顳淺動(dòng)靜脈的解剖學(xué)研究及其在面部整形外科的應(yīng)用進(jìn)展

面部是人體最重要的美學(xué)部位，而各種原因?qū)е碌拿娌炕位蛉睋p給患者帶來極大的身心傷害，需要通過整形手術(shù)修復(fù)。早在1893年，Dunham即用包含顳淺動(dòng)脈的頭皮瓣完成了面部缺損的修復(fù)，1917年，Esser首次使用術(shù)語“島狀皮瓣”，1963年，McGregor介紹顳肌瓣并用于中下面部的修復(fù)。在面部整形外科發(fā)展過程中，以顳淺動(dòng)靜脈為基礎(chǔ)的額部、顳頂部、頂枕部皮瓣或顳頂筋膜瓣已廣泛用于修復(fù)面部畸形或缺損。近十年來顯微外科和整形外科的迅速發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了顳淺動(dòng)靜脈的解剖學(xué)研究及其在面部整形外科的應(yīng)用，現(xiàn)將應(yīng)用綜述如下。

1 顳淺動(dòng)、靜脈的解剖

1．1 顳淺動(dòng)脈：顳淺動(dòng)脈(superficial temporalartery，STA)是頸外動(dòng)脈的終支之一。起始于下頜頸后方的腮腺內(nèi)，經(jīng)顳骨顴突根后方上行，在顴弓上下分成額支和頂支。STA除額支、頂支兩個(gè)終支外，尚發(fā)出面橫動(dòng)脈、耳前支、顴眶動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈等分支。面橫動(dòng)脈在STA穿出腮腺前發(fā)出，與面動(dòng)脈和顴眶動(dòng)脈在咬肌筋膜上方吻合。顴眶動(dòng)脈平行于顴弓并且分布于眼輪匝肌，與面橫動(dòng)脈和額支吻合。目前的研究集中于STA分為額支與頂支的分支點(diǎn)位置、血管的口徑、主支的分布及與面神經(jīng)走行的關(guān)系等。

STA分支點(diǎn)的位置對(duì)于術(shù)前探查血管、術(shù)中解剖分離STA主干或分支、設(shè)計(jì)皮瓣蒂的長(zhǎng)度有參考意義。臺(tái)灣學(xué)者Chen TH等報(bào)道STA分支點(diǎn)86.5％高于顴弓，9.6％低于顴弓，3.8％在顴弓表面；Lei Tao等認(rèn)為國人STA 84％在顴弓上方發(fā)出額支；Pinar YA等對(duì)土耳其成人尸體的解剖研究顯示STA分支點(diǎn)74.07％高于顴弓，22.22％在顴弓表面，3.7％無分支(僅有一條額支)，并分析7篇相關(guān)文獻(xiàn)指出：STA分支點(diǎn)61％～88％高于顴弓，3.8％～26％在顴弓表面，7％～11.5％低于顴弓。與國外研究結(jié)果相比，國人STA分支點(diǎn)大多高于顴弓，低于顴弓的比例最低。此外STA在耳屏前1～1.5cm處越過顴弓根部，為手術(shù)時(shí)避免損傷STA提供了一個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志點(diǎn)。

顯微外科行血管吻合時(shí)，要選擇直徑合適的血管。如移植的游離皮瓣以STA為受區(qū)供血血管時(shí)，供區(qū)血管的直徑要與之匹配。國內(nèi)學(xué)者對(duì)STA主干和額支、頂支直徑的測(cè)量結(jié)果不完全相同，與歐美國家測(cè)量的結(jié)果也有一定差異：Chen TH報(bào)道STA2.14mm、額支1.61mm、頂支1.68mm，方建藺等報(bào)道STA 2.6mm±0.3mm、頂支1.7mm±0.2mm，Pinar YA報(bào)道STA 2.73mm±0.51mm、額支2.14mm±0.54mm、頂支1.81mm±0.45mm，左右側(cè)無顯著差異，他在分析文獻(xiàn)后指出直徑的平均值STA范圍在2.03～2.14mm、額支在1.61～2.1 mm、頂支在1.44～2.1 mm。

