PAPP-A MoM值異常與篩查低風險孕婦不良妊娠相關性研究

葉盛林，黃馨院，李榮，賴春慧*

早孕期母血清產前篩查是一種有效的預防出生缺陷二級防控手段，通過測定孕11～13+6周孕婦血清中的妊娠相關蛋白(pregnancy-associated plasma protein，PAPP-A)、游離β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)的濃度，帶入特定公式計算得到中位數(shù)倍數(shù)(MoM)，再結合胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)、孕婦的孕周、預產年齡、臨床資料等因素，使用風險評估軟件計算出胎兒罹患21-三體綜合征及18-三體綜合征概率[1]。一般篩查結果為高風險的，密切追蹤隨訪，建議孕婦進行介入性穿刺術獲取胎兒組織進行產前診斷；對于篩查結果低風險的，則繼續(xù)定期常規(guī)產檢[2]。本研究通過回顧性比較早孕期母血清產前篩查結果低風險時，PAPP-A MoM值異常與PAPP-A MoM值正常孕婦之間不良妊娠的發(fā)生率，旨在為產科對篩查結果低風險伴PAPP-A MoM值異常孕婦的妊娠管理提供一定的指導作用，為早期干預、降低不良妊娠發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2018年12月于南寧市第二人民醫(yī)院進行早孕期母血清產前篩查且篩查結果低風險伴PAPP-A MoM值偏低的217例孕婦作為觀察組，選取同時間段檢測的217例篩查低風險伴PAPP-A MoM值正常的孕婦作為對照組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 ① 單胎自然妊娠；② 預產年齡大于18周歲且小于35周歲；③ 篩查結果低風險且β-hCG MoM、胎兒NT值無異常；④ 無不良嗜好。

1.2.2 排除標準 ① 多胎妊娠；② 非自然妊娠；③ 夫妻雙方患有染色體疾病或遺傳代謝?。虎?孕婦有基礎性疾??；⑤ 隨訪失敗或數(shù)據(jù)丟失。

1.3 研究方法

1.3.1 采血要求及樣本處理 在孕11～13+6周時，按照無菌操作，用靜脈穿刺術采集孕婦外周靜脈血2～3 mL，收集于真空無菌干燥管中，采血管貼好條形碼標識，與申請單一同送檢至檢驗科。室溫下靜置凝固后，置于離心機以3 000 rpm/min的速度離心10 min，收集血清于潔凈EP管中并做好唯一標識，若未能及時檢測的，置于-20℃保存。

1.3.2 NT測量方法 應在11～13+6周、胎兒頭臀長(CRL)為45～84 mm時進行檢測，取胎兒正中矢狀切面圖，并在胎兒呈自然姿勢時測量，具體操作為：將影像放至最大，只呈現(xiàn)出胎兒的頭部及上胸，令游標卡尺的輕微移動只會為量度結果帶來0.1 mm的改變，在皮膚與頸椎上的柔軟組織之間距離最寬闊的透明區(qū)域測量，注意分辨胎兒皮膚及羊膜，應測量多次，取測量所得最大數(shù)值。

1.3.3 標記物檢測方法及試劑 使用早孕期檢測試劑盒(Perkin Elmer公司，芬蘭)檢測孕婦血清β-hCG及PAPP-A的濃度，嚴格按照說明書操作實驗，每次實驗同時進行低值、中值及高值質控，每年均參加衛(wèi)生健康委員會臨檢中心舉辦的室間質評活動。使用時間分辨免疫熒光分析儀(PerkinElmer公司，芬蘭，型號：1420)檢測兩個標記物的濃度。

1.3.4 風險評估方法及切割值判斷 將孕婦的年齡、體重、抽血日期、B超信息等臨床資料輸入產前篩查風險軟件Lifecycle4.0 Rev.3(PerkinElmer公司，芬蘭)，結合兩個血清標記物濃度值以及胎兒NT值，再根據(jù)公式計算得到胎兒罹患21-三體綜合征和18-三體綜合征的概率，風險值以1/n表示。21-三體綜合征風險切割值為1∶270,18-三體綜合征風險切割值為1∶350。本實驗室兩個標記物的參考范圍是：β-hCG MoM>0.5，PAPP-A MoM>0.5。

1.4 隨訪

所有孕婦從在醫(yī)院建檔立卡開始即進行周產期檢查結果的密切追蹤，采用門診或電話隨訪直至分娩。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組孕婦基本資料比較

兩組孕婦的懷孕天數(shù)、CRL、預產年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組孕婦PAPP-A MoM值的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組孕婦的基本資料比較

2.2 兩組不良妊娠發(fā)生率比較

觀察組不良妊娠發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組不良妊娠發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 兩組不良妊娠頻次統(tǒng)計

