病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

【摘 要】近年在第三軍醫(yī)大學(xué)不同專業(yè)的本科大專的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中進行了病例討論法賞試。689名學(xué)生的問卷調(diào)查表明：病例討論法是最受歡迎的教學(xué)方法，該方法用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的中，絕大多數(shù)學(xué)生贊成病例討論法可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣?？山虒W(xué)相長，既可提高教師的綜合素質(zhì)，又可提高學(xué)生的記憶能力、分析和解決問題的綜合能力，還可開發(fā)學(xué)生的自學(xué)、思考和歸納能力，也鍛煉他們的表達能力。

【關(guān)鍵詞】 病案教學(xué)法，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)，問卷調(diào)查

【中圖分類號】G424 【文獻標識碼】B 【論文編號】1009—8097（2007）09—0031—05

結(jié)合臨床病例分析的病例討論法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)[1]中已得到較多的應(yīng)用，最近在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[2]、法學(xué)基礎(chǔ)理論[3]、病理學(xué)[4]、生理學(xué)[5]等的教學(xué)中也有人對這種教學(xué)方法作探索研究。但是病例討論法可用于教學(xué)的哪些環(huán)節(jié)，教學(xué)效果如何等尚未見報道。我們在本校臨床、預(yù)防、檢驗、護理等不同專業(yè)的本科、大專2個層次的教學(xué)活動中進行了病例討論法賞試與探索，并在授課的學(xué)員中進行了問卷調(diào)查。

一、 病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的地位

選擇我校2003年級臨床醫(yī)學(xué)本科174名、預(yù)防醫(yī)學(xué)本科20名、檢驗醫(yī)學(xué)本科40名、2004年級臨床醫(yī)學(xué)大專357名和護理學(xué)專業(yè)大專98名學(xué)生為調(diào)查對象，對醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)常用的10種教學(xué)方法，按喜歡、一般、不喜歡2個層次進行選擇劃“√”，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

從表1可見，在10種教學(xué)方法中，我校4個專業(yè)2種層次的學(xué)生最喜歡的教學(xué)方法是結(jié)合病案進行分析的教學(xué)方法，而且學(xué)歷層次越高，喜歡病案教學(xué)的學(xué)生越多。

二、 病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

問卷調(diào)查表明，我校4個專業(yè)2個層次的絕大多數(shù)學(xué)生贊同病例討論法分析可用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的課程導(dǎo)入、課堂舉例、課堂結(jié)尾、課后作業(yè)、階段復(fù)習(xí)等環(huán)節(jié)，但僅有一半左右的臨床、預(yù)防、檢驗本科的學(xué)生及少數(shù)臨床大專和護理大專學(xué)生贊同臨床病例討論法用于課終考試。見表2。

(一) 課程導(dǎo)入

對任何一門學(xué)科的課堂教學(xué)而言，好的導(dǎo)入具有吸引注意，喚起求知欲，激發(fā)思考，培養(yǎng)能力的作用。導(dǎo)入方法多種多樣，但不同學(xué)科的課堂教學(xué)、不同的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)采用不同的導(dǎo)入方法，根據(jù)筆者的體會，采用臨床病例討論法分析的導(dǎo)入更符合醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的學(xué)科特點。我們的做法是授課前針對所講內(nèi)容，首先介紹1-2個短小病例，并在給出明確診斷的前提下，給學(xué)生們提出相應(yīng)的問題。如在講授單基因病遺傳方式之前，我們先介紹簡單病例“男，6歲，因淺表

皮膚切割傷后，傷口出血不止1小時，實驗室檢查凝血時間

延長，擬診為“出血原因待查”。然后提出問題：“該病人可能是哪種遺傳?。渴走x的進一步明確診斷檢查是什么？在詢問病史中還應(yīng)注意什么問題？可能是什么遺傳方式？怎樣防治？為什么？”。這樣做可以吸引學(xué)生的注意力，并督促他們思考。當我們引入的病案造成了一種深刻印象或懸念時，便可轉(zhuǎn)入主題。問卷調(diào)查表明，與設(shè)問質(zhì)疑、歸納誘導(dǎo)和承前啟后等導(dǎo)入方法相比，病案導(dǎo)入法更受我校不同層次的學(xué)生歡迎。見表3。

(二) 課堂舉例

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)過程中，教師除可先引入病案啟發(fā)學(xué)生思考，然后再學(xué)習(xí)有關(guān)理論知識，驗證理論的真實性外，也可在學(xué)習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)理論后，介紹病例，使理論得到充實，使認識過程由一般到特殊，從理性到感性過渡。

