應(yīng)用皮膚擴張術(shù)治療口周及頦部瘢痕

[摘要]目的：回顧總結(jié)用皮膚軟組織擴張術(shù)治療口周、頦部瘢痕108例的經(jīng)驗體會。方法：對我科近6年來應(yīng)用皮膚軟組織擴張術(shù)治療口周、頦部瘢痕的108例臨床資料進行分析總結(jié)。所有患者以患有上、下唇，口周或頦部瘢痕為準，可伴有或不伴有面頰或其他部位瘢痕。其中面部擴張術(shù)52例，頦底、頸前部擴張術(shù)13例，預(yù)擴張胸三角皮瓣43例，面部和頦底、頸前同時擴張26例。結(jié)果：絕大多數(shù)患者獲得了滿意療效。術(shù)后發(fā)生血腫4例，經(jīng)及時行血腫清除術(shù)，未影響治療效果。發(fā)生轉(zhuǎn)移皮瓣遠端血運障礙5例，其中3例經(jīng)術(shù)中皮瓣修薄、適度加壓包扎、術(shù)后應(yīng)用改善血液微循環(huán)藥物及地塞米松等措施后完全成活，2例皮瓣遠端部分壞死，二期植皮修復(fù)創(chuàng)面。2例下唇瘢痕攣縮伴唇外翻患者經(jīng)頦底、頸前部擴張皮瓣修復(fù)2個月后發(fā)生皮瓣回縮致下唇外翻，經(jīng)瘢痕松解全厚植皮后改善。行預(yù)擴張胸三角皮瓣的43例患者中有1例發(fā)生擴張囊感染，經(jīng)急診手術(shù)未明顯影響最終治療效果；有7例于術(shù)后半年行皮瓣去脂術(shù)。結(jié)論：應(yīng)用皮膚擴張術(shù)治療口周、頦部瘢痕應(yīng)以面部擴張術(shù)為首選，可合并頦底、頸前皮膚擴張術(shù)。對于合并有面頜部較大范圍瘢痕的患者，應(yīng)用預(yù)擴張胸三角皮瓣也能取得良好療效。

[關(guān)鍵詞]皮膚擴張術(shù)；瘢痕；口周；頦部

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0765－03

各種燒、創(chuàng)傷所致的口周、頦部瘢痕既影響口唇的功能，且嚴重影響容貌，傳統(tǒng)的切疤植皮等治療方法難于取得滿意療效。從2000年5月～2006年4月，我科采用皮膚軟組織擴張術(shù)治療口周、頦部瘢痕108例，療效滿意。

1 臨床資料

本文所收集資料均來自我科住院病例。所有患者以患有上、下唇、口周或頦部瘢痕為準，可伴有或不伴有面頰或其他部位瘢痕。其中面部擴張術(shù)52例，頦底、頸前部擴張術(shù)13例，面部和頦底、頸前同時擴張26例，預(yù)擴張胸三角皮瓣43例。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生血腫4例，經(jīng)及時行血腫清除術(shù)，未影響治療效果。發(fā)生轉(zhuǎn)移皮瓣遠端血運障礙5例，其中3例經(jīng)術(shù)中皮瓣修薄、適度加壓包扎、術(shù)后改善血液微循環(huán)藥物及皮質(zhì)激素應(yīng)用等措施后完全成活，2例皮瓣遠端部分壞死，Ⅱ期植皮修復(fù)創(chuàng)面。2例下唇瘢痕攣縮伴唇外翻患者經(jīng)頦底、頸前部擴張皮瓣修復(fù)2個月后發(fā)生皮瓣回縮致下唇外翻，經(jīng)瘢痕松解全厚植皮后改善。行預(yù)擴張胸三角皮瓣修復(fù)的43例患者中有1例發(fā)生擴張囊感染，經(jīng)急診手術(shù)未明顯影響最終治療效果；有7例于術(shù)后半年行皮瓣去脂術(shù)。

2 手術(shù)方法

對于以上、下唇和口周瘢痕為主的患者，采用面部擴張術(shù)，根據(jù)瘢痕面積，選擇形狀、容量適當(dāng)(一般為球形、腎形，30～140ml)的擴張器置入同側(cè)面頰部皮下。定期注水?dāng)U張滿意后，皮瓣轉(zhuǎn)移以滑行推進為主，輔以易位等方式：對以下唇、頦部瘢痕為主者，采用頦底、頸部擴張術(shù)，擴張器多選長柱形、腎形、球形，容量140～450ml，皮瓣修復(fù)以滑行推進為主，有一部分則以易位方式為主，輔以滑行推進。合并有上唇、口角瘢痕者，可同時行面部擴張術(shù)；對于既有嚴重口周、頦部瘢痕，同時伴有面部較大范圍瘢痕者，則選用同側(cè)或?qū)?cè)預(yù)擴張胸三角皮瓣修復(fù)。根據(jù)患者年齡不同，臨床一般選擇200～600ml的擴張器，對于大面積者也可選擇一個450ml加一個140ml的擴張器，置入胸大肌肌膜淺層。定期注水?dāng)U張滿意后，將預(yù)擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至面頰部。術(shù)后1周開始斷蒂訓(xùn)練，必要時于術(shù)后2周行皮瓣蒂部延遲術(shù)。一般于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后16～20天行皮瓣斷蒂術(shù)并修復(fù)面部和口周、頦部瘢痕。

