統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的核心理論政策議題

　　內(nèi)容提要　2005年是中國社會發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革歷程中有劃時代意義的關(guān)鍵時刻，經(jīng)濟(jì)體制改革、醫(yī)藥、教育、住房等社會事業(yè)體制改革模式與社會發(fā)展方向再度成為公共政策和社會政策議程的核心議題。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境引發(fā)社會各界對衛(wèi)生體制改革反思，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度框架成為醫(yī)療保障體制改革的基本思路。當(dāng)前，全民醫(yī)療保險制度框架設(shè)計與全民健康照顧服務(wù)體系建設(shè)實踐正面臨諸多基礎(chǔ)議題，為什么要建立，必要性與可行性，什么時間，如何建立，現(xiàn)行各種制度如何銜接，是否有財政能力，應(yīng)設(shè)置幾種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，長遠(yuǎn)規(guī)劃與戰(zhàn)略目標(biāo)等是全民醫(yī)保制度建設(shè)不可回避的關(guān)鍵性議題。綜觀國內(nèi)外社會發(fā)展經(jīng)驗，人類健康需要、衛(wèi)生政策與健康照顧服務(wù)已成為國家的基本政策，政府職能轉(zhuǎn)變與構(gòu)建和諧社會的實質(zhì)是建立健全社會基礎(chǔ)設(shè)施體系，奠定和諧的社會基礎(chǔ)。
　　
　　關(guān)鍵詞 衛(wèi)生改革 全民醫(yī)保核心政策議題 衛(wèi)生政策國策地位 社會基礎(chǔ)設(shè)施體系
　　
　　一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與衛(wèi)生改革模式戰(zhàn)略思考
　　
　　中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已陷入結(jié)構(gòu)性困境，正面臨生死抉擇，進(jìn)入體制改革的攻堅階段。20世紀(jì)80年代以來，衛(wèi)生改革模式由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)化管理和科室承包經(jīng)營起步。20世紀(jì)90年代擴(kuò)大為創(chuàng)建文明醫(yī)院與醫(yī)院分類管理，開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究和醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革。2000年以來發(fā)展為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通三項制度改革，醫(yī)院改革經(jīng)由醫(yī)療改革、醫(yī)療體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革變?yōu)閷挿阂饬x的“健康部門改革”。然而，令人遺憾的是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已陷入結(jié)構(gòu)性困境，追切需要嶄新整體的改革思路。這種結(jié)構(gòu)性困境的主要社會表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，典型突出，影響明顯。首先，公民身心健康狀況在總體改善的同時呈現(xiàn)出局部惡化態(tài)勢，“有病不就醫(yī)”的狀況嚴(yán)重。其次，醫(yī)護(hù)人員隊伍建設(shè)與醫(yī)院管理面臨空前嚴(yán)峻的挑EZxZamnHDnw1IZ6Ll/TXSWDmB2q6Xl+e0d69y3LX3Ew=戰(zhàn)，職業(yè)道德和醫(yī)療技術(shù)水平亟待提高。第三，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了前所未有的結(jié)構(gòu)性緊張狀態(tài)，醫(yī)療糾紛迅猛增多，醫(yī)患相互信任關(guān)系破滅，反映了社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型時期個人與國家，醫(yī)學(xué)與社會，國家與市場等社會關(guān)系的結(jié)構(gòu)性緊張狀態(tài)，反映了公正與效率，開放與封閉，專業(yè)權(quán)威與行政權(quán)威，身心健康與社會福利之間的結(jié)構(gòu)性緊張。不言而喻，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境的社會成因錯綜復(fù)雜，缺乏宏觀戰(zhàn)略思考是重要因素。
　　中國社會發(fā)展?fàn)顩r與構(gòu)建和諧社會的宏偉目標(biāo)迫切需要宏觀、整體、戰(zhàn)略和長遠(yuǎn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革思路，迫切需要宏觀、整體化和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生政策體系與制度框架設(shè)計。
　　目前，中國處于翻天覆地社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與高風(fēng)險的社會現(xiàn)代化時期，發(fā)展道路選擇至關(guān)重要，如何統(tǒng)籌規(guī)劃，高瞻遠(yuǎn)矚，科學(xué)繪制醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革宏偉藍(lán)圖已成為當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。如何站在國家經(jīng)濟(jì)社會整體協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略高度，明確衛(wèi)生服務(wù)的“社會福利”性質(zhì)，確定衛(wèi)生在社會發(fā)展中角色，將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，是宏觀衛(wèi)生政策研究基本議題。如何樹立科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、社會與經(jīng)濟(jì)、人與自然、國內(nèi)發(fā)展與對外開放之間五大協(xié)調(diào)發(fā)展關(guān)系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，是城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生政策研究的最主要內(nèi)容。長期以來，中國衛(wèi)生政策體系與醫(yī)療保障制度按照城鄉(xiāng)分隔原則和二元社會福利制度模式設(shè)計，典型反映改革開放以前和計劃經(jīng)濟(jì)時代社會結(jié)構(gòu)與制度安排的基本特征，健康不平等突出。毫無疑問，在貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會，實現(xiàn)改革開放和社會現(xiàn)代化的背景下，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度已成為公共政策與衛(wèi)生政策議程的優(yōu)先議題。
