DRGs 背景下全科病房運(yùn)行的難點(diǎn)和對策

鄭翔 李琰華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310053

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）[1]是一種新型醫(yī)保支付方式，它以疾病的診斷和（或）操作為病例組合的基本依據(jù)，將患者分成若干診斷組或手術(shù)操作組，醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)“病例所在的組別”制定支付標(biāo)準(zhǔn)。DRGs 支付方式可有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用的增加，合理調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，減輕醫(yī)保基金的壓力，是醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理的需要。全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，目前全國三級綜合性醫(yī)院紛紛設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，包括全科病房、門診部、下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，其中全科病房的運(yùn)行亦受DRGs 付費(fèi)方法的管理。

1 DRGs 支付與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的差異

（1）支付規(guī)則：醫(yī)保傳統(tǒng)支付方式是按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)患者“花多少，給多少”付給醫(yī)院，無上限設(shè)置；DRGs 管理方式下醫(yī)保局按照患者所歸屬診斷組的定額標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院進(jìn)行支付，與患者住院期間實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系，可概括為“結(jié)余留用，超額不補(bǔ)”。（2）醫(yī)院運(yùn)營影響：按項(xiàng)目付費(fèi)因不受約束常出現(xiàn)“亂開單、開貴藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用；按病組付費(fèi)的每個(gè)組別定額標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過權(quán)威的大數(shù)據(jù)科學(xué)計(jì)算，代表大部分患者在此住院費(fèi)用下能看好病出院；醫(yī)生或患者便會(huì)受制于管控而減少不合理的醫(yī)療支出，從而將復(fù)雜隨機(jī)的醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化并節(jié)省醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有數(shù)據(jù)顯示，浙江省某醫(yī)院啟動(dòng)DRGs 支付后，住院患者均次費(fèi)用下降170 元，節(jié)約2370 萬元醫(yī)藥費(fèi)；2011 年北京6 家三級醫(yī)院開始試行DRGs 支付后，平均住院日縮短1.1d，低風(fēng)險(xiǎn)病死率下降0.03%[2,3]。因此，DRGs 不只是一種醫(yī)保支付方式，更是先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工具[4]。但這種醫(yī)保制度不能保證醫(yī)院運(yùn)營中的醫(yī)療服務(wù)支出得到全部補(bǔ)償。

2 DRGs 背景下全科病房運(yùn)行困難的原因

由于全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)仍處于起步階段，民眾的全科理念薄弱，全科病房相較于?？聘偁幜π?，病源相對缺乏，導(dǎo)致全科病房在實(shí)施DRGs 過程中面臨一些困境，其中主要涉及住院費(fèi)用超額的問題，可能原因總結(jié)如下：

2.1 全科病房收治多系統(tǒng)疾病患者，且單系統(tǒng)疾病均需要治療

由于綜合性醫(yī)院的高度?？苹嗖」泊娴幕颊叱３蔀閷？撇辉甘罩蔚膶ο?，而這類疾病恰是全科醫(yī)生所擅長，且國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對全科醫(yī)學(xué)生有“內(nèi)科學(xué)習(xí)病種數(shù)”的要求[5]，全科病房收治此類患者不但解決患者的住院問題，還為培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生提供了條件。有資料顯示某三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院患者中共病患者占94.79%[6]，疾病數(shù)量以6 種疾病、5 種疾病、4 種疾病為主。多病共存的患者治療面廣，每個(gè)系統(tǒng)的治療均會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致一次性住院周期的治療費(fèi)用大大增加，即使在DRGs 總權(quán)重?cái)?shù)和組數(shù)均高的條件下，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)也很高。

2.2 老年患者占多數(shù)，且重復(fù)入院率高

有研究顯示，浙江省某三甲醫(yī)院全科病房住院患者的平均年齡77.43歲[7]，老年患者是全科病房的主力軍。老年患者常存在多器官病變，醫(yī)療費(fèi)用高。美國有研究表明，2/3 的老年人是共病患者，占總?cè)丝诘?7%，卻消耗67%的醫(yī)療資源[8]。老年患者病情復(fù)雜，疾病變化快，出院后短期內(nèi)再入院率亦高。DRGs 管理方法規(guī)定，如果患者在出院后14d 內(nèi)再次入院，前次住院費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)便會(huì)減半，全科病房的運(yùn)行存在入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 未分化疾病需要開展的檢查多，增加醫(yī)療費(fèi)用