了解STA分支的走行和它們與面神經(jīng)顳支的關(guān)系，有助于術(shù)中避免損傷該神經(jīng)。Lei Tao等認(rèn)為顳淺動(dòng)脈分支點(diǎn)可位于眶上緣水平線之上或下方，據(jù)此將STA額支走行分為高位型和低位型，高位型占64％；高位型的面神經(jīng)顳支及其終支63.3％位于STA額支下方并向深部走行，低位型中一支或多支面神經(jīng)顳支終支在STA額支上方出現(xiàn)或與額支的分支交叉；在顳區(qū)手術(shù)特別是小切口除皺術(shù)時(shí)，在STA額支上方1～2cm作長(zhǎng)5～6cm的切口是安全合理的，可以避免損傷面神經(jīng)顳支；額支主支長(zhǎng)度為5.6cm±1.2cm。頂支主支長(zhǎng)度為10.5cm±0.7cm 。STA提供1/2腮腺、顳頜關(guān)節(jié)后半部分、顱頂部頭皮和上外側(cè)半面部的血供。STA主支和它們的分支與頭面部血管有豐富的側(cè)支吻合，額支與對(duì)側(cè)額支、眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈和顴眶動(dòng)脈吻合，頂支與對(duì)側(cè)頂支、額支、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈吻合，這些豐富的側(cè)支吻合構(gòu)成了經(jīng)吻合支跨區(qū)供血反流軸型皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1．2 顳淺靜脈：以往的研究多集中于STA，對(duì)顳淺靜脈研究較少。Nobuaki Imanishi等通過放射顯影術(shù)對(duì)顳淺靜脈屬支的化置、分布、血管走行研究后指出顳淺靜脈屬支的交匯點(diǎn)與人部分STA分支點(diǎn)的區(qū)域相同或在該區(qū)域的下方。顳淺靜脈可以僅有一條屬支，或有額支和頂支二條屬支，或有額支和二支頂支共三條屬支幾種形式。額支走向眉毛的外側(cè)，位于STA下方，頂支及其屬支比動(dòng)脈頂支傾斜向前。顳淺靜脈的回流區(qū)域比STA供血范圍大。顳淺靜脈外徑3～5.6mm，比同名動(dòng)脈粗。

Nobuaki[manishi認(rèn)為顳淺靜脈屬支的走行基本不同于STA分支的走行，顳淺靜脈屬支不與STA分支伴行；并指出位于深筋膜淺層的靜脈都稱為淺靜脈，不與動(dòng)脈伴行的淺靜脈則稱為皮靜脈，顳淺靜脈屬支位于顳深筋膜淺層且不與STA分支伴行，應(yīng)稱為顳淺皮靜脈，不是STA額支和頂支的伴行靜脈。額支和頂支的伴行靜脈是平行于它們的回流入顳淺靜脈的細(xì)小平行靜脈，這些細(xì)小靜脈小足以單獨(dú)完成STA供區(qū)靜脈血的同流。這在臨床設(shè)計(jì)及解剖皮瓣時(shí)要求皮瓣的蒂足夠?qū)?，?nèi)含顳淺皮靜脈，操作時(shí)予以仔細(xì)保護(hù)，以防因其損傷而產(chǎn)生靜脈回流障礙。

2 顳淺動(dòng)靜脈在面部整形外科的應(yīng)用

2．1 含顳淺動(dòng)靜脈的皮瓣、筋膜瓣的應(yīng)用

2．1．1 眉再造：除傳統(tǒng)顳淺動(dòng)脈島狀瓣眉再造術(shù)式外，李養(yǎng)群和Akiyoshi Kajikawa分別報(bào)道了單側(cè)顳淺血管蒂雙島狀瓣一期行雙側(cè)眉再造術(shù)。術(shù)前用多普勒血流儀探測(cè)一側(cè)STA頂支及其分支和枕動(dòng)脈，在STA頂支及其分支走行區(qū)的顳頂部和枕動(dòng)脈走行的頂枕部按毛發(fā)生長(zhǎng)的方向設(shè)計(jì)兩個(gè)皮島，以使再造眉毛有正常生長(zhǎng)方向；分離出以單側(cè)顳淺動(dòng)靜脈為蒂的雙島狀瓣，內(nèi)含STA頂支和枕動(dòng)脈的吻合支，兩皮島間以顳淺筋膜相連，近側(cè)皮島由STA頂支供血，遠(yuǎn)側(cè)皮島則由STA頂支血流經(jīng)與枕動(dòng)脈吻合支反流進(jìn)入皮島供血；通過自耳前區(qū)至雙側(cè)受區(qū)的皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。該術(shù)式雙側(cè)眉毛生長(zhǎng)方向理想，與同時(shí)應(yīng)用雙側(cè)顳淺動(dòng)脈島狀瓣眉再造術(shù)式相比，出血量少且手術(shù)時(shí)間短。對(duì)已有一側(cè)顳部頭皮燒傷或顳淺血管損傷的雙眉缺損患者，該術(shù)式更為適用。

