管理式醫(yī)療模型與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　內(nèi)容提要 當(dāng)前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展存在著高費(fèi)用、高風(fēng)險(xiǎn)的難題。引入管理式醫(yī)療模型，以縱向一體化作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，以健康管理作為管理核心，以被保險(xiǎn)人的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付制作為財(cái)務(wù)控制手段，以聲譽(yù)機(jī)制作為疏通信息傳遞渠道的工具，可以有效的解決商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱問題，隨著信息不對(duì)稱的減少，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)將得到有效控制，市場(chǎng)的有效性將大大提高。
　　
　　關(guān)鍵詞 管理式醫(yī)療模型 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 信息不對(duì)稱
　　
　　2005年，以中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司為代表的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司相繼成立，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在我國(guó)初步形成。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在起步之初就陷入了“叫好不叫座”的發(fā)展困境。如何控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的高費(fèi)用，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。圍繞著這一問題，理論界和實(shí)務(wù)界紛紛提出了自己的解決方式，如中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司推出的“寧波模式”，中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)公司在農(nóng)村推出的“江陰模式”和在城鎮(zhèn)推出的“廈門模式”。筆者在閱讀有關(guān)資料并分析研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為，美國(guó)的管理式醫(yī)療模式在控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以為國(guó)內(nèi)所借鑒。
　　
　　一、模型運(yùn)行機(jī)制
　　
　　筆者認(rèn)為，中國(guó)的管理式醫(yī)療模型在借鑒美國(guó)模型的前提條件下可以采用如下的運(yùn)行機(jī)制：以縱向一體化作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，以健康管理作為管理核心，以被保險(xiǎn)人的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付制作為財(cái)務(wù)控制手段，以聲譽(yù)機(jī)制作為疏通信息傳遞渠道的工具?，F(xiàn)以圖1為基本框架來說明管理式醫(yī)療模型的運(yùn)行機(jī)制。
　　(一)縱向一體化的經(jīng)營(yíng)模式
　　在該模型中，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)通過縱向一體化形成了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的共同體，這樣，原先保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱問題通過內(nèi)化得以消除，它們與患者即被保險(xiǎn)人形成了較簡(jiǎn)單的二方關(guān)系。在內(nèi)部組織形式上，它所形成的現(xiàn)代企業(yè)管理模式有利于公司的內(nèi)部治理；在外部的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，它所形成的價(jià)格機(jī)制和服務(wù)體系有利于公司的競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展。美國(guó)健康維護(hù)組織(HMO)在這方面的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)是值得我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司借鑒的。HMO開辦自己的合同醫(yī)院并招收醫(yī)師，直接為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，它將醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的出資者合二為一。參加者按全員制的辦法定期繳納一定的會(huì)費(fèi)，患者就診只能到指定的醫(yī)院，不能隨便選擇醫(yī)生和醫(yī)院。在HiVIOT作的醫(yī)生是領(lǐng)取工資的雇員，這有利于防止醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為。
　　(二)健康管理的管理理念
　　在管理式醫(yī)療組織中引入健康管理的理念，以患者的健康狀況作為管理的核心工作。管理式醫(yī)療組織應(yīng)該以促進(jìn)投保人的健康為最終目的提供多種健康管理服務(wù)，這樣做不僅有利于降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，也符合醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)精神。如圖1右下方所示，是一個(gè)簡(jiǎn)單的管理式醫(yī)療模型下的健康管理流程：1、基本保健醫(yī)生在該模型中扮演著重要的角色，可以認(rèn)為是對(duì)該體系中的患者起引導(dǎo)作用，他們負(fù)責(zé)為病人提供門診、開藥、常規(guī)體檢，當(dāng)需要進(jìn)一步治療時(shí)由他們將患者推薦給?？漆t(yī)生和醫(yī)院。2、管理式醫(yī)療組織中的患者一般要經(jīng)過基本保健醫(yī)生的授權(quán)才能去?？漆t(yī)生處和醫(yī)院接受治療。在醫(yī)生確認(rèn)患者的身體狀況恢復(fù)到一定程度時(shí)，患者出院回到社區(qū)或家中接受護(hù)理。3、在健康管理的流程中，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)保健和預(yù)防保健，重視社區(qū)醫(yī)療的作用，國(guó)民健康得到提高，因此也減少了醫(yī)療資源的消耗。
　　(三)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付制
　　管理式醫(yī)療組織采用費(fèi)用分擔(dān)和預(yù)付制可以加強(qiáng)對(duì)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制，防止不對(duì)稱信息引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系是通過費(fèi)用的支付連接起來的。因此，合理的費(fèi)用支付體系是有效連接以上各種關(guān)系的紐帶。