　　
　　二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險制度建設(shè)
　　
　　改革開放以前，中國衛(wèi)生保健制度安排與衛(wèi)生政策框架最主要、最顯著的結(jié)構(gòu)性與制度性特征是城鄉(xiāng)分隔的二元醫(yī)療保障制度，城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健事業(yè)四分五裂，不同群體的健康保障水平差距巨大，健康公平與健康不平等問題突出，深刻地反映了計劃經(jīng)濟(jì)時期社會結(jié)構(gòu)的基本特征。1949年中華人民共和國成立后，衛(wèi)生保健制度建設(shè)與政策框架設(shè)計進(jìn)入嶄新歷史發(fā)展階段，國家逐步建立以醫(yī)療事業(yè)、衛(wèi)生防疫、婦幼衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療器械與藥品生產(chǎn)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究七部分組成的中國衛(wèi)生保健制度框架與政策體系，衛(wèi)生保健體系基本形成。政府確立“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾工作相結(jié)合”的四大原則，為摘掉“東亞病夫”帽子，發(fā)展經(jīng)濟(jì)和改善全體人民的身心健康狀況做出卓越的貢獻(xiàn)^①。當(dāng)時為解決人們的基本醫(yī)療和健康照顧問題，政府在城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)與二元社會福利制度宏觀社會背景下，為不同社會群體設(shè)計了截然不同的醫(yī)療保障制度，以滿足他們的健康需要。政府為國營企業(yè)職工及其家屬提供了勞動保險制度，以解決他們生、老、病、死、傷、殘問題；政府為國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體工作人員和二等乙級以上革命傷殘軍人提供了公費(fèi)醫(yī)療；上世紀(jì)60年代政府尊重農(nóng)民群眾的創(chuàng)造，為億萬農(nóng)民建立社區(qū)互助為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步建立起幾乎覆蓋全體公民，醫(yī)療保障水平相對較低，但是制度安排與衛(wèi)生政策框架相對平等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)體系高效運(yùn)作的初級衛(wèi)生保健制度，創(chuàng)造了世界史上的奇跡^②。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，勞動保險醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度是相互獨立、城鄉(xiāng)分隔的，國家機(jī)關(guān)的干部、國營企業(yè)工人、事業(yè)單位工作人員及其家屬和農(nóng)民享受不同的醫(yī)療待遇，城市市民與農(nóng)村農(nóng)民生活在截然不同的社會環(huán)境中，享受不同的社會福利與醫(yī)療保障待遇。不言而喻，當(dāng)時盛行城市與農(nóng)村、工人與農(nóng)民、腦力勞動與體力勞動三大制度、結(jié)構(gòu)性差別，自然造成城鄉(xiāng)居民之間二元社會福利狀況，衛(wèi)生保健制度成為社會不平等與社會不公制度成因，典型地反映了計劃經(jīng)濟(jì)時代社會福利制度的特征。
　　改革開放以來，中國社會發(fā)生史無前例和翻天覆地的變化，社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型成為推動社會發(fā)展與制度創(chuàng)新的重要因素，對外開放、經(jīng)濟(jì)體制改革與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型又推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。一方面由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制與社會管理體制改革，特別是勞動、工資、社會保險三項制度改革，戶籍制度改革和勞動就業(yè)政策等重大制度變革，原有勞動保險醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療體系基本瓦解，公民如何獲得適當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療服務(wù)成為政策議題。與此同時，伴隨城鄉(xiāng)居民收入增加和生活水平提高，價值觀念更新和生活方式轉(zhuǎn)變，人類基本需要與健康需要的結(jié)構(gòu)升級，追求身心健康和幸福美好生活成為居民最主要的生活目標(biāo)。這意味著改革開放政策與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型處境，擴(kuò)大人們健康需要與醫(yī)療服務(wù)提供之間的差距。