傳統(tǒng)的顳淺動(dòng)脈島狀瓣眉再造術(shù)式多選用顳淺動(dòng)脈頂支，皮島多位于顳頂部，HisashiMotomura等首次報(bào)道應(yīng)用以STA額支為蒂的前額發(fā)際線中部的顳淺動(dòng)脈島狀瓣行眉再造術(shù)，皮島位于前額發(fā)際線中部，為隱蔽切口各便于解剖顯露STA額支，自皮島至顳區(qū)設(shè)計(jì)不規(guī)則“Z”形切口，如同時(shí)再造上瞼，皮島擴(kuò)大包含前額皮膚。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、血供可靠、能同時(shí)再造上瞼。但有時(shí)難以直接關(guān)閉供區(qū)，男性可產(chǎn)生前額禿發(fā)。

Bolitho DG報(bào)道了1例以顳淺靜脈為蒂的島狀瓣眉再造，皮瓣成活。認(rèn)為成活機(jī)理是在沒有動(dòng)脈灌注的情況下，低于大氣壓的組織間隙壓可能維持了毛細(xì)血管的開放，靜脈蒂的虹吸作用也促進(jìn)了血漿的吸入和新生血管的形成，但其生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2．1．2 眼瞼缺損或畸形的矯正：腫瘤切除后的下瞼缺損或瞼袋整形術(shù)后產(chǎn)生的下瞼外翻，可用顳淺動(dòng)脈額支島狀皮瓣修復(fù)。眼瞼缺損也可用耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)，由于顳淺動(dòng)、靜脈頂支與耳后動(dòng)、靜脈有廣泛的吻合支，因此切斷耳后動(dòng)脈制成耳后乳突區(qū)皮瓣后，皮瓣可依靠顳淺動(dòng)脈供血。靜態(tài)懸吊治療上瞼下垂常規(guī)使用的懸吊材料是闊筋膜或縫線，但有報(bào)道使用顳深筋膜游離移植治療復(fù)發(fā)的上瞼下垂，顳深筋膜切取面積可達(dá)5.5cm×1.5cm，與闊筋膜移植相比，僅有一個(gè)術(shù)區(qū)，因此安全、并發(fā)癥少，供區(qū)隱蔽，避免了身體其他部位的瘢痕。

2．1．3 眶周缺損的修復(fù)和眼窩重建：眶周腫瘤切除術(shù)后或外傷造成的眶周組織缺損破壞了眶區(qū)的美觀和功能，可利用局部皮瓣如前額旁正中皮瓣、頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣、顳肌瓣等方法修復(fù)，也可用背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)；但伴有眶內(nèi)容物缺損的眶周缺損，局部皮瓣往往容量不足以充填眼窩，遠(yuǎn)位皮瓣則沒有足夠長(zhǎng)的蒂達(dá)到眶區(qū)，需輔以眶外側(cè)壁開窗術(shù)、眶外緣切除術(shù)等。

顳深和顳中動(dòng)脈肌支為顳肌供血，由于顳深和顳淺動(dòng)脈間有豐富的吻合，僅靠顳淺動(dòng)脈也能滿足顳肌的供血，以此解剖學(xué)依據(jù)設(shè)計(jì)成以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳肌瓣。具體方法為顳部冠狀切口下顯露顳淺筋膜并保留顳淺血管，毛囊下平面潛行分離頭皮至顳上線上方2cm處切開顱骨膜，如需聯(lián)合顱骨膜瓣，則解剖分離至顱骨最高點(diǎn)，骨膜下平面向顳窩分離并掀起顳肌，在顴弓上方1～2cm處分離顳淺筋膜和顳深筋膜，分離范圍上達(dá)下顳線下1.5～2cm，在顳肌進(jìn)入冠突和下頜骨升支前緣處將其離斷并向前內(nèi)翻轉(zhuǎn)，血流由顳淺動(dòng)脈經(jīng)顳淺、顳深動(dòng)脈吻合支進(jìn)入顳肌供血，這樣就形成了以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳肌瓣，通過皮下隧道將顳肌瓣轉(zhuǎn)移至眶區(qū)缺損處。翻轉(zhuǎn)顳肌瓣聯(lián)合顱骨膜瓣可修復(fù)寬的甚至超過中線的缺損，并能一期重建眼窩，此時(shí)顳肌用于充填缺損，顱骨膜瓣置于肌肉表層，外植斷層皮片。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可一期重建眼窩，能關(guān)閉死腔、分隔眶腔與鼻腔或鼻竇，術(shù)后能早期接受放療。

