再問(wèn)胰島素使用中的若干問(wèn)題

1問(wèn)：我從雜志上看到，2型糖尿病應(yīng)早用胰島素，但有的專(zhuān)家說(shuō)有些患者不宜過(guò)早應(yīng)用胰島素，到底該怎么辦呢？

答：我們說(shuō)的早用胰島素，指的凡是應(yīng)該而且需要使用胰島素的患者都必須要早用，不是所有的患者都要一律早用胰島素。目前有很多患者需要使用胰島素，經(jīng)過(guò)反復(fù)說(shuō)服動(dòng)員，仍然有相當(dāng)多的病友不樂(lè)意使用，為了規(guī)勸這些病友，就提出早用胰島素好這個(gè)口號(hào)。這是為了使那些對(duì)使用胰島素顧慮重重的患者，早覺(jué)悟，早使用，不要到了病情非常嚴(yán)重，內(nèi)源性胰島素分泌功能已完全喪失的情況下才開(kāi)始胰島素治療。到那時(shí)就需要終身補(bǔ)充胰島素，而且血糖不易穩(wěn)定，并發(fā)癥也難以避免了。簡(jiǎn)言之，凡是經(jīng)過(guò)飲食控制和足量、足療程口服降糖藥物治療1～3個(gè)月，血糖仍不能達(dá)標(biāo)者，無(wú)論有無(wú)胰島素抵抗均應(yīng)早用胰島素治療。

早用胰島素并不是所有患者都要早用。對(duì)于胰島素抵抗導(dǎo)致的糖尿病患者，他們并不是體內(nèi)胰島素少，而是胰島素過(guò)多且不敏感，只是身體不能有效利用胰島素罷了。這種情況下，如果盲目早用胰島素，就會(huì)給身體利用胰島素帶來(lái)更大的障礙，使病情惡化。

對(duì)于初發(fā)患者，近期美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出一個(gè)三步走的方案，簡(jiǎn)單易行容易掌握。以往認(rèn)為生活干預(yù)可以作為一種單獨(dú)的治療手段，治療早期糖尿病和糖耐量減低。但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐證明大多數(shù)患者的血糖達(dá)不到理想目標(biāo)，而且延誤了寶貴的治療時(shí)間。因而提出，在生活干預(yù)的配合下，早用藥、早聯(lián)合、早用胰島素的三早策略。即第一步，生活干預(yù)+二甲雙胍。3個(gè)月血糖不達(dá)標(biāo)，過(guò)渡到下一步；第二步有三種組合：二甲雙胍+磺脲藥，二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素，二甲雙胍+羅格列酮。目前已有新的組合劑型，文達(dá)敏（羅格列酮+二甲雙胍）、文得利（羅格列酮+格列美脲），3個(gè)月后，血糖仍不理想，過(guò)渡到第三步；即在上述治療基礎(chǔ)上改為強(qiáng)化胰島素治療。對(duì)于胰島素分泌不足導(dǎo)致的糖尿病，早期注射胰島素，確實(shí)對(duì)延緩胰島功能衰退很有幫助。

2問(wèn)：國(guó)產(chǎn)動(dòng)物預(yù)混胰島素30R每天40單位，如果改用諾和銳30R的話(huà)，用量如何調(diào)整？

答：人胰島素和人胰島素類(lèi)似物諾和銳30R的活性，比動(dòng)物預(yù)混胰島素30R強(qiáng)20%，，故改用諾和銳30后用量應(yīng)減少20%。諾和銳又名門(mén)冬胰島素，是胰島素類(lèi)似物中的速效劑型。諾和銳30R中的Ｒ代表短（速）效占30%，還有70%是中效的低精蛋白鋅胰島素。諾和銳30R療效與人胰島素諾和靈30R相同，只是起效快，不用提前注射，何時(shí)吃飯何時(shí)打針即可。對(duì)經(jīng)常出差和就餐時(shí)間不規(guī)律的人最適用。