　　而令人遺憾的是，20多年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革結(jié)果是“基本不成功的”，衛(wèi)生改革最終以失敗告終，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、公眾和社會管理者的社會利益普遍受到嚴(yán)重?fù)p害^①。令人欣慰的是，衛(wèi)生體制改革失敗的結(jié)果引發(fā)人們反思衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，反思衛(wèi)生改革模式選擇與借鑒問題，反思國家與市場在衛(wèi)生保健中的社會邊界與社會角色，反思制度公平理想，反思衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向，反思社會發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會政策與經(jīng)濟(jì)政策的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)問題和找到問題的根源固然重要，更重要的是如何有效地解決問題，實現(xiàn)制度創(chuàng)新發(fā)展。在衛(wèi)生保健服務(wù)體系與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)域中，最關(guān)鍵的問題是衛(wèi)生體制改革走向何方，如何緩解衛(wèi)生保健不平等和不公平的問題，為所有公民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，改善公民生活質(zhì)量。
　　為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是有效解決衛(wèi)生不公平和基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄的問題，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度與政策框架基本改革思路應(yīng)運(yùn)而生。
　　
　　三、全民醫(yī)療保險制度建設(shè)面臨的基礎(chǔ)性理論政策議題
　　
　　全民醫(yī)療保險制度建設(shè)是一項宏偉、戰(zhàn)略、整體、基礎(chǔ)性的制度創(chuàng)新與社會系統(tǒng)工程，是公共政策、社會政策、衛(wèi)生政策與衛(wèi)生改革發(fā)展議程的核心爭論議題，尚未形成社會共識。從歷史的角度看，全民醫(yī)療保險(公醫(yī)制度)的萌芽最早出現(xiàn)于1934年國民政府時期^②。上世紀(jì)90年代在探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處境下，重新提出全民醫(yī)療保險問題。2000年特別是SARS和國務(wù)院發(fā)展研究中心“醫(yī)改失敗”報告發(fā)布以來，有關(guān)全民醫(yī)療保險議題的文章、報道大量涌現(xiàn)，全民醫(yī)療保險成為公共政策與衛(wèi)生政策議程的熱點議題，這清晰地反映出醫(yī)療體制改革已進(jìn)入實質(zhì)和攻堅階段，反映出中國健康照顧體系建設(shè)與宏觀衛(wèi)生框架設(shè)計已成為當(dāng)務(wù)之急、刻不容緩，反映出全民醫(yī)療保險制度建設(shè)尚屬于全新重大的理論、政策議題，相關(guān)探索爭鳴與研究剛剛起步，全民醫(yī)療保險制度框架設(shè)計議題尚處于政策制定過程的關(guān)注、調(diào)研、論證和公共爭論階段。中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與未來發(fā)展的方向是什么?為什么要建立全民醫(yī)療保險制度?全民醫(yī)療保險制度框架內(nèi)涵外延與基本內(nèi)容是什么?全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的時間表是什么?全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的財務(wù)可支付性與公共財政體制如何?如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的順利銜接和重構(gòu)一體化的全民醫(yī)療保險制度框架?如何妥善處理全民醫(yī)療保險制度框架設(shè)計與政府衛(wèi)生行政管理體制改革的關(guān)系?中國衛(wèi)生體制改革與全民醫(yī)療保險制度框架設(shè)計應(yīng)該向誰借鑒?如何建設(shè)具有中國特色的全民醫(yī)療保險制度、社會福利制度與和諧社會?這些都是全民醫(yī)療保險制度建設(shè)與政策框架設(shè)計過程中不可回避的基礎(chǔ)性理論、政策議題，直接關(guān)系全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的方向、性質(zhì)、地位、速度、過程、結(jié)果、質(zhì)量和社會影響。
　　首先，為什么要建立全民醫(yī)療保險制度的議題主要是解決有關(guān)的思想認(rèn)識，澄清制度安排背后依據(jù)的價值理念與價值基礎(chǔ)，確定制度建設(shè)的價值目標(biāo)體系與優(yōu)先次序，形成廣泛的社會共識，以便為集體行動、社會制度安排和政策框架設(shè)計奠定堅實的價值理念與思想基礎(chǔ)。為什么建立全民醫(yī)療保險制度的問題可以從政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化與社會福利制度結(jié)構(gòu)性變遷規(guī)律等多種角度考察，可以從縱向歷史發(fā)展方向與橫向社會結(jié)構(gòu)分析相結(jié)合角度回答。目前中國建立全民醫(yī)療保險制度面臨的最大障礙是人們傳統(tǒng)的價值觀念與錯誤的思想認(rèn)識，例如人們?nèi)绾卫斫饧膊∨c健康?患病屬于個人麻煩與個人倒霉，還是個典型公共政策議題?健康是公民的基本權(quán)利，還是私人事務(wù)?健康不平等與不公平是正?，F(xiàn)象，還是社會問題?無疑，如果這些基本的價值理念與價值目標(biāo)尚存爭議，全民醫(yī)保制度建設(shè)必然困難重重。更重要的是，社會制度運(yùn)作的價值基礎(chǔ)與價值目標(biāo)體現(xiàn)在社會生活與政府決策的所有領(lǐng)域。從政治角度看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革既是社會福利制度改革發(fā)展的重要組成部分，又是政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)服務(wù)型政府和公共服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)部分，關(guān)系執(zhí)政興國等諸多重大政治議題。醫(yī)療體制改革失敗的后果是既嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威與社會形象，又損害政府的威信和形象。衛(wèi)生已非單純醫(yī)療照顧和醫(yī)療待遇，而是最大的政治問題，衛(wèi)生政治學(xué)的視角至關(guān)重要。從經(jīng)濟(jì)角度看，人群健康狀況與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、微觀經(jīng)濟(jì)效益的正相關(guān)關(guān)系已獲得普遍認(rèn)同，國民身心健康狀況與人口綜合素質(zhì)的關(guān)系，醫(yī)療衛(wèi)生、健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)對國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)，醫(yī)療保障與緩解貧困，衛(wèi)生籌資與公共財政體制等重大議題聚焦投資人民的健康(1)。