2．1．4 耳再造：全耳再造術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是耳軟骨支架的雕刻、耳支架的覆蓋及塑形。帶顳淺動(dòng)脈頂支的顳淺筋膜瓣，是厚度和血運(yùn)最適合于覆蓋耳軟骨支架的筋膜。顳頂淺筋膜中存在顳神經(jīng)的感覺神經(jīng)支配，耳再造后可有良好的感覺，供區(qū)瘢痕可隱藏在發(fā)際內(nèi)。對(duì)于缺損較大的全耳再造、耳再造失敗后的修復(fù)以及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供較差時(shí)，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用顳淺筋膜瓣與耳后筋膜瓣。在一側(cè)顳頂區(qū)由于燒傷或外傷后瘢痕形成、缺乏血供的全耳再造病例，可用吻合血管游離移植對(duì)側(cè)的顳淺筋膜瓣來覆蓋再造耳的軟骨支架，回顧性研究表明術(shù)后效果滿意，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能需要二期手術(shù)修復(fù)，顯微外科成功率僅為87.5％，要求術(shù)者有熟練的操作技能。

2．1．5 上唇的修復(fù)再造：以顳淺血管為蒂的帶毛發(fā)島狀瓣可用于再造男性的上唇。Tsoutsos D等使用一個(gè)預(yù)構(gòu)的顳部皮瓣完成了1例上唇和同側(cè)眉的再造，先在顳頂區(qū)冠狀位埋入擴(kuò)張器，完成皮瓣預(yù)擴(kuò)張后由遠(yuǎn)端至近端設(shè)計(jì)上唇、眉的形狀，解剖形成以STA為蒂的皮瓣，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至上唇，斷蒂后近端用于同側(cè)眉再造；術(shù)后再造胡須、眉毛密度良好，生長(zhǎng)方向接近正常；此術(shù)式用一個(gè)STA瓣完成了面部?jī)蓚€(gè)美容單元的重建，STA分支點(diǎn)、走行、吻合支的解剖學(xué)要點(diǎn)對(duì)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)至關(guān)重要。

2．1．6 口腔頜面部缺損的重建：手術(shù)切除口腔頜面部腫瘤后常導(dǎo)致嚴(yán)重的缺損，常以STA頂支為蒂的島狀瓣通過頰部皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損處，用于修復(fù)頰部皮膚、頰粘膜、口咽部側(cè)面、上頜骨前部及半側(cè)上頜骨切除術(shù)后的軟組織缺損，回顧性研究顯示皮瓣成活良好，用于口內(nèi)修復(fù)時(shí)愈合快，但由于皮瓣容量小，轉(zhuǎn)移時(shí)旋轉(zhuǎn)角度受限，不適合用于復(fù)合組織缺損及口底或下巴的軟組織重建。

2．1．7 面部綜合征畸形的矯治：Parry－Romberg綜合征常表現(xiàn)為一側(cè)面部軟組織和骨骼緩慢的進(jìn)行性萎縮；Treacher Collins綜合征是由于雙側(cè)第一、第二鰓弓發(fā)育不良，導(dǎo)致不同程度的面部軟組織和骨骼特別是顴骨和下頜骨畸形。帶蒂顳筋膜瓣可用來改善Parry－Romberg綜合征的畸形，但是所有的局部皮瓣包括帶蒂頸闊肌瓣都有組織容量不足的局限，僅適合于輕度面部萎縮。隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣移植成為治療Parry－Romberg綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，如肩胛周皮瓣、腹股溝皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣等。這些游離皮瓣在受區(qū)吻合的血管大多數(shù)是顳淺動(dòng)脈。

