與戴泵患者談胰島素的選擇

由于胰島素泵日夜不停地向人體內(nèi)輸注微量胰島素來(lái)替代胰島素的基礎(chǔ)分泌，所以不再需要注射中效或長(zhǎng)效胰島素。胰島素泵只能采用以下兩種可溶性的胰島素制劑：

（1）短效胰島素（普通胰島素）：如人胰島素、豬胰島素，這兩種胰島素的濃度又可分為U100（即每1毫升含100單位短效胰島素）和U40（即每1毫升含40單位短效胰島素）兩種。

（2）超短效胰島素：是基因工程重組的人胰島素類似物，較短效胰島素起效快，降糖作用強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間短，其濃度只有U100一種。

短效胰島素

目前所有的胰島素泵的儲(chǔ)藥器容積均為3毫升，如使用U40的普通胰島素，泵每次只能充注120單位短效胰島素，如果每天胰島素總用量為40單位，那么一個(gè)儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素只夠用2～3天，但如果每日胰島素總用量為12單位，那么一個(gè)儲(chǔ)藥器就可使用9～10天。而U100規(guī)格的短效胰島素均為人胰島素，它濃度高，一個(gè)儲(chǔ)藥器充滿后可裝300U的短效胰島素，如果一個(gè)人每天需要的胰島素總劑量為40單位，那么這一個(gè)儲(chǔ)藥器可滿足他6～7天的需要量。所以，采用U100濃度的短效胰島素可以較少更換儲(chǔ)藥器與導(dǎo)管，使患者感覺更方便自由，并且降低了多次更換一次性導(dǎo)管的消耗費(fèi)用。目前胰島素泵均采用U100高濃度短效胰島素。

由于短效胰島素注射到體內(nèi)30分鐘后才開始生效，2～4小時(shí)達(dá)到降糖高峰，并可持續(xù)作用6～8小時(shí)，故即使使用泵治療，也必須像皮下注射方法一樣于進(jìn)餐前15～30分鐘通過(guò)泵輸注餐前追加量，也就是說(shuō)在給胰島素泵設(shè)置基礎(chǔ)率時(shí)必須提前2～3小時(shí)設(shè)置輸出程序。比如，要想在半夜12：00到凌晨2：00之間降低基礎(chǔ)率（比如減至0.3單位/小時(shí)），而晚餐后到夜里12時(shí)之前輸出的基礎(chǔ)率是0.5單位/小時(shí)的話，那么在泵的基礎(chǔ)率設(shè)置時(shí)就應(yīng)當(dāng)于晚 10：00～12：00這一時(shí)段向體內(nèi)輸出的基礎(chǔ)率就是0.3單位/小時(shí)，而這0.3單位/小時(shí)要經(jīng)過(guò)2：00后才真正有效地發(fā)揮作用，那時(shí)正好在晚12：00至凌晨1：00～2:00這一時(shí)段減弱了降血糖的作用（從0.5單位/小時(shí)降至0.3單位/小時(shí)），從而保證這一時(shí)段不會(huì)發(fā)生低血糖，而進(jìn)餐前之所以要提前15分鐘或30分鐘、甚至1小時(shí)輸入餐前追加大劑量，也是因?yàn)槎绦б葝u素起效較慢，為了使它高峰時(shí)間能與進(jìn)食后血糖吸收的峰時(shí)間一致從而發(fā)揮最佳降血糖效應(yīng)，有時(shí)還必須提前30～45分鐘輸注。很多使用泵治療的患者餐后血糖控制不理想常與他們餐前追加量輸注太晚有關(guān)。而提前輸注又給經(jīng)常加餐者帶來(lái)不便。此外由于短效胰島素的作用可持續(xù)6～8小時(shí)，而每小時(shí)輸注基礎(chǔ)率的方法使它們的作用在體內(nèi)常有互相重疊或增強(qiáng)的效果，特別是較大的餐前追加量常與基礎(chǔ)率有明顯重疊降血糖的作用，此作用可持續(xù)到進(jìn)餐后4～6小時(shí)，所以使用短效胰島素進(jìn)行胰島素泵治療，不應(yīng)要求進(jìn)餐后2小時(shí)血糖降至餐前水平，否則將于進(jìn)餐后3～4小時(shí)出現(xiàn)低血糖，引起血糖的劇烈波動(dòng)。此外，餐前輸入追加劑量越大，持續(xù)降血糖作用越長(zhǎng)，降血糖的高峰反而推遲（這是因?yàn)閯┝吭酱笪赵铰木壒剩?，更易出現(xiàn)餐后1～2小時(shí)高血糖和餐后3～5小時(shí)低血糖的現(xiàn)象。這些都是采用短效胰島素進(jìn)行泵治療時(shí)應(yīng)特別注意的。