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或疾病尚處于早期而未能明確歸屬某一系統(tǒng)的疾病[9]。診治尚不明確的未分化疾病患者是全科醫(yī)療的特色之一，也是國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的內(nèi)容。由于疾病尚不能準(zhǔn)確定位到具體組織或器官，在尋找病因過程中，為避免漏診及誤診會(huì)涉及較多的檢查，“過度診斷”屢見不鮮，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。

全科病房住院患者的上述特點(diǎn)導(dǎo)致全科病房住院費(fèi)用普遍較高。DRGs 雖考慮了疾病主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床特征，但無法完全真正反映疾病診治的難度，也不能充分體現(xiàn)疑難病的診斷過程。自DRGs 誕生起即存在上述缺陷[10]，這是DRGs 固有的局限性。為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生的臨床決策可能會(huì)有偏頗；或過于謹(jǐn)慎開具原本必要的檢查，導(dǎo)致病情延誤；甚至拒絕患者住院，或提高病例組合指數(shù)（case mix indes,CMI），采取費(fèi)用更高的組別。醫(yī)生的上述行為可能會(huì)影響最優(yōu)的診治決策的制定，不利于全科病房的運(yùn)行和學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3 全科病房存在的價(jià)值

全科醫(yī)生不僅需要掌握常見病、慢性病、多發(fā)病的診治和分級診療的管理及家庭簽約服務(wù)的推進(jìn)，還需從生物-心理-社會(huì)角度為患者提供多方位、連續(xù)性的服務(wù)[11]。為確保人群健康和醫(yī)療安全的需要，高素質(zhì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和師資培訓(xùn)十分重要。設(shè)立全科病房迫在眉睫，也是住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的需要。

全科病房和門診的設(shè)立各司其職，相輔相成，二者缺一不可。有文獻(xiàn)[12]總結(jié)三級綜合醫(yī)院設(shè)立全科病房對全科醫(yī)生培養(yǎng)的價(jià)值：①全科病房疾病譜廣，與社區(qū)人群病種相似，能更高效地培養(yǎng)全科醫(yī)生；②全科病房能更有效地培養(yǎng)全科醫(yī)生全科思維；③全科病房培養(yǎng)的全科醫(yī)生更能勝任社區(qū)全科診療工作；④全科病房規(guī)范的教學(xué)活動(dòng)有助于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和優(yōu)秀的全科師資?，F(xiàn)有資料[13]顯示，國內(nèi)41 家綜合性醫(yī)院中的73.2%設(shè)有獨(dú)立的全科病房，70.7%的全科負(fù)責(zé)人非常支持設(shè)置全科病房，僅2.4%不支持，說明越來越多的醫(yī)院認(rèn)同全科病房的設(shè)置。

4 全科醫(yī)師應(yīng)如何應(yīng)對DRGs 帶來的困境

4.1 建立基于DRGs 的全科運(yùn)營理念

全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的承擔(dān)常見病和多發(fā)病診療、預(yù)防保健和疾病康復(fù)等基本醫(yī)療服務(wù)和開展公共衛(wèi)生服務(wù)的臨床醫(yī)生，是居民健康的守門人。全科醫(yī)生的本職工作：①預(yù)防保健：開展社區(qū)講座，提高民眾健康意識，識別健康危險(xiǎn)信號；②健康篩查；定期體檢，特別是結(jié)合患者特點(diǎn)制定個(gè)性化體檢項(xiàng)目；③慢病管理：定期電話或網(wǎng)絡(luò)回訪，指導(dǎo)用藥和復(fù)診。全科醫(yī)學(xué)的理念與DRGs 理念一致，二者均是在保證全民健康的前提下最大可能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，共同秉承“全民健康，健康中國”的國策。其次，針對全科病房特點(diǎn)來說，由于多病共存患者、未分化疾病患者占多數(shù)，涉及的檢查化驗(yàn)往往較多，有時(shí)造成過度診療，浪費(fèi)醫(yī)療資源。如果將醫(yī)療理念由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，臨床醫(yī)生在提供專業(yè)建議時(shí)充分考慮患者的訴求，甚至讓患者參與診療方案的制定，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患共同決策”[9]，可在一定程度上減少醫(yī)生單方面過于依賴醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)，減少開具不必要的檢查化驗(yàn)單，提高患者對診療方案的認(rèn)同性。