2．1．8 禿發(fā)或鬢角缺損的修復(fù)：治療燒傷后瘢痕性禿發(fā)，目前整形外科多應(yīng)用頭皮擴(kuò)張術(shù)。也可按禿發(fā)形狀及大小游離移植對(duì)側(cè)顳項(xiàng)部皮瓣，此時(shí)需行顳淺動(dòng)、靜脈吻合術(shù)。依據(jù)反流軸型皮瓣經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的原理，可用同側(cè)帶蒂皮瓣再造鬢角，劉達(dá)恩等用軟組織擴(kuò)張術(shù)后的顳淺動(dòng)脈頂支——枕動(dòng)脈蒂的島狀皮瓣再造了1例鬢角。

2．1．9 頭皮撕脫傷再植：頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭部外傷，采用顯微外科技術(shù)吻合顳淺動(dòng)、靜脈后，因顳淺動(dòng)脈與頭面部動(dòng)脈有廣泛的吻合支，再植的頭皮能成功成活。wilhelmi BJ報(bào)道僅吻合一側(cè)顳淺動(dòng)脈和雙側(cè)顳淺靜脈，保證了1例全頭皮、前額、眉、右耳、右頰、鼻、上唇撕脫傷患者全面部和部分頭皮的成活。國內(nèi)報(bào)道了多例全頭皮撕脫傷治療成功的病例，其中吻合一側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈使1例范圍自鼻根、上瞼、顴弓、耳根、枕部發(fā)際的全頭皮撕脫傷再植的頭皮大部分成活，這為面部移植提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2．2 經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣的應(yīng)用：由動(dòng)脈經(jīng)吻合支反流注入失去血供的軸型血管中以供養(yǎng)該區(qū)皮膚的皮瓣，稱為反流軸型皮瓣。反流軸型皮瓣血管蒂更長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移的距離和范圍增大，修復(fù)范圍廣。陳宗基等瞳的研究指出動(dòng)脈跨區(qū)供血反流軸型皮瓣應(yīng)用160例中，成活率91.9％，其中以顳淺動(dòng)脈為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣39例；部分成活率、完全壞死率、動(dòng)脈缺血發(fā)生率、靜脈瘀血發(fā)生率以及這兩種血運(yùn)障礙所致的皮瓣壞死率與常規(guī)順流軸型皮瓣無顯著性差異。隨著對(duì)顳淺血管解剖學(xué)研究的進(jìn)展，以STA為基礎(chǔ)的反流軸型皮瓣應(yīng)用日益廣泛，可用于瞼再造、瞼外翻修復(fù)、眼窩重建、鼻再造、面部缺損的修復(fù)等。

2．3 在面部移植中的應(yīng)用：隨著復(fù)合組織同種異體移植理論和技術(shù)的發(fā)展，面部移植已成為21世紀(jì)初期整形外科的研究熱點(diǎn)之一。法國BernardDevauchelle等和郭樹忠教授等分別成功實(shí)施了世界第一例和第二例部分面部移植術(shù)。移植后復(fù)合組織的成活依賴于動(dòng)、靜脈系統(tǒng)血流的恢復(fù)，主要的血管是面部動(dòng)靜脈和面橫動(dòng)靜脈，吻合雙側(cè)面動(dòng)靜脈足以使移植的面部成活，但其他的動(dòng)靜脈吻合將使移植更安全。顳淺動(dòng)脈的走行較面動(dòng)脈更恒定，在面動(dòng)脈缺如的病例，起自顳淺動(dòng)脈的面橫動(dòng)脈可作為吻合的受區(qū)血管。李青峰等認(rèn)為移植時(shí)利用一側(cè)顳淺動(dòng)脈和對(duì)側(cè)面動(dòng)脈為蒂的雙蒂法與以頸外動(dòng)、靜脈為蒂的手術(shù)方法相比具有用時(shí)少、易于操作、安全的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，由于顯微外科和整形外科的迅速發(fā)展，使對(duì)顳淺動(dòng)靜脈的分支點(diǎn)位置、血管分布、管徑測(cè)量及血管與神經(jīng)走行的關(guān)系等解剖學(xué)研究日益深入，為面部整形外科提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，促進(jìn)了對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法的改良，創(chuàng)建了新的手術(shù)術(shù)式，提高了手術(shù)操作的水平，在一定程度上推進(jìn)了整形外科的發(fā)展。