超短效胰島素

——人胰島素類似物

快速起效的人胰島素類似物是超短效胰島素，其商品制劑有諾和銳和優(yōu)泌樂(lè)，是通過(guò)基因重組工程人為地改變了人胰島素分子的氨基酸序列后制造出來(lái)的，它不是天然的胰島素，所以立體結(jié)構(gòu)不如天然的人胰島素分子穩(wěn)定，不像人胰島素在溶液中易聚合為大分子的六聚體，它在溶液中易保持單體小分子，所以皮下注射后可以很快地通過(guò)血管上的微小孔隙進(jìn)入血液。與人胰島素（短效胰島素）相比，它注射后5～10分鐘即生效，1～1.5小時(shí)達(dá)作用高峰，持續(xù)降血糖作用卻明顯縮短，僅為3～3.5小時(shí)。比如諾和銳，它使血糖降至最低水平僅需65分鐘，而諾和靈R卻需要200分鐘。由于它與短效胰島素有不同的藥代動(dòng)力學(xué)，所以使用它進(jìn)行胰島素泵治療就與使用短效胰島素有很多的不同之處：

（1）不需餐前提前輸注追加劑量，只要在開始進(jìn)食時(shí)甚至進(jìn)食后，按動(dòng)泵的按鈕輸注即可，這就大大方便了泵使用者。特別是在諸如參加宴會(huì)、朋友聚餐等不能預(yù)料進(jìn)餐時(shí)間的情況下，就特別顯示出這種胰島素的優(yōu)越性，因?yàn)樗恍枰崆白⑸?，開始進(jìn)食后再注射都不晚。

（2）有益于泵使用者在不能正常進(jìn)食時(shí)胰島素的輸入。糖尿病患者也會(huì)有發(fā)熱、腹瀉、胃痛、嘔吐、不想吃飯的時(shí)候，當(dāng)注射短效胰島素治療時(shí)，由于必須餐前提前注射，常會(huì)發(fā)生注射后患者不想吃飯，不吃或少吃的情況，這樣就會(huì)導(dǎo)致低血糖，如果減少注射量又可能發(fā)生餐后高血糖，所以在上述情況下，使用短效胰島素進(jìn)行泵治療時(shí)比較容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，患者自己也不易調(diào)整胰島素劑量，而采用超短效胰島素就不同了，它不需要提前注射，不想吃飯或吃得很少時(shí)完全可等進(jìn)食后再酌情注射適量的胰島素。

（3）較少發(fā)生低血糖，較少血糖波動(dòng)。由于超短效胰島素持續(xù)作用時(shí)間顯著縮短，沒(méi)有了短效胰島素餐前追加劑量在三餐之間互相重疊加強(qiáng)的作用，較少在體內(nèi)長(zhǎng)期殘留，故較少發(fā)生餐后低血糖、半夜低血糖，減少了血糖的波動(dòng)。

（4）泵使用者將獲得更靈活與更多的進(jìn)食自由。由于超短效胰島素起效快，峰時(shí)間提前，持續(xù)作用時(shí)間又縮短一半，所以當(dāng)進(jìn)食升糖指數(shù)高的食物如冰淇淋、水果、甜點(diǎn)等常不會(huì)引起血糖急劇升高（但必須追加一定劑量胰島素），而如果泵內(nèi)輸注的是短效胰島素，吃相同的食物，雖然也可補(bǔ)充少量追加量來(lái)控制進(jìn)食后血糖急劇升高，但因短效胰島素高峰時(shí)間晚，持續(xù)降糖時(shí)間長(zhǎng)，在餐后加餐時(shí)補(bǔ)充的追加量會(huì)與餐前追加量及基礎(chǔ)率重疊，增強(qiáng)了降糖作用，從而導(dǎo)致血糖波動(dòng)。所以短效胰島素適于進(jìn)食低糖類高蛋白質(zhì)飲食，即使加餐也不宜進(jìn)食甜食；而超短效胰島素適于進(jìn)食高升糖指數(shù)的糖類，不適于進(jìn)食粗纖維類飲食，對(duì)于經(jīng)常加餐者特別有利。

（5）據(jù)報(bào)道，超短效胰島素較少增加體重，較少引起過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)使用人胰島素制劑出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的人仍可以使用。

（6）兩種超短效胰島素制劑諾和銳與優(yōu)泌樂(lè)作用不完全一致，諾和銳注射后5～10分鐘起效，高峰降糖時(shí)間在注射后52分鐘，持續(xù)作用3～3.5小時(shí)；而優(yōu)泌樂(lè)10～20分鐘起效，高峰時(shí)間在75分鐘（30～90分鐘），持續(xù)作用6～8小時(shí)。因此使用不同胰島素進(jìn)行泵治療時(shí)用法會(huì)有不同，這就要求一定要監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整基礎(chǔ)率與餐前追加劑量。

專家簡(jiǎn)介

馬學(xué)毅，碩士。曾任北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院教授、內(nèi)分泌專業(yè)碩士生導(dǎo)師，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員，北京分會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，北京市糖尿病防治協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)，解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)常委，歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)會(huì)員，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)專家會(huì)員，《中國(guó)糖尿病雜志》、《感染、炎癥、修復(fù)》、《醫(yī)學(xué)繼續(xù)再教育》、《糖尿病之友》、《糖尿病新世界》等雜志編委?，F(xiàn)任江蘇省南通瑞慈醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。從事糖尿病臨床與基礎(chǔ)研究37年。自1991年在國(guó)內(nèi)臨床最早應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病，已治療各種難治性重脆型糖尿病患者1700余例，具有豐富的胰島素、胰島素泵及糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表論文100余篇，專著10部，主編書8部，其中《胰島素泵治療糖尿病》是國(guó)內(nèi)第一本有關(guān)胰島素泵治療的科普專著。