從社會的角度看，醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生政策是社會政策框架和社會福利制度最重要的組成部分，醫(yī)療服務(wù)在貧困救助、社會保險、義務(wù)教育、公共住房等社會服務(wù)階梯中處于最高的平臺，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公民身心健康狀況成為衡量社會結(jié)構(gòu)現(xiàn)代化程度、社會發(fā)展質(zhì)量、社會福利水平，成為衡量社會公平、社會平等、社會政策能力建設(shè)和社會和諧程度的最佳指標(biāo)體系。從社會福利制度結(jié)構(gòu)變遷和發(fā)展規(guī)律角度看，全民醫(yī)療保險制度建設(shè)是世界性的發(fā)展趨勢，各國政府都在努力擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高醫(yī)療保障待遇，改善公民身心健康狀況。
　　其次，全民醫(yī)療保險的內(nèi)涵外延是什么，是一種理想目標(biāo)，還是烏托邦?是一種制度安排，還是政策模式?是一種理論政策爭論議題，還是事關(guān)全局的制度框架與政策設(shè)計問題?是一種制度創(chuàng)新，還是社會現(xiàn)實狀況?從什么角度來看待全民醫(yī)療保險制度是至關(guān)重要的。不同的觀察分析角度將會看到不同的現(xiàn)象、影響人們的態(tài)度、行為。綜觀上世紀(jì)90年代以來學(xué)術(shù)界的探索爭論，全民醫(yī)療保險制度建設(shè)議題至少具有六種分析角度，一是全民醫(yī)療保險是從借鑒、學(xué)習(xí)國外醫(yī)療保障制度經(jīng)驗教訓(xùn)和比較衛(wèi)生政策角度介紹的，這種介紹了解視角是最早出現(xiàn)的，存在重在客觀介紹、借鑒學(xué)習(xí)和反面教材例子三種傾向。二是從理想目標(biāo)、純粹的烏托邦，還是可及目標(biāo)和未來奮斗目標(biāo)的角度看待全民醫(yī)療保險，有人認(rèn)為全民醫(yī)療保險離中國社會現(xiàn)實狀況太遠(yuǎn)，可望不可及，是無法實現(xiàn)的理想目標(biāo)。三是有人從醫(yī)療體制改革和提高衛(wèi)生公平性的角度，明確提出希望建立全民醫(yī)療保險制度，實際上指明醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的未來方向，表達(dá)作者的價值取向和目標(biāo)選擇傾向。四是從醫(yī)療體制改革困境和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)實狀況角度，擺脫理論爭論和學(xué)術(shù)之爭的模式，立足中國社會發(fā)展現(xiàn)實，明確提出盡快建立全民醫(yī)療保險制度的政策建議和改革思路。五是從社會發(fā)展實驗、重大制度創(chuàng)新與建立全民醫(yī)療保險制度必要性、可行性的角度人手，實證探索研究論證建立全民醫(yī)療保險制度的前提條件、社會環(huán)境、影響因素和主要困難。六是從中國各地醫(yī)療體制改革探索、醫(yī)療保障制度創(chuàng)新實踐，特別是實際建立全民醫(yī)療保險制度的角度，客觀報道各地的探索創(chuàng)新，表明全民醫(yī)療保險已不再是個價值判斷和理論議題，而是成為中國醫(yī)療保障制度框架最大的亮點和生長點，成為醫(yī)療保障制度“現(xiàn)實”狀況。更重要的是，全民醫(yī)療保險取向的制度創(chuàng)新與探索實踐已在全國城鄉(xiāng)遍地生根、開花、結(jié)果，河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”，廈門欲在全國率先實現(xiàn)“全民醫(yī)?！保Ｖ菔嗅t(yī)療保障將實現(xiàn)全民覆蓋，全國各地這種現(xiàn)實制度創(chuàng)新和付諸實踐的政策探索的例子日趨增多。顯而易見，雖然作為核心概念、價值理念、政策目標(biāo)、改革方案、制度框架、醫(yī)療服務(wù)體系和制度創(chuàng)新等豐富多彩內(nèi)涵外延的全民醫(yī)療保險制度在中國出現(xiàn)的時間不長，但是衛(wèi)生改革與社會發(fā)展的實踐已雄辯地說明了一切，全民醫(yī)療保險符合中國社會發(fā)展方向，全民醫(yī)療保險制度不再是虛幻烏托邦和純粹的理論爭論，而是醫(yī)療保障的“社會現(xiàn)實狀況”。
　　第三，中國建立全民醫(yī)療保險制度的必要性、重要性和可行性如何，尤其是可行性如何，這是全民醫(yī)療保險制度建設(shè)與醫(yī)療保障政策框架設(shè)計過程中必需解決的核心理論政策問題。實際上，必要性和重要性問題已在為什么要建立全民醫(yī)療保險制度的問題中部分的做了回答，最關(guān)鍵的是直接涉及醫(yī)療保障制度創(chuàng)新與衛(wèi)生政策框架設(shè)計實際和工作模式的可行性問題?？尚行允莾?nèi)涵外延豐富多彩的概念，至少具有政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化和制度安排五個層面。政治可行性主要是指政治精英和社會管理者認(rèn)識到此議題的重要性，擁有政治承諾和意愿，將醫(yī)療保障與公民身心健康問題納入國家最高利益范疇，置于公共政策議程優(yōu)先領(lǐng)域。90年代特別是SAILS以后，黨和政府高度重視醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生，政治可行性已俱備。經(jīng)濟(jì)可行性主要是指公民個人、公共財政的可負(fù)擔(dān)性與支付、承受能力，個人和國家都有能力負(fù)擔(dān)疾病負(fù)擔(dān)，清楚劃分健康保障制度框架內(nèi)國家、市場、社區(qū)、家庭和個人的責(zé)任范圍。需要強(qiáng)調(diào)的是，中外歷史經(jīng)驗和全民醫(yī)療保險制度建設(shè)模式普遍證明：經(jīng)濟(jì)可行性與財政支付能力只是制度建設(shè)的“必要條件”，但絕不是制度建設(shè)的“充分條件”。中國毫不例外。改革開放以來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得世人矚目的輝煌成就，國家財力顯著增強(qiáng)，已俱備經(jīng)濟(jì)可行性。社會可行性是指人們對如何看待回應(yīng)社會問題，有效滿足變化的社會需要已形成社會共識。2000年以來，中國衛(wèi)生改革的實踐困境和民眾對基本醫(yī)療保障的殷切需要已奠定了社會基礎(chǔ)。文化可行性是指健康保障、公民權(quán)利、國家責(zé)任和幸福美好生活等價值觀念已成為社會價值。制度安排設(shè)計的可行性是指已俱備高瞻遠(yuǎn)矚、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面整體設(shè)計制度框架的社會環(huán)境。無疑，中國已完全俱備建設(shè)全民醫(yī)保制度的政治經(jīng)濟(jì)、社會文化和制度框架設(shè)計的可行性。