3 典型病例

3．1 病例1：某男，17歲，因面部燒傷后瘢痕4年余入院。?？茩z查：左上、下唇、面頰不規(guī)則增生性瘢痕，輕度上唇外翻。左鼻翼基部瘢痕攣縮，鼻孔輕度狹窄。左下頜緣約7cm×2cm增生性瘢痕。分別于左側(cè)面頰和頦底部置入140ml圓形、170ml長柱形擴張器各一枚。術(shù)后第8天開始進行注水?dāng)U張，40天后注水?dāng)U張滿意，進行擴張器Ⅱ期術(shù)。頰部擴張皮瓣在向面中推進的同時，在近鼻唇溝處設(shè)計一個約3cm×2.5cm、蒂在下方的舌形皮瓣修復(fù)上唇、鼻翼基部切疤后繼發(fā)創(chuàng)面。在頜底設(shè)計約5cm×3cm易位皮瓣修復(fù)下唇及下頜切疤后繼發(fā)創(chuàng)面。術(shù)后一周拆除縫線，硅膠貼膜外用預(yù)防切口瘢痕增生。術(shù)后3個月隨訪，上唇外翻矯正，鼻孔大小正常，療效滿意。

3．2 病例2：某女，19歲，因面頜部燒傷后15年入院。?？茩z查：雙耳前、下頜、頦部植皮術(shù)后穩(wěn)定性瘢痕伴色素沉著，小頦畸形。分別于雙側(cè)胸三角區(qū)埋置450ml腎形擴張器各一枚。術(shù)后第8天開始進行注水?dāng)U張，50天后注水?dāng)U張滿意，進行雙側(cè)預(yù)擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)切疤后創(chuàng)面。術(shù)后～周開始皮瓣斷蒂訓(xùn)練，14天后行皮瓣斷蒂術(shù)。

4 討論

嚴重的口周、頦部瘢痕既影響口唇的功能，又影響容貌，會給患者造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷。常用的植皮術(shù)往往伴有皮片色素沉著及皮片攣縮等弊端，應(yīng)用局部或鄰位皮瓣，如鼻唇溝皮瓣、頦底島狀皮瓣，往往難以滿足修復(fù)切疤創(chuàng)面的大小需要，或供瓣區(qū)需植皮，故易造成繼發(fā)畸形。

面部擴張術(shù)后皮瓣質(zhì)地、色澤與周圍皮膚一致，修復(fù)效果好，應(yīng)作為口周瘢痕修復(fù)的首選治療方法。由于口唇易發(fā)生牽拉變形，因此，在埋置擴張器和設(shè)計皮瓣時，應(yīng)對切除瘢痕后的創(chuàng)面大小進行充分估計，注意避免皮瓣的大小不能引起口唇移位變形。輔助切口盡量設(shè)計在鼻唇溝、鼻底、唇緣等隱蔽部位。修復(fù)上、下唇部的皮瓣多為易位皮瓣，皮瓣往往較厚，為避免術(shù)后皮瓣臃腫，應(yīng)將皮瓣修薄，必要時剪去皮瓣深層包膜。皮瓣的張力應(yīng)適度，張力過大易導(dǎo)致皮瓣缺血壞死和口唇移位變形以及上、下唇外翻畸形，過小則易發(fā)生皮瓣靜脈回流障礙。對于后一種情況，必要時可局部應(yīng)用地塞米松，并適度加壓包扎。

頦底、頸前擴張皮瓣具有色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近，供瓣區(qū)切口隱蔽，可直接閉合，無需植皮等優(yōu)點。但該皮瓣在轉(zhuǎn)移后應(yīng)保持相對“無張力”狀態(tài)，以免皮瓣回縮導(dǎo)致下唇外翻和口角移位變形。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力頜托持續(xù)加壓2～3個月有助于減少皮瓣回縮。對于合并有上唇、口角外側(cè)瘢痕者，同時行面部擴張術(shù)常能收到滿意療效。

對于嚴重口周、頦部瘢痕同時伴有面頜部大范圍瘢痕的患者，應(yīng)用預(yù)擴張胸三角皮瓣可以達到用同一個皮瓣修復(fù)顏面部較大瘢痕的目的，而且質(zhì)地、色澤均一，與顏面部較為接近。缺點是：治療周期相對較長、手術(shù)次數(shù)較多；斷蒂時，由于擔(dān)心近蒂端皮瓣發(fā)生血運障礙而不能修剪過薄，易造成皮瓣臃腫，常需Ⅱ期行皮瓣去脂術(shù)；此外，少數(shù)患者在術(shù)后近期出現(xiàn)皮瓣血液回流顏色加深，遠期則顏色過深或稍白，與顏面部正常膚色有差別。

總之，應(yīng)用皮膚擴張術(shù)治療口周、頦部瘢痕應(yīng)以面部擴張術(shù)為首選，可合并頦底、頸前皮膚擴張術(shù)。對于合并有面頜部較大范圍瘢痕的患者，應(yīng)用預(yù)擴張胸三角皮瓣也能取得良好療效。