(三) 課堂結(jié)尾

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)具有內(nèi)容多聯(lián)系廣的特點，因而歷來學(xué)生認為是難學(xué)的一門基礎(chǔ)學(xué)科。在教學(xué)中，很多教師都注意精心設(shè)計課程的導(dǎo)入，而忽視課堂教學(xué)的結(jié)尾，影響了總體教學(xué)效果。在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的教學(xué)實踐中教師們常采用總結(jié)式、練習(xí)式、口訣式、比較式、問答式進行課堂結(jié)尾[6]。近年我們賞試用“臨床病例診斷”導(dǎo)入新課的同時，在課堂結(jié)尾時，引導(dǎo)學(xué)生用本節(jié)課所學(xué)到的知識，分析解決與上課時

所介紹的臨床病例中與醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)相關(guān)的問題，消除懸念，做到懸念不懸。例如在講授舞蹈病發(fā)病年齡特征時我們先引入簡單病例開頭：“男，51歲，因漸進性記憶減退及行走困難2年，既往無外傷史。心臟和其它重要器官無明顯異常。試分析病人為什么會出現(xiàn)記憶減退及行走困難?！?課堂結(jié)尾時，教師引導(dǎo)學(xué)生用醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識對記憶減退及行走困難去分析思考上述問題，并進一步總結(jié)這類疾病因與臨床常見疾病的區(qū)別，開拓診斷疾病的思路及注意事項。這樣做，既鞏固了本節(jié)課所學(xué)到的知識，又照應(yīng)了開頭，使一堂課的教學(xué)形成了一個相對完整獨立的系統(tǒng)，使學(xué)生在知識的應(yīng)用中享受到解決問題、消除懸念的無窮樂趣，為后續(xù)課程的學(xué)習(xí)帶來積極的影響。問卷調(diào)查結(jié)果表明，“口訣式”和“病案診斷分析”是最受我校四個專業(yè)兩個層次的學(xué)生歡迎的結(jié)尾方法。

(四) 課后作業(yè)

課后作業(yè)是學(xué)生鞏固所學(xué)知識的重要環(huán)節(jié)。過去多采用問答題、思考題，近幾年來又采用多選題。筆者在本校不同專業(yè)不同層次的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中進行了以“臨床病例分析”作為課后作業(yè)的賞試，具體做法是：教師在上課之前選定好臨床病例和要討論的問題，在結(jié)束一個章節(jié)的教學(xué)后發(fā)給學(xué)生，學(xué)生在課余時間通過復(fù)習(xí)教科書、查閱參考書或通過相互間討論準備問題答案，教師對答案中存在的問題在下次課開始時簡明地講解。從反饋的信息來看，除護理大專外，其他專業(yè)層次的絕大多數(shù)學(xué)生喜歡這種形式的作業(yè)。

(五)階段復(fù)習(xí)

在完成一個單元或一個系統(tǒng)的教學(xué)后集中一次課（2課時）進行臨床病例問題討論。討論的病案和問題由教師預(yù)先選定并提前發(fā)給學(xué)生，學(xué)生利用課余時間針對病案及其問題去復(fù)習(xí)教科書、查閱參考書，準備發(fā)言材料。上課時先由學(xué)生分組討論，教師給予必要的誘導(dǎo)；然后各組選派代表上講臺發(fā)言，最后教師歸納意見，重點講解，總結(jié)比較遺傳病在診斷、預(yù)防與常見病不同等醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)問題。從反饋信息看，絕大多數(shù)本科和大專學(xué)生喜歡這種階段復(fù)習(xí)方法。見表2。

(六) 課終考試

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中，教師們常用的考試題型是名詞解釋、選擇、填空、判斷、計算、問答等[7]，這些題型存在著受客觀

因素影響大、答案固定、形式呆板等缺點。由于臨床病例分析涉及學(xué)科多，聯(lián)系臨床緊密，運用醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的基本理論、基本概念、基本知識較為完整，學(xué)生能夠根據(jù)自己所掌握的知識來選用防治對策，能夠充分發(fā)揮他們的積極性。而且一個遺傳病例的診療常涉及多個學(xué)科知識的應(yīng)用，這就要求學(xué)生綜合分析，把講課時單一學(xué)科聯(lián)系成一個整體。我們在本校不同專業(yè)層次的學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)終考試時引入了“臨床病案診斷分析”作為考試題型之一。問卷調(diào)查表明，無論大專還是本科，也無論何種專業(yè)，學(xué)生們最喜歡的考試題型是選擇題，而最不喜歡的是計算題，相比較，“臨床病案診斷分析”作為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)考試的題型之一，在檢驗、預(yù)防、臨床三種專業(yè)的本科生中有一半以上的人喜歡，是除選擇題外最受學(xué)生們歡迎的考試題型。見表6。

三、病案教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的近期效果評價

(一) 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

病案搜集了文獻資料或醫(yī)院臨床資料，豐富了教學(xué)內(nèi)容。問卷調(diào)查表明，我校不同專業(yè)層次90%以上的學(xué)生反映印象深刻，并認為通過病案教學(xué)他們所學(xué)內(nèi)容已不再是死記硬背，為了應(yīng)付考試的空洞知識，而是臨床需要解決問題的活的內(nèi)容，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)習(xí)興趣。見表7。