　　第四，建立全民醫(yī)療保險制度的時間框架和時序次序問題，主要涉及什么時間建立全民醫(yī)療保險制度，以確立醫(yī)療制度創(chuàng)新與政策框架設(shè)計的具體時間表和過程目標(biāo)，循序漸進(jìn)，明確未來的發(fā)展方向和確定不同階段的優(yōu)先議題。時間框架設(shè)計是制度建設(shè)過程的重要因素。2000年黨的十六大明確提出，2020年實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會和社會現(xiàn)代化的宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)。2003年黨的十六屆三中全會提出，全面建設(shè)小康社會要實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展，統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展，統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放“五個統(tǒng)籌”的要求，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建立全民醫(yī)療保險制度指明了方向，奠定了理論思想、指導(dǎo)原則。2005年中共中央在關(guān)于制定“十一五規(guī)劃”的建議明確指出，要完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險制度。認(rèn)真研究并逐步解決群眾看病難、看病貴的問題。2005年國家勞動與社會保障部醫(yī)療保險司副司長熊先軍提出，到2010年時，所有城鎮(zhèn)居民全部享有基本醫(yī)療保險，這意味著2010年率先在全國城鎮(zhèn)范圍內(nèi)實現(xiàn)全民醫(yī)療保險制度。2005年衛(wèi)生部政策文件指出，到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將覆蓋絕大多數(shù)農(nóng)村家庭，這意味到2010年，中國政府將在全國農(nóng)村范圍內(nèi)基本實現(xiàn)新型全民合作醫(yī)療制度^①。這意味中國建立全民醫(yī)療保險制度框架與政策模式的時間表至少可以劃分為四大歷史階段，第一階段是十一五期間，中國將分別在城鄉(xiāng)社區(qū)初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療制度，第二階段是2010－2020年，中國將建立比較完善的醫(yī)療保障制度，范圍覆蓋所有居民，第三階段是2020—2030年，將首次實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)，初步建立全民醫(yī)療保險制度，第四階段是2030－2050年間全面實現(xiàn)小康社會，建立完善的全民醫(yī)療保險與福利制度框架。這樣建立全民醫(yī)療保險制度時間表與全面建設(shè)小康社會，實現(xiàn)社會現(xiàn)代化的規(guī)劃協(xié)調(diào)一致，全民醫(yī)療保險制度成為貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建和諧社會重要內(nèi)容。
　　第五，如何高瞻遠(yuǎn)矚、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展．建立全民醫(yī)療保險與全民性福利制度，這既是工作目標(biāo)，又是過程目標(biāo)，還是實現(xiàn)制度創(chuàng)新的具體途徑與制度框架設(shè)計的方法議題。2003年黨的十六屆三中全會提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求后，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成為緊迫的現(xiàn)實問題與政策問題。2005年，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)明確提出解決城鄉(xiāng)間、區(qū)域間衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展問題，并對統(tǒng)籌兼顧和城鄉(xiāng)整合式發(fā)展類型、涵義做了清晰的界定，一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)間衛(wèi)生發(fā)展，二是統(tǒng)籌區(qū)域間衛(wèi)生發(fā)展，三是發(fā)揮中央和地方兩個積極性^②。不言而喻，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建立全民醫(yī)療保險制度既是工作目標(biāo)和政策性目標(biāo)，又是長期的過程目標(biāo)、制度創(chuàng)新目標(biāo)和醫(yī)療保障體制的改革目標(biāo)，需要長時間的不懈努力。更為重要的是，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度，又是個實踐性、應(yīng)用性和實際操作性極強(qiáng)的工作方法、工作過程、工作模式和工作思路問題。不同的工作方法有不同的結(jié)果。好的工作方法應(yīng)集實用性、操作性、簡便化和低成本于一身?？傮w來說，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)和建立全民醫(yī)療保險制度的基本工作思路可以概括為幾句話：一個制度，多個標(biāo)準(zhǔn)，分步驟實施，按階段推進(jìn)，不增加額外財力，注重制度整合和健康公平。一個制度是指全國建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，將公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、針對農(nóng)民工群體的各式勞務(wù)工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度整合為統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險。