圖1 DRGs 背景下全科病房運(yùn)行的難點(diǎn)及對策分析

4.2 建立基于DRGs 的全科管理制度

（1）醫(yī)院層面：醫(yī)院的重視是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)給予全科更多扶持，如在雙向轉(zhuǎn)診中的“下轉(zhuǎn)上”中可傾向性地考慮全科，以充實(shí)病源；如建立更符合全科理念的醫(yī)師績效制度。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)DRGs 的信息化建設(shè)，提高分組的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，設(shè)置費(fèi)用警報(bào)系統(tǒng)，有助于住院病例費(fèi)用的管控。（2）科室層面：設(shè)立DRGs 監(jiān)控員。以本院為例，每個(gè)科室設(shè)立監(jiān)控員，有一定績效激勵(lì)，職責(zé)如下：①監(jiān)控員需到醫(yī)院病案室進(jìn)修1 個(gè)月，學(xué)習(xí)和掌握DRGs 相關(guān)知識，定期對科室成員開展培訓(xùn)和考核；②協(xié)調(diào)與醫(yī)保辦公室的對接工作，分析醫(yī)保辦每月反饋給科室的數(shù)據(jù)，查找原因并仔細(xì)整改；③監(jiān)控員還兼有編碼員的職責(zé)，校對住院者病案首頁，因?yàn)镈RGs分組依據(jù)病案首頁信息，編碼的準(zhǔn)確、規(guī)范和全面至為關(guān)鍵。建立以臨床路徑為導(dǎo)向的DRGs 管理制度：資料顯示在臨床路徑管理中融入DRGs 可明顯提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為和降低成本[14]。（3）個(gè)人層面：①全體醫(yī)務(wù)人員需要學(xué)習(xí)，提高站位，高度重視DRGs 改革。②建立主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，明確工作重點(diǎn)，利用信息系統(tǒng)對主管患者費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識。

4.3 遵循DRGs 相關(guān)績效考核辦法和分配制度

醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化績效考核辦法，將DRGs 考核結(jié)果與醫(yī)生收入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一起來，構(gòu)建適合公立醫(yī)院的DRGs 相關(guān)績效分配方案[13-15]。在傳統(tǒng)的工作量考核基礎(chǔ)上增加DRGs 綜合評價(jià)體系考核，重點(diǎn)考核DRGs 組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 值、效率等指標(biāo)。研究表明，DRGs 相關(guān)績效分配方案有助于醫(yī)院精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[16]。

4.4 樹立適應(yīng)DRGs 的心態(tài)和認(rèn)同感

DRGs 制度是中國醫(yī)療體制改革的重要部分，可提高醫(yī)院服務(wù)能力，有助于醫(yī)院發(fā)展和個(gè)人職業(yè)發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性[17]。

5 結(jié)語

DRGs 是發(fā)達(dá)國家普遍采用的醫(yī)保付費(fèi)方式，也是我國醫(yī)保改革的重要部分，旨在通過DRGs 制度同質(zhì)化醫(yī)療過程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并節(jié)省醫(yī)療資源。作為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新興科室，全科醫(yī)學(xué)科必須保持前瞻性，梳理自身特點(diǎn)和運(yùn)營模式，利用DRGs 窗口期重新定位自己，爭取在新醫(yī)改中變困境為機(jī)遇。