阿司匹林防治糖尿病大血管病變的重要性

眾所周知，糖尿病越來越危害人類的健康，而糖尿病心血管病變是糖尿病患者致死的最主要原因，其中冠狀動脈、腦血管、外周血管均可受累。在醫(yī)學(xué)界認為，糖尿病是冠心病的等危癥，這無疑向人類敲響了警鐘。而導(dǎo)致冠心病的主要原因就是動脈粥樣硬化和血管血栓形成，其中血小板功能異常占有重要地位。所以積極控制血糖的同時，合理預(yù)防血栓的形成，亦成為當務(wù)之急。自上世紀60年代，阿司匹林抗血小板作用被發(fā)現(xiàn)以來，大量循證醫(yī)學(xué)證明阿司匹林對于血管事件的一級預(yù)防（冠心病中高危人群）和二級預(yù)防（冠心病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管病)均具有明顯的療效和極高的性價比，因而阿司匹林應(yīng)成為心腦血管事件防治的重要措施。

阿司匹林預(yù)防心血管事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

各種大型的臨床研究已經(jīng)給阿司匹林預(yù)防心血管事件的發(fā)生提供了可靠的證據(jù)。

內(nèi)科醫(yī)師健康研究、糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究、高血壓最佳治療試驗、糖尿病患者的一級預(yù)防研究、女性健康研究均證實阿司匹林對糖尿病患者的一級預(yù)防作用更顯著。這些臨床研究的薈萃分析顯示，阿司匹林使5年冠心病風(fēng)險低于1%的患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險降低26%，5年冠心病風(fēng)險在1%~3%的患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險降低20%，5年冠心病風(fēng)險大于等于3%的患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險降低35%，說明長期服用小劑量阿司匹林對于中、高危冠心病風(fēng)險患者可以顯著降低首次冠心病事件發(fā)生率。所以，阿司匹林是目前美國心臟學(xué)會（AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國卒中協(xié)會(ASA)和歐洲卒中促進會(EUSI)等權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)指南中推薦的唯一用于血管事件一級預(yù)防的抗血小板藥物，長期應(yīng)用推薦最佳劑量為75~150毫克/天(100毫克/天)。其他任何抗血小板藥物尚無此適應(yīng)證。

對于阿司匹林對糖尿病心腦血管事件二級預(yù)防的作用，抗栓臨床試驗協(xié)作組（APT）分別于1994年、2002年在《英國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了阿司匹林預(yù)防心血管事件的薈萃分析。結(jié)果顯示，接受抗血小板治療的受試者嚴重血管事件聯(lián)合終點（非致死性心梗、非致死性卒中、血管性死亡）減少1/4；其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，而血管性死亡減少1/6。其中糖尿病人群與非糖尿病人群的療效相似，阿司匹林對急性心梗、心絞痛、既往心梗/心絞痛、急性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、既往缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管病和房顫等患者的血管事件均有防治作用。根據(jù)上述循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，AHA、ESC、ASA、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)、美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)等國際著名機構(gòu)在其指南中均推薦阿司匹林用于心梗、心絞痛、卒中等患者血管事件的二級預(yù)防，推薦長期應(yīng)用最佳劑量為75~150毫克/天(100毫克/天)。

為循證更多依據(jù)，目前正在進行的預(yù)防試驗還有3個：無癥狀糖尿病性動脈疾病進展預(yù)防、日本阿司匹林預(yù)防糖尿病動脈粥樣硬化研究、糖尿病心血管事件研究，這些將在2010年前得出結(jié)論，為患者合理安全應(yīng)用阿司匹林提供更堅實的依據(jù)。

阿司匹林在糖尿病中的應(yīng)用

應(yīng)用阿司匹林時要因人而異。并不是所有糖尿病患者都適合。2006年美國糖尿病學(xué)會在糖尿病診療指南中建議：對于有心血管病史的糖尿病患者，阿司匹林治療（75~162毫克／天）應(yīng)作為二級預(yù)防策略。對于下列患者，阿司匹林治療(75~162毫克／天)應(yīng)作為一級預(yù)防策略：伴有心血管疾病（CVD）危險因素的2型糖尿病患者，包括年齡>40歲或有其他危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、脂代謝紊亂或蛋白尿）者；伴有CVD危險因素的1型糖尿病患者，包括年齡>40歲或有其他危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、脂代謝紊亂或蛋白尿）者。對于年齡為30～40歲，尤其是伴有其他CVD危險因素者，可考慮應(yīng)用阿司匹林治療。對年齡<21歲的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林治療，因其可增加雷氏綜合征的風(fēng)險。尚未對年齡<30歲者進行研究。對于嚴重或進展性CVD患者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和其他抗血小板藥物，如氯吡格雷。其他抗血小板藥物可作為替代用于高?；颊?，如阿司匹林過敏、出血傾向、接受抗凝血劑治療、近期胃腸出血以及臨床活動期肝病不宜進行阿司匹林治療者。