多個標(biāo)準(zhǔn)是指考慮城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)和身份差別，因地制宜，確立多個醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。分步驟實施是指先城鎮(zhèn)，后農(nóng)村，先發(fā)達(dá)地區(qū)，后落后地區(qū)，先正規(guī)就業(yè)人群，后非正規(guī)就業(yè)人群。按階段推進(jìn)是指在十一五期間力爭實現(xiàn)城市與鄉(xiāng)村人口基本醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋，在全體人群享有基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，再考慮城鄉(xiāng)不同群體醫(yī)療保障的統(tǒng)一接軌問題。不增加額外財力是指在國家正常財政預(yù)算增長的框架內(nèi)，循序漸進(jìn)增加醫(yī)療保險的覆蓋面。注重制度整合是指不大幅度增加財政開支的前提下，提高資源利用率和制度公平程度。
　　第六，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立健全全民醫(yī)療保險與全民福利制度社會過程中，如何解決衛(wèi)生籌資的問題是關(guān)鍵所在，實質(zhì)是國家怎樣解決全民醫(yī)療保險的財政負(fù)擔(dān)問題。衛(wèi)生籌資模式與財政負(fù)擔(dān)能力是醫(yī)療保障制度運(yùn)作的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，關(guān)系制度安排與政策目標(biāo)?？傮w來說，解決全民醫(yī)療保險制度籌資問題基本思路有四，關(guān)系政府、企業(yè)和個人責(zé)任劃分。第一種籌資的思路是在短時期大幅度增加財政預(yù)算，提高財政支付能力，建立全民醫(yī)療保險，無論從什么角度看，這種籌資思路都是不現(xiàn)實和不可行的，缺乏政治經(jīng)濟(jì)、社會文化基礎(chǔ)。第二種籌資思路是在未來若干年間，逐步增加政府對健康保障制度的投資力度和投資規(guī)模，保持政府財政預(yù)算“常態(tài)化”的增長幅度，以滿足人民群眾不斷增長的物質(zhì)文化和健康需要，這樣經(jīng)過二一三、五年計劃的發(fā)展時間，逐步將城鄉(xiāng)所有人群都納入統(tǒng)一的全民保險制度中。第三種籌資思路是在未來若干年間，一方面逐步增加政府對全民健康保障制度的投資力度和投資規(guī)模，保持政府財政預(yù)算“常態(tài)化”的增長幅度，滿足人民群眾不斷增長的健康需要，另一方面加快制度創(chuàng)新與制度整合，特別是制度運(yùn)作機(jī)制和組織結(jié)構(gòu)功能劃分的創(chuàng)新步伐，在不增加額外和新型資源的前提下，通過組織結(jié)構(gòu)調(diào)整與制度創(chuàng)新的方法提高資源利用率，充分利用中國人口眾多和社會保險的大數(shù)法則與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，盤活現(xiàn)有的衛(wèi)生資源存量，通過全民醫(yī)療保險制度建設(shè)與政策框架設(shè)計的制度創(chuàng)新過程來隱蔽巧妙解決衛(wèi)生籌資問題。第四種籌資方案是維持現(xiàn)有的狀況不變，繼續(xù)保持城鄉(xiāng)分隔和城鄉(xiāng)二元社會福利制度框架，顯而易見，無論是從政治經(jīng)濟(jì)、社會文化，還是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建和諧社會的角度看，維持現(xiàn)狀的籌資思路和籌資模式不現(xiàn)實，也不符合社會發(fā)展規(guī)律，違背科學(xué)發(fā)展觀和執(zhí)政為民的理念。比較而言，在四種籌資方案之中，實際上只有中間的兩種具有可行性和多種多樣的現(xiàn)實意義，其中尤以第三種籌資方案為最佳選擇，其最大優(yōu)點是將衛(wèi)生籌資模式與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新、全民醫(yī)療保險制度建設(shè)有機(jī)銜接起來，實現(xiàn)循序漸進(jìn)制度變遷與健康公平的衛(wèi)生政策目標(biāo)。
　　第七，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度應(yīng)遵循的基本原則，這也是全民醫(yī)療保險制度建設(shè)面臨的基礎(chǔ)性理論、政策問題之一，直接關(guān)系制度創(chuàng)新的質(zhì)量。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度是項龐大、復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉及國家、市場、民間社會三個部門的關(guān)系，涉及國家、市場、社區(qū)、家庭、個人責(zé)任劃分，涉及個人利益與社會利益的結(jié)構(gòu)調(diào)整，制度設(shè)計、創(chuàng)新與制度建設(shè)遵循的基本原則至關(guān)重要。首先，立足中國社會現(xiàn)狀，充分借鑒國外有益經(jīng)驗，尊重醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)變遷規(guī)律，將人類社會衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)變遷共同性規(guī)律與中國社會發(fā)展特殊性有機(jī)地聯(lián)系起來。其次，循序漸進(jìn)、逐步推進(jìn)和穩(wěn)扎穩(wěn)打的原則。循序漸進(jìn)和逐步推進(jìn)的原則體現(xiàn)在兩個方面，一是制度設(shè)計、創(chuàng)新與制度建設(shè)的時間次序，通過幾個五年計劃逐步實現(xiàn)既定宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)，二是制度設(shè)計、創(chuàng)新與制度建設(shè)的結(jié)構(gòu)次序，通過先易后難、先城市后農(nóng)村的制度化變遷，逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民社會福利制度的社會政策目標(biāo)。第三，實事求是、因地制宜和靈活實用的原則。建立全民醫(yī)療保險制度是項前所未有的工作，必然面臨諸多結(jié)構(gòu)性與體制性問題，我們應(yīng)實事求是，不回避問題，不掩蓋矛盾，結(jié)合各地實際情況，充分考慮城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)、文化、民族和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體水平差異，采取求真務(wù)實和靈活多變態(tài)度，以改善人民身心健康狀況和提高社會福利整體水平為宗旨。