　　前面已經(jīng)提到，采用分成制這種次優(yōu)激勵(lì)機(jī)制能有效的解決市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱問題。針對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，建立包括免賠額、共保比例和保單限額等費(fèi)用分擔(dān)方式的付費(fèi)制度是一個(gè)有效的控制方法^①。通過費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制形成患者與管理式醫(yī)療組織之間的紐帶，由于有免賠額、共保比例和保單限額的限制，對(duì)患者進(jìn)行約束，在一定程度上降低了患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。分成制在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮的作用在美國(guó)蘭德公司的一份研究報(bào)告中得到了印證：95％自付組與免費(fèi)組相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用降低60％；衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)也隨自付比例增大而減少，開藥額隨自付額增多而下降，而從總體上看并不影響保險(xiǎn)人的健康狀況^②。當(dāng)然，費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可以有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但它對(duì)費(fèi)用的控制力度要受到保障水平和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱兩方面因素的限制。因而，設(shè)計(jì)合理的費(fèi)用支付方式控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為顯得更為重要。
　　預(yù)付制則是被用來有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德危險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式。采用預(yù)付制作為醫(yī)療費(fèi)用支付方式，保險(xiǎn)公司按醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前約定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以支付，可以改變保險(xiǎn)公司在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的被動(dòng)局面，主動(dòng)控制總支出，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過預(yù)付制，經(jīng)費(fèi)的管理權(quán)下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源可以得到合理配置，一方面通過競(jìng)爭(zhēng)使服務(wù)質(zhì)量得到保證，另一方面使費(fèi)用得到有效控制。通過預(yù)付制建立起保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的連接。一般來說，預(yù)付制包括按人頭支付、按平均費(fèi)用支付、按病種支付、總額預(yù)付制、工資制、相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等具體運(yùn)做方式，這些方式在費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、管理難度等方面有一定差異，在實(shí)際運(yùn)行中，可以綜合使用這幾種支付方式設(shè)計(jì)合理的財(cái)務(wù)機(jī)制最優(yōu)化地化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)。
　　(四)信息傳遞渠道的建立
　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)多階段動(dòng)態(tài)博弈模型，聲譽(yù)可以有效地弱化該模型中的信息不對(duì)稱問題。管理式醫(yī)療組織可以建立系統(tǒng)化的聲譽(yù)機(jī)制作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息傳遞渠道：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，應(yīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)格的準(zhǔn)入、獎(jiǎng)懲、監(jiān)督、退出制度以選擇合適的基本保健醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)生、醫(yī)院，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，樹立起管理式醫(yī)療服務(wù)的良好信譽(yù)。具有信譽(yù)的醫(yī)療服務(wù)能夠爭(zhēng)取到更多患者，使利潤(rùn)增加，這也吸引了更多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加入管理式醫(yī)療組織，促進(jìn)了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，形成良性循環(huán)。2、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)主要體現(xiàn)在其公司實(shí)力、保險(xiǎn)產(chǎn)品、客戶服務(wù)各個(gè)方面，可以通過企業(yè)信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)其信譽(yù)情況進(jìn)行綜合評(píng)定，政府的監(jiān)管和中介機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的外部約束，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以憑借自己的良好聲譽(yù)贏得客戶的信任。3、患者是管理式醫(yī)療組織服務(wù)的對(duì)象。聲譽(yù)好的患者可以享受到更為優(yōu)惠的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，而這也有助于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)患者的信息甄別。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的聲譽(yù)機(jī)制可以考慮設(shè)計(jì)為兩個(gè)組成部分，一個(gè)是患者的健康記錄，但這依賴于醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)；一個(gè)是患者的信用記錄，這依賴于國(guó)家征信體系的建設(shè)。
　　
　　二、模型在我國(guó)運(yùn)行的可行性
　　
　　選擇管理式醫(yī)療作為我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式在我國(guó)是具有可行性的。一方面，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)的探索過程中積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一方面，我國(guó)也具備建立管理式醫(yī)療組織的條件。具體而言，有如下表現(xiàn)：
　　(一)我國(guó)已有的實(shí)踐證明該模式是可行的
　　1、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作為縱向一體化提供了探索經(jīng)驗(yàn)
　　我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開始嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合以控制費(fèi)用增長(zhǎng)。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合的方法主要有：1)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂合同，設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，這種做法在我國(guó)已經(jīng)比較常見。2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院，被保險(xiǎn)人患了一般的疾病時(shí)必須到這些醫(yī)院去治療。我國(guó)目前已有了社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)院．例如湖南郴州的社保醫(yī)院，從經(jīng)營(yíng)的情況看，通過這種方式控制醫(yī)療費(fèi)用確實(shí)比較有效。