在國內(nèi)阿司匹林應(yīng)用“中國專家共識”建議，將10年冠心病風(fēng)險≥10%的人群具體分為三組：第一組為高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（＜150/90毫米汞柱），并一項高危因素（＞50歲，有靶器官損害，有糖尿?。坏诙M為2型糖尿病患者，＞40歲，并一項高危因素（早發(fā)CVD家族史，吸煙，高血壓，肥胖，蛋白尿，血脂異常）；第三組為有三項及以上高危因素者（≥50歲，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)CVD家族史），并建議在此人群應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防，劑量75~100毫克/天，長期應(yīng)用。

阿司匹林的主要風(fēng)險在于胃腸道出血，而且呈劑量依賴性。但是當患者原有消化性潰瘍或幽門螺桿菌感染、血液病、肝病、尿毒癥或并用其他抗血栓藥物及非類固醇類抗炎藥時，不論何種劑量的阿司匹林或者其他抗血小板藥物均有可能引起原有病損的出血多于安慰劑。所以這些患者要慎用阿司匹林，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

預(yù)防阿司匹林副作用

如何預(yù)防或減輕阿司匹林副作用呢？首先，要清楚地知道，只在10年冠心病風(fēng)險≥10%并且沒有禁忌證的人群才考慮選用阿司匹林。其次，應(yīng)選用精確腸溶制劑并在必要時加服胃粘膜保護劑或H2受體拮抗劑。但對于急性期患者首劑阿司匹林推薦采用普通片劑，以迅速對血小板產(chǎn)生抑制作用。有潰瘍出血史的高?；颊撸⑺酒チ峙c胃粘膜保護劑(如埃索美拉唑等)和H2受體拮抗劑(如雷尼替丁等)合用時，可以明顯減少胃腸刺激癥狀與出血，并且不影響療效。還要注意避免同服藥物間的相互作用。阿司匹林與其他水楊酸類藥物、雙香豆素類抗凝血藥、磺脲類降糖藥、巴比妥類、苯妥英鈉、甲氨蝶呤等合用時，可增強它們的作用。糖皮質(zhì)激素有刺激胃酸分泌、降低胃及十二指腸粘膜對胃酸的抵抗力，若與阿司匹林合用可能使胃腸出血加劇。阿司匹林與堿性藥（如碳酸氫鈉）合用可促進排泄而降低療效，與布洛芬合用可使其血濃度明顯降低。

從綜合獲益／風(fēng)險比考慮，各國指南均一致推薦阿司匹林為心、腦血管事件的預(yù)防用藥，且推薦等級及證據(jù)級別均為最高級。所以阿司匹林是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分、應(yīng)用范圍最廣的抗血小板藥物，是心腦血管事件防治的重要措施。

專家簡介

鄒大進，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委，中國人民解放軍醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)會常委，上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會副主任委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任，《中華內(nèi)科年鑒》內(nèi)分泌專業(yè)主編。擔(dān)任《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中國糖尿病雜志》、《國際內(nèi)分泌學(xué)雜志》、《中國實用內(nèi)科雜志》編委。在醫(yī)療、教學(xué)和科研中做出了突出貢獻，在國內(nèi)內(nèi)分泌界具有相當?shù)闹?。在肥胖領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床診治居國內(nèi)領(lǐng)先地位，主要研究方向為肥胖和胰島素抵抗。現(xiàn)承擔(dān)國家“十五”科技攻關(guān)計劃、軍隊“九五”科技攻關(guān)、上海市科委、上海市衛(wèi)生局等多項科研課題，課題基金100萬元。編寫出版了《實用臨床肥胖病學(xué)》、《糖尿病》、《甲亢》三部專著，發(fā)表論文50余篇，其中國際論文4篇；獲軍隊科技進步二等獎一項、軍隊科技進步三等獎兩項、軍隊醫(yī)療成果三等獎兩項。