第四，高瞻遠(yuǎn)矚、統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)發(fā)展、整體設(shè)計、全面推進(jìn)和注重制度整合協(xié)調(diào)的原則。改革發(fā)展、制度創(chuàng)新、制度框架設(shè)計與政策模式選擇是一項宏觀、長期、戰(zhàn)略性政策目標(biāo)，必須從國家發(fā)展、國家最高利益和長治久安、構(gòu)建和諧社會的戰(zhàn)略高度充分認(rèn)識其重要性。第五，尊重公民權(quán)和社會權(quán)利，滿足人民群眾追求幸福、美好生活的強(qiáng)烈愿望和基本需要，遵循全民、普及性原則，而不是選擇、剩余性原則，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度框架。全民性、普及性原則是健康照顧和社會福利制度安排基本原則，可以確保實現(xiàn)公平目標(biāo)。
　　
　　四、衛(wèi)生政策國策地位與和諧社會基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)建設(shè)
　　
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度的深層次和制度化原因是，身心健康需要已成為國人最重要的需要，醫(yī)療服務(wù)成為社會服務(wù)體系和社會福利制度最重要的組成部分，對絕大多數(shù)國人來說，醫(yī)療服務(wù)已升級為最高的社會服務(wù)平臺，衛(wèi)生政策也由一般政策上升為“國策”，身心健康和幸福美好生活成為公共政策與社會政策議程的優(yōu)先領(lǐng)域。長期以來，特別是計劃經(jīng)濟(jì)時期，絕大多數(shù)國民衣食住行用等基本生活需要滿足存在困難，身心健康等更高層次的需要自然無法提到議事日程，衛(wèi)生政策在國家政策中的地位自然不高。改革開放以來，伴隨價值觀念更新和生活方式轉(zhuǎn)變，特別是居民收入水平提高和生活狀況的明顯改善，衣食住行用等基本生活需要基本得到滿足，身心健康的方式和生活質(zhì)量逐漸成為民眾追求的生活目標(biāo)，普通百姓生活狀況和社會整體福利水平有了顯著地提高。對絕大多數(shù)國人來說，他們更加關(guān)心和追求更高層次的身心健康目標(biāo)，生活健康化與幸?；厔菝黠@，身心健康成為衡量生活質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)^①。90年代以來，多次大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療體制改革、身心健康和心情舒暢既是百姓最關(guān)心的問題，也是社會熱點和焦點議題，還是公共政策、社會政策與衛(wèi)生政策議程的優(yōu)先議題。這意味國人基本需要結(jié)構(gòu)已發(fā)生重大結(jié)構(gòu)變遷，由滿足衣食住行用等基本生活需要為主上升為追求主觀幸福、美好感覺和個人化福利以及身心健康和心情舒暢等高層次的需要，需要結(jié)構(gòu)升級為最高的身心健康^②。但與此同時，衛(wèi)生政策在國家公共政策框架中的低下地位卻尚未改變，科學(xué)、教育、文化、衛(wèi)生、體育政策的排位順序清楚地反映了衛(wèi)生政策與社會發(fā)展之間結(jié)構(gòu)性與制度性的不協(xié)調(diào)和矛盾之處。在社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)體制改革、價值觀念更新、生活方式轉(zhuǎn)變和社會協(xié)調(diào)發(fā)展的處境下，如何將衛(wèi)生政策置于公共政策和社會政策議程的優(yōu)先領(lǐng)域，將衛(wèi)生政策提升為“國策”地位，已成為當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。因為，無論對個人和國家來說，身心健康都是最大的福利。更為重要的是，世界各國社會發(fā)展規(guī)律證明，身心健康照顧服務(wù)是社會服務(wù)體系的最高平臺，在貧困救助、社會保險、福利服務(wù)、義務(wù)教育、公共住房、就業(yè)服務(wù)體系中處于最高平臺，說明人類需要結(jié)構(gòu)由衣食住行等基本生活需要升級為身心健康、心情舒暢和主觀幸福。這意味政府將衛(wèi)生政策放在更加重要和更加基礎(chǔ)的戰(zhàn)略地位上，將健康議題置于優(yōu)先領(lǐng)域。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度最深層次的社會制度的原因是，醫(yī)療服務(wù)與全民醫(yī)療保險是社會市場體系與社會政策框架的核心部分，是社會基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)設(shè)施體系建設(shè)與深度社會安全感建設(shè)的主體部分，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建和諧社會的制度保障。社會結(jié)構(gòu)、社會體系與社會制度由多部分要素組成，最基礎(chǔ)、最核心部分是社會市場體系，社會市場體系的社會表現(xiàn)形式是社會政策框架，主體由社會保障(主要由社會救助與社會保險組成)、福利服務(wù)、義務(wù)教育、住房、醫(yī)療政策與就業(yè)服務(wù)體系組成。這些社會服務(wù)政策、體系構(gòu)成社會關(guān)系、社會制度賴以運(yùn)作的社會市場，社會政策框架與社會基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)設(shè)施(socialinfrastructures)。社會制度安排與政策模式選擇的普遍規(guī)律是，社會市場決定經(jīng)濟(jì)市場，社會政策決定經(jīng)濟(jì)政策，社會基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)決定社會關(guān)系、社會生活與社會福利的狀況。社會市場、社會政策與社會基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況的社會結(jié)果是，國民的身份認(rèn)同感、歸屬感和深度的社會安全感，國民不會因為年老、疾病、失業(yè)、貧困、殘疾和個人不幸而生活無保。這種深度的社會安全感恰恰是和諧社區(qū)、和諧社會關(guān)系與和諧社會生活最重要的社會基礎(chǔ)，全面建設(shè)小康社會與構(gòu)建和諧社會的主要工作目標(biāo)就是培育國民的深度社會安全感與能力，提升他們控制生活命運(yùn)和改善生活質(zhì)量的能力，進(jìn)而提升個人福利與社會整體的福利水平。比較而言，在人類面臨的所有災(zāi)難、風(fēng)險、問題與不幸之中，身心疾病和死亡是最大的威脅。只有身心健康的風(fēng)險得到了有效的保障，個人才能建立深度安全感，社會才能真正成為和諧社會。