(二)提高分析問題、解決問題的能力

采用病案教學(xué)可改變傳統(tǒng)的注入式教學(xué)方法，活躍課堂氣氛，使學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c進來，使學(xué)生獨立發(fā)揮分析問題及解決問題的能力。問卷調(diào)查中，90%以上不同專業(yè)不同層次的學(xué)生均認為以病案為線索的啟迪式教學(xué)，有利于理論聯(lián)系實際，增強臨床實際工作和分析、解決問題的能力，對縮短適應(yīng)臨床工作的期限，培養(yǎng)實用型人才極為有利。見表7。

(三) 增強記憶能力、提高學(xué)習(xí)效果

臨床病例與理論知識比較，有其直觀性，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課中采用直觀教學(xué)有助于記憶。臨床病例比較生動，具有吸引力，易于學(xué)生在腦海中留下深刻的烙印，有的甚至終身難忘。在問卷調(diào)查中有85%以上的學(xué)生認為結(jié)合病案教學(xué)能增強記憶能力； 一半以上的學(xué)生認為病案教學(xué)法能提高學(xué)習(xí)效果。見表7。

(四) 教學(xué)相長

結(jié)合臨床病例用藥分析開展內(nèi)科學(xué)教學(xué)，要求教師必須刻苦鉆研，精心備課，掌握和熟悉病例中所涉及的基礎(chǔ)知識、臨床知識，通過病案教學(xué)法，提高了老師的綜合教學(xué)能力，拓寬了教師的知識面，也開闊了學(xué)生的視野，有利于師生雙邊活動的共同提高。

(五)開發(fā)學(xué)生的其它能力

通過組織病案討論，事先布置學(xué)生根據(jù)教師提供的病案和要討論的問題去復(fù)習(xí)教材、查閱相關(guān)參考文獻，準備發(fā)言材料，并在讓學(xué)生相互討論、爭辯的基礎(chǔ)上選代表上講臺發(fā)言，教師給予誘導(dǎo)、歸納、總結(jié)，在這個過程中，不僅調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，而且通過探求答案，提高了學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、歸納能力，也鍛煉了表達能力。問卷調(diào)查表明，絕大多數(shù)學(xué)生認為病案教學(xué)法可以開發(fā)他們的上述能力。見表7。

四、 采用病案教學(xué)法進行醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的體會

(一) 病案選擇原則

臨床病例種類繁多，但用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的病例必須慎重選擇，精心設(shè)計。我們在教學(xué)實踐中所用病例多數(shù)來自文獻資料或附屬醫(yī)院，少數(shù)則由教師自行設(shè)計。選擇或設(shè)計的病例應(yīng)有針對性，能滿足教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的需要；并有一定的代表性和足夠的信息含量。

(二) 根據(jù)教學(xué)進程和教學(xué)內(nèi)容確定難易程度

在授課初期或講授某一具體病時應(yīng)選擇較單純的病例，而在教學(xué)的后期，或在某一系統(tǒng)結(jié)束后，可選擇較為復(fù)雜的病例。

(三) 應(yīng)與其它教學(xué)方法有機結(jié)合

在采用病案法教學(xué)的同時應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合比較式、啟發(fā)式、討論式等多種學(xué)生們喜歡的教學(xué)方法，給學(xué)生以不同的感覺刺激，以提高課堂教學(xué)效果。

(四)根據(jù)專業(yè)層次確定實施環(huán)節(jié)

病案教學(xué)法適用于臨床、預(yù)防、檢驗專業(yè)本科學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的課程導(dǎo)入、課堂舉例、課堂結(jié)尾、課后作業(yè)、階段復(fù)習(xí)和課終考試等各個環(huán)節(jié)，但不適用于臨床大專和護理大專學(xué)生的課終考試；對于護理大專學(xué)生而言，病案診斷分析是否用于課后作業(yè)和階段復(fù)習(xí)中應(yīng)視教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生情況而定。

參考文獻

[1]黃繼勝．病案在外科教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中等醫(yī)學(xué)教育 1999，（6）：27-42．

[2]劉曉兵，黃丹鳳．案例分析在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂中的運用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育1998，（3）：38-42

[3]王西明，胡小川，鄭平安，盧啟華．醫(yī)學(xué)院校法學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)采用典型案例分析法初探[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育 1997，（2）：46-47

[4]張素華，廖唐東．病例-病理研討式教學(xué)法的初步探索與實踐[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育1999，（5）：48-58

[5]金蓓華．病案教學(xué)法介入生理學(xué)教學(xué)實踐的應(yīng)用初探[J]．中等醫(yī)學(xué)教育1999，（8）：21-23

[6]張鳳玲，吳麗萍．如何設(shè)計課堂結(jié)尾[J]．中等醫(yī)學(xué)教育 1998，（11）30-31

[7]丁蘭，呂浩雪．改革高等學(xué)校考試形式的探討[J]高等教育研究，1999，（1）