　　2、保險(xiǎn)公司的健康管理為模型實(shí)施提供了健康管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)
　　目前我國(guó)新成立的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司如人保健康等已開始了健康管理的探索，推出了“健康維護(hù)計(jì)劃”、“慢病管理計(jì)劃”及“全程健康管理計(jì)劃”等健康管理計(jì)劃，其中包括“健康檔案、健康評(píng)估、健康通訊、健康講座、慢病管理、膳食計(jì)劃制定和家庭保健醫(yī)生”等健康管理服務(wù)項(xiàng)目。/n7cqoqQEKMVRzeQdTiS5Q==我國(guó)目前具有健康管理性質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要客戶群定位于中高等收入的白領(lǐng)階層，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康管理還處于探索階段。
　　3、全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的試行為模型提供了醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)性條件
　　全科醫(yī)生作為一種正式職業(yè)和制度還未曾在我國(guó)出現(xiàn)，但全科醫(yī)生提供服務(wù)的方式，在我國(guó)已經(jīng)以另外的形式有所體現(xiàn)。如在我國(guó)廣大農(nóng)村，過去的“赤腳醫(yī)生”在歷史上曾經(jīng)充當(dāng)了全科醫(yī)生的角色。而現(xiàn)在，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始引入衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)村醫(yī)生為廣大農(nóng)民提供初級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)生充當(dāng)了“全科醫(yī)生”的角色。到目前，我國(guó)95％的地級(jí)以上城市、86％的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，我國(guó)已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將近12000個(gè)，創(chuàng)建了108個(gè)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)^①。較為有效地緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。
　　4、付費(fèi)制度的實(shí)踐為模型的運(yùn)行提供了財(cái)務(wù)保障機(jī)制
　　對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需方(被保險(xiǎn)人)的費(fèi)用控制，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都已進(jìn)行了多年的實(shí)踐。我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的就是“統(tǒng)賬結(jié)合”方式，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并明確各自的支付范圍，規(guī)定醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人賬戶上支付或由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品一般也都有關(guān)于賠償限額、免賠額、賠償比例方面的條款。如中國(guó)人保推出的“e-時(shí)代驕子”住宿學(xué)生綜合保險(xiǎn)就規(guī)定了成年人累計(jì)意外傷害保險(xiǎn)金額限額為20萬元，其包含的意外傷害和住院醫(yī)療的免賠額分別為50元和100元。
　　(二)我國(guó)建立管理式醫(yī)療組織具備的條件
　　一個(gè)完整的管理式醫(yī)療組織是由提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人(患者)共同構(gòu)成的。由于涉及到一體化經(jīng)營(yíng)、健康管理、信息傳遞和共享、費(fèi)用控制，管理式醫(yī)療組織對(duì)其內(nèi)部保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)化程度、資本實(shí)力、技術(shù)水平提出了更高的要求?？v觀我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)公司、資本雄厚的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)已經(jīng)出現(xiàn)，政府也加大了對(duì)社區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度，這些都為管理式醫(yī)療組織在我國(guó)的發(fā)展提供了有利的條件。
　　一是經(jīng)營(yíng)主體的增多推動(dòng)了管理式醫(yī)療組織的形成。2005年4月8日人保健康率先成立，開始了我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。隨后，平安健康、瑞福德健康險(xiǎn)公司(原名陽光健康)、昆侖健康險(xiǎn)公司、正華健康險(xiǎn)公司也相繼開業(yè)或處于籌備階段，專業(yè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為一個(gè)嶄新的群體出現(xiàn)在了中國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)上。同時(shí)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展也已初具雛形，如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)、東方希望集團(tuán)、中美集團(tuán)、同濟(jì)醫(yī)院。隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入制度地放松和加入WTO后政策地調(diào)整，越來越多的民營(yíng)資本和境外資本流入了我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院近1500家，，中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過60家。參與主體的增加和資本的充實(shí)推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展，也為管理式醫(yī)療組織的建立創(chuàng)造了條件。
　　二是政府的政策支持，為我國(guó)管理式醫(yī)療組織的發(fā)展提供了很好的發(fā)展空間。如2002年底，保監(jiān)會(huì)專門印發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求大力加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理。2005年11月，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)專題培訓(xùn)班的講話上承諾，將打破公立醫(yī)療壟斷，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入^①。2006年初，國(guó)務(wù)院更是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列為重點(diǎn)工作，專門下發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，保險(xiǎn)公司可借此為契機(jī)積極探索如何依靠社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建立健康管理體系。