由于有孕婦存在合并兩種或兩種以上不良妊娠的情況，故統(tǒng)計兩組不良妊娠發(fā)生的頻次，具體統(tǒng)計結果詳見表3。

表3 兩組不良妊娠類型的統(tǒng)計描述

3 討論

PAPP-A作為早孕期母血清產前篩查的標記物之一，具有較高的特異性，由位于第9號染色體長臂的33.1位點基因編碼，分子量約為800 kDa[3]。該蛋白是胰島素樣生長因子結合蛋白4(insulin-like growth factor binding protein 4，IGFBP4)的水解酶，通過水解IGFBP4釋放胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)，調節(jié)胎盤中葡萄糖與氨基酸的分布，促進胎盤血管的生長，維持胎盤屏障功能，PAPP-A的分泌水平與胎盤功能密切相關[4-5]。在孕早期，PAPP-A在孕婦血中的濃度隨著孕周的增加而升高，已被證明與異常妊娠密切相關[6]。PAPP-A因其與胎盤功能緊密的相關性、易于檢測、高敏感性及特異度等特性，已成為產前檢查的一個重要檢測指標，聯(lián)合β-hCG組成早孕期母血清產前篩查項目[7]。大量研究表明，PAPP-A分泌下降，意味著胎盤血管生長異常，胎盤內缺血缺氧，導致妊娠并發(fā)癥、高危分娩、胎兒異常等不良妊娠發(fā)生率的升高[8-9]。

不良妊娠的預防和預后具有重要的臨床意義，早期發(fā)現(xiàn)和預防不良圍產期結果非常有必要[6]。在本研究中，我們以0.5 MoM為截斷值，將篩查結果低風險的孕婦分為兩組，結果顯示PAPP-A MoM偏低的孕婦與PAPP-A MoM正常的孕婦相比，具有更高的不良妊娠發(fā)生率，這與Patil M等[10]研究報道相一致，他們研究了早孕期孕婦血液中PAPP-A水平的變化及其臨床結局，以0.5 MoM為截斷值將524名孕婦分為兩組，研究結果表明，低PAPP-A 水平組(小于0.5 MoM)發(fā)生早產、胎兒生長受限和死產的風險較高，同時妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率也會增加。此外，PAPP-A MoM偏低還與早產、胎盤功能受損、子癇前期合并小于胎齡兒等密切相關，并且可進一步誘發(fā)胎兒窘迫或胎兒氧合受損[11]。Morris RK等[12]檢索了Medline、Embase 以及CINAHL 3個數(shù)據(jù)庫中關于妊娠早期PAPP-A值與妊娠結局評估的研究，32項研究包括175 240例妊娠數(shù)據(jù)，結果顯示 PAPP-A MoM<0.4 與一些妊娠結局具有中等相關性，包括了子癇前期(2倍風險)、早產(2倍風險)和總的妊娠不良結果(風險為 3.3 倍)。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最普遍的并發(fā)癥之一，GDM可誘發(fā)包括巨大兒、難產及剖宮產等其他妊娠并發(fā)癥，主要由遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素導致[13]。研究表明，及早發(fā)現(xiàn)并治療GDM患者，可顯著改善母嬰結局，降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。前文提到，PAPP-A通過促進IGFBP4的降解進而釋放出IGF，而IGF水平的升高可增加胰島素敏感性，進而影響糖代謝，PAPP-A分泌下降時，可導致IGF水平降低，進一步影響母體血糖水平[15]。Talasaz ZH等[16]回顧性分析了1974～2016年間關于PAPP-A對GDM預測價值的文章，研究結果表明，PAPP-A對GDM的預測價值敏感性平均為55%，特異性平均為90%。說明PAPP-A對早期識別并干預GDM具有重要臨床意義。

上述研究表明，PAPP-A MoM在孕婦妊娠并發(fā)癥、高危分娩、胎兒異常等不良母胎結局的預測具有一定價值。本研究的不同之處在于將研究的孕婦人群縮小在篩查結果低風險的范圍內，旨在研究PAPP-A MoM值異常在篩查結果低風險的孕婦人群是否仍具有良好的預測價值。本研究結果顯示，在篩查結果低風險孕婦中，觀察組的不良妊娠發(fā)生率(53.5%)高于對照組(22.6%)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，說明在篩查結果低風險孕婦中，PAPP-A MoM偏低可增加不良妊娠發(fā)生的風險，這些不良妊娠包括糖尿病、高血壓、胎兒窘迫、先兆流產、自然流產、早產等。因此，PAPP-A可用于輔助判斷不良妊娠發(fā)生率，便于臨床早期妊娠管理。

本研究證實了孕早期PAPP-A MoM值異常伴有篩查結果低風險孕婦具有較高的不良妊娠發(fā)生率，說明PAPP-A MoM在篩查低風險孕婦的同時也具有預測不良妊娠發(fā)生的重要價值。因此，產科醫(yī)生不應只關注篩查結果的風險值，還應留意PAPP-A MoM值是否存在異常，對孕婦后期產檢提出合理的建議，減少孕期并發(fā)癥及母胎不良結局的發(fā)生。同時，本研究存在一定的局限性，未來我們會進行一些基礎性實驗，研究PAPP-A對不良妊娠的具體調控機制。