３問(wèn)：目前胰島素有多少種，各種類(lèi)型有何特點(diǎn)？

答：目前藥用的胰島素有動(dòng)物、人和人胰島素類(lèi)似物三種。動(dòng)物胰島素的起效和持續(xù)時(shí)間與人胰島素基本相同，只是療效約偏低20%，另外過(guò)敏反應(yīng)比人胰島素多。人胰島素是經(jīng)過(guò)基因重組技術(shù)制造出來(lái)的，療效高，副作用少。但是動(dòng)物和人胰島素的中、短效劑型都需要餐前半小時(shí)注射。人胰島素類(lèi)似物是依據(jù)臨床需要，將人胰島素的氨基酸作了修改而成的。因而胰島素類(lèi)似物對(duì)于妊娠糖尿病患者最好不用。上述三種都有短效（Ｒ）、中效（Ｎ）、長(zhǎng)效（Ｚ）3種，有的制成預(yù)混劑型。

短效胰島素注射后20～30分鐘起效，高峰為2～4小時(shí)，持續(xù)5～8小時(shí)。劑型有動(dòng)物普通（短效）胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、人胰島素類(lèi)似物諾和銳。短效特點(diǎn)是起效快，濃度大，單位時(shí)間內(nèi)降糖效果強(qiáng)，可以皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。主要用于酮癥酸中毒的搶救、重度高血糖和初用胰島素患者的劑量調(diào)節(jié)和控制餐后高血糖，常與中效胰島素或者口服降糖藥配合使用。

中效胰島素即低精蛋白鋅胰島素，起效時(shí)間1.5～4小時(shí)，高峰6～10小時(shí)，持續(xù)12～14小時(shí)。因?yàn)橥瑯訑?shù)量的胰島素被緩慢分散吸收，因而血液濃度低，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在單位時(shí)間內(nèi)降糖效果就比短效差些。常與短效制成預(yù)混胰島素，用于控制下一餐的餐后血糖。如早餐前注射諾和靈30R，其中的30R是短效，負(fù)責(zé)降低早餐后的血糖；70N是中效，負(fù)責(zé)降低午餐后的血糖。如此就可以減少1次胰島素注射。中效胰島素也可單獨(dú)在睡前注射，降低黎明高血糖；或一日1～2次注射，治療輕型糖尿病；或與口服藥配合治療餐后高血糖等。

長(zhǎng)效胰島素即精蛋白鋅胰島素，起效時(shí)間3～4小時(shí)，高峰14～20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約24～36小時(shí)。長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯高峰，主要提供基礎(chǔ)胰島素水平，單位時(shí)間降糖作用更差。目前單獨(dú)應(yīng)用已很少，多與短效胰島素按照一定比例配合應(yīng)用?，F(xiàn)在有一種長(zhǎng)效甘精胰島素類(lèi)似物，有效時(shí)間24小時(shí)，沒(méi)有明顯高峰，可與速效門(mén)冬胰島素聯(lián)合應(yīng)用。甘精胰島素每日1次，控制基礎(chǔ)血糖；短效門(mén)冬胰島素或諾和靈每日3次，控制餐后高血糖，其降糖效果可與胰島素泵相媲美。

4問(wèn)：諾和銳30R特充與諾和靈30R的相同和區(qū)別之處？各自的優(yōu)點(diǎn)和不足是什么？

答：諾和銳30的中效成分與人胰島素30R中的中效成分相同，都是低精蛋白鋅胰島素。兩種胰島素的生物利用度、半衰期和可溶性相似。諾和銳30的可溶性成分比諾和靈30R吸收更快。因而，諾和銳30的降糖作用比人胰島素30R出現(xiàn)的更早更明顯，每天2次胰島素注射就已經(jīng)足夠。諾和銳30R對(duì)控制餐后血糖更優(yōu)于諾和靈30R。因此，對(duì)那些餐后血糖控制不好，或者容易在下餐前發(fā)生低血糖的患者，改用諾和銳30R較好。

作者簡(jiǎn)介

李長(zhǎng)玉：主任醫(yī)師，內(nèi)分泌科專(zhuān)家顧問(wèn)，曾任解放軍407醫(yī)院院長(zhǎng)，現(xiàn)受聘為解放軍404醫(yī)院內(nèi)分泌科專(zhuān)家顧問(wèn)。首創(chuàng)2型糖尿病分型分級(jí)治療法，編制糖尿病分型軟件，進(jìn)行電腦分型，自動(dòng)處方。出版《糖尿病分型治療學(xué)》一書(shū)?；春?zhàn)役立一等功一次，三等功6次。

出診時(shí)間：周一、三、五上午

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