　　
　　五、簡要討論與基本結(jié)論
　　
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境深刻而典型地反映了中國醫(yī)療服務(wù)體系和健康相關(guān)的制度安排面臨著空前嚴(yán)重的制度性危機(jī)與結(jié)構(gòu)性緊張狀況，最關(guān)鍵的問題是醫(yī)療服務(wù)制度與衛(wèi)生政策目標(biāo)體系同醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)功能與運(yùn)作機(jī)制發(fā)生了嚴(yán)重沖突。健康照顧服務(wù)制度的根本目標(biāo)是解決疾病和傷殘問題，改善公民的身心健康狀況，提高公民的生活質(zhì)量，促進(jìn)社會整體福利水平。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐在相當(dāng)大的程度上背離了健康照顧制度的基本目標(biāo)。無論是健康公平，還是醫(yī)療效率目標(biāo)，醫(yī)療體制改革與醫(yī)療服務(wù)保障狀況都面臨著深層次、體制性、結(jié)構(gòu)性的危機(jī)。衛(wèi)生改革的宏觀目標(biāo)、政策目標(biāo)和實踐目標(biāo)含糊不清，醫(yī)療服務(wù)的“社會福利”性質(zhì)不明，國家與市場的邊界不清，醫(yī)療服務(wù)組織結(jié)構(gòu)、功能角色地位錯位是導(dǎo)致體制危機(jī)的根源。毫無疑問，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)、最高目標(biāo)和終極目標(biāo)都是提高健康照顧的公平性，醫(yī)療服務(wù)的公平性目標(biāo)的涵義既包括最低標(biāo)準(zhǔn)的治療，又包括相同需要者得到相同的治療，還包括醫(yī)療服務(wù)的可及性或成本的均等。這些目標(biāo)涵義集中反映在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療服務(wù)的利用效率，降低健康不平等狀況，建立全民醫(yī)療保險制度，以適應(yīng)執(zhí)政為民，全面建設(shè)小康社會，讓人民群眾分享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果和構(gòu)建和諧社會的時代要求，迎接中國社會現(xiàn)代化、社會福利和社會政策時代的來臨。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度已不再是純粹的價值沖突、目標(biāo)選擇或衛(wèi)生改革模式借鑒問題，而是社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與社會現(xiàn)代化時期中國社會發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重大“現(xiàn)實”問題，是社會福利制度發(fā)展、社會福利制度創(chuàng)新與社會政策框架設(shè)計面臨的重大“現(xiàn)實”問題，全國各地全民醫(yī)療保險制度的探索實踐與制度創(chuàng)新使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度成為公共政策議程的優(yōu)先議題。為什么和應(yīng)否、能否建立全民醫(yī)療保險制度的問題，特別是建立全民醫(yī)療保險制度必要性、重要性和可行性如何，在全民醫(yī)療保險制度實踐面前似乎已無實質(zhì)性社會和制度創(chuàng)新涵義。什么時間建立，應(yīng)遵循什么基本原則，如何科學(xué)合理的設(shè)置全民醫(yī)療保險制度框架與政策模式，恰當(dāng)確定全民醫(yī)保制度的工作目標(biāo)和過程目標(biāo)，制度安排與運(yùn)作機(jī)制，戰(zhàn)略措施與工作模式，如何解決全民醫(yī)保的衛(wèi)生籌資問題，科學(xué)劃分國家、市場、社區(qū)、家庭與公民的責(zé)任問題，這是如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度所面臨的核心性理論、政策議題。這些基礎(chǔ)理論政策議題背后實質(zhì)與精髓是國家宏觀衛(wèi)生政策框架與醫(yī)療保障制度設(shè)計問題，是國家與公民之間健康權(quán)利、義務(wù)的合理劃分，是國家的最高利益和政府政治承諾的性質(zhì)，是宏觀戰(zhàn)略思考、整體制度設(shè)計與政治智慧，而非技術(shù)細(xì)節(jié)、救火式改革模式和財力問題。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度既是執(zhí)政興國、執(zhí)政為民與社會治理，經(jīng)濟(jì)發(fā)展與提高國家競爭力，經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展與構(gòu)建和諧社會的客觀需要，又是消除社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與社會現(xiàn)代化帶來的社會不穩(wěn)定、不確定因素、社會風(fēng)險和結(jié)構(gòu)性沖突的最佳手段。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與結(jié)構(gòu)性社會沖突是個系統(tǒng)性、制度性、體制性和社會結(jié)構(gòu)性的問題，因此，必須用系統(tǒng)性、制度性、體制性和結(jié)構(gòu)性的辦法解決。具體來說，宏觀層面上，必須明確衛(wèi)生服務(wù)的社會福利性質(zhì)，清晰界定衛(wèi)生政策目標(biāo)體系，將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，將衛(wèi)生政策議題置于公共政策與社會政策議程的優(yōu)先領(lǐng)域。中觀層面上，完善公共財政體制，增加政府對健康的投資，科學(xué)選擇醫(yī)療體制改革的模式，努力擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面和醫(yī)療服務(wù)的可及性，逐步建立全民醫(yī)療保險制度與政策框架。微觀層面上，養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障通常是個人福利、個人幸福和個人安全感的最主要內(nèi)容。因為生命價值、疾病負(fù)擔(dān)、身心健康、醫(yī)療風(fēng)險和死亡恐懼是人類面臨的最大社會性風(fēng)險，所以全民醫(yī)療保險制度可以為培養(yǎng)公民的深度安全感和構(gòu)建和諧社會奠定堅實的社會基礎(chǔ)。