靈、迪沙）、格列奇特（如達(dá)美康、達(dá)美康緩釋片、海王格列奇特）、格列喹酮（如糖適平、糖腎平）、格列美脲（如亞莫利、萬蘇平）等。

格列奈類藥物屬于新一代的促泌劑，臨床使用的歷史不算長久，但因其可促進(jìn)胰島素的快速釋放，有效模擬生理性胰島素分泌，糾正2型糖尿病餐后胰島素分泌模式的異常，有效降低餐后血糖。因其僅在進(jìn)餐時(shí)剌激胰島素的分泌，這就避免了空腹期間對(duì)胰島β細(xì)胞的不必要的剌激，因而又被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。這類藥物服用方便，餐前服用即可，因此具有較好的服藥依從性，臨床上很受患者的喜愛。

目前臨床上比較常用的格列奈類藥物有瑞格列奈（如諾和龍、孚來迪）和那格列奈（如唐力）。

2.促泌劑的作用機(jī)制是什么？

促泌劑降低血糖的機(jī)制主要是通過刺激胰島的β細(xì)胞分泌更多的胰島素，提高血液中的胰島素水平來達(dá)到降糖目的。格列奈類藥物與磺酰脲類藥物結(jié)構(gòu)雖然不同，但作用機(jī)制相似，同磺脲類藥物相比，格列奈類藥物降血糖的作用快而短，這也是其被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”的原因。

3.臨床上如何選用促泌劑？

促泌劑主要適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者、通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)未能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者及采用其他降糖藥物不能滿意控制血糖的患者可聯(lián)合使用本類藥物。

促泌劑可作為輕、中度非肥胖的2型糖尿病患者的初始一線用藥。

但是對(duì)那些血糖輕度升高的患者，應(yīng)盡量避免使用，如果使用應(yīng)盡量從最小劑量開始。

磺脲類藥物因種類較多，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意每種藥物的作用特點(diǎn)，合理選用。

老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效磺脲類藥物（如格列吡嗪、格列喹酮）或格列奈類藥物（如瑞格列奈、那格列奈）。輕、中度腎功能不全的患者可選用格列喹酮或瑞格列奈。病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中長效類藥物（如格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特及其緩釋片）。

以下人群禁用：1型糖尿病或胰性糖尿病患者；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者；手術(shù)前后患者；合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重應(yīng)激、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；合并急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者；既往對(duì)此類藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏史的患者；嚴(yán)重肝、腎疾病患者；血液病患者；活動(dòng)性結(jié)核患者；嚴(yán)重甲狀腺功能不全患者。

二、增敏劑的定義、作用機(jī)制及適用人群

1.什么是增敏劑？

增敏劑，從字面上看，就是增加胰島素敏感性的藥物。

目前臨床上提到增敏劑，主要是指格列酮類藥物。有人喜歡把二甲雙胍也劃歸入增敏劑的范疇，因?yàn)槎纂p胍也有一定的增加胰島素敏感性的作用，但同格列酮類藥物相比相對(duì)較弱，其主要的降糖機(jī)制是抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生。格列酮類藥物在臨床使用的歷史相對(duì)也比較短，只有幾年的時(shí)間，卻是在臨床使用的藥物中增長最快的一類藥物。目前臨床上比較常用的格列酮類藥物有羅格列酮（如文迪雅、太羅、維戈洛）和吡格列酮（如艾可拓、艾汀、卡司平）。

2.增敏劑的作用機(jī)制是什么？

格列酮類藥物的降糖機(jī)制主要是能提高胰島素作用的靶器官如肌肉、脂肪、肝臟等組織對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性，減輕這些組織對(duì)胰島素的抵抗程度，因而提高胰島素的工作效率，增強(qiáng)胰島素的作用，從而達(dá)到降糖的目的。

3.臨床上如何選用增敏劑？

格列酮類藥物主要用于2型糖尿病患者?？捎糜谕ㄟ^飲食控制和運(yùn)動(dòng)未能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，采用其他口服降糖藥物或胰島素治療不能滿意控制血糖的患者可聯(lián)合使用本類藥物。

增敏劑可作為肥胖或非肥胖的2型糖尿病患者的初始一線用藥。

以下人群禁用格列酮類藥物：已知對(duì)本品或其中成分過敏者；糖尿病酮癥酸中毒患者；1型糖尿病患者；水腫患者應(yīng)慎用本類藥物；不適用于3、4級(jí)心功能障礙患者（噻唑烷二酮類化合物可引起液體潴留，有加重充血性心衰的危險(xiǎn)）；有活動(dòng)性肝臟疾病或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常上限2.5～3倍者禁用；不推薦18歲以下患者服用本品；妊娠和哺乳婦女應(yīng)避免服用。

專家簡介

郭啟煜：海軍總醫(yī)院內(nèi)內(nèi)分泌科主任，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。中國人民解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員。參編專著6部。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)7項(xiàng)、醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。

出診時(shí)間：周二、四上午