下瞼眼袋矯治的術(shù)式選擇與應(yīng)用體會

我院自1998年～2004年8月行下瞼眼袋矯治術(shù)520例，男性182例，女性338例，年齡25～68歲，其中70％為40～58歲者。術(shù)后主要并發(fā)癥為：瞼袋矯正不徹底5例；切口瘢痕不平整，6個月后仍較明顯者4例；皮下瘀血短期不吸收，在局部形成結(jié)節(jié)者8例；瞼外翻、瞼球分離1例；下瞼塌陷1例；共19例，為手術(shù)總數(shù)的3．6％。瞼袋矯正不足、效果不理想，半年內(nèi)不同程度復(fù)發(fā)者26例，占就醫(yī)者總數(shù)的5％。自2002年以來，我們根據(jù)下瞼眼袋的類型不同，采用不同的手術(shù)方法予以矯治，并發(fā)癥有所降低，尤其是防止近期內(nèi)復(fù)發(fā)取得了較好的效果，其體會如下。

1 下瞼眼袋的臨床分型

1．1 皮膚松弛型：臨床表現(xiàn)以下眼瞼皮膚無彈性、松弛，并形成很多皮膚皺紋，同時伴有眼輪匝肌松弛，但無眶脂肪突出移位。

1．2 眶內(nèi)脂肪脫垂型：主要由于眼瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜松弛無力，使眶內(nèi)脂肪移位、脫垂，在下瞼造成向外膨出或袋狀形態(tài)。年輕人也可存在，隨年齡增大，眶隔松弛狀況加重。

1．3 眼輪匝肌肥厚型(特殊型)：實為假性瞼袋，因下瞼緣下眼輪匝肌肥厚造成，隆起范圍限于瞼板，均勻一致，高于真性下瞼眼袋所在部位。常見于年輕人，多發(fā)生于經(jīng)常微笑或習(xí)慣性瞇眼者。

1．4 混合型：指兼有上述兩型或兩型以上者，臨床上罕見三種類型同時存在。隨年齡增長，混合型下瞼眼袋逐漸增多。

2 下瞼眼袋處理原則及術(shù)式選擇

2．1 下瞼眼袋處理原則：依據(jù)下瞼眼袋形成機制和解剖形態(tài)學(xué)特征，主要應(yīng)從加固修復(fù)瞼袋前壁(下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜)和處理好眼袋內(nèi)容物(眶脂肪)兩方面著手進(jìn)行。這是下瞼眼袋手術(shù)成功的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，兩方面相輔相成，尤其對混合型下瞼眼袋更為適用。

2．2 下瞼眼袋術(shù)式選擇：目前有經(jīng)皮膚切口入路法(外路法)和經(jīng)結(jié)膜切口入路法(內(nèi)路法)兩大類，而經(jīng)皮膚切口入路法又分皮下分離法和眼輪匝肌皮瓣法。每種方法各有其適應(yīng)證和優(yōu)、缺點，但根據(jù)我們的體會，以經(jīng)皮膚切口入路法更有利于下瞼眼袋的整復(fù)矯治，其適應(yīng)證廣。而經(jīng)結(jié)膜切口入路法因為不能同時處理眼袋前壁，故只適用于年輕人出現(xiàn)的、單純眼袋內(nèi)容物輕度膨出的下瞼眼袋。

3 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備

3．1 視診：受術(shù)者站立兩眼平視，觀察其瞼袋程度，判斷屬于那一種臨床類型及是否伴有老年性下瞼外翻；是否存在上瞼皮膚松弛和魚尾紋等；以便選擇術(shù)式并預(yù)測手術(shù)效果。

3．2 體檢：應(yīng)做較詳細(xì)的體檢，了解有無心肺功能障礙性疾病，必要時查血常規(guī)、心電圖、血壓等。

3．3 畫線：仰臥位雙眼上視，張嘴，這時下瞼皮膚張力最大，用無齒小鑷子夾持下瞼皮膚測出多余的部分，標(biāo)記畫出切除范圍，做到心中有數(shù)。

4 手術(shù)方法

4．1 經(jīng)皮切口入路的皮下分離法

4．1．1 自內(nèi)眥角開始，沿睫毛下緣1mm切口，至距外眥角2～3mm處斜向下外側(cè)5～10mm。對52歲以上者為防止眼輪匝肌的損傷致術(shù)后松弛性瞼外翻的發(fā)生，應(yīng)將切口下移至瞼緣下4mm左右。向切口下外方行皮下分離，仔細(xì)止血，把瞼裂下部的皮膚與表情肌之間的條索狀連接全部切斷，以展平面顴上部皺紋，在眼袋最突出的部位順肌纖維方向分開眼輪匝肌，打開眶隔，切除適量脂肪組織。伴有眼輪匝肌肥厚者可去除一薄層眼輪匝肌。

4．1．2 對于眶隔及眼輪匝肌松弛較顯著者，應(yīng)做眼輪匝肌懸吊緊縮。用小剪刀把眶下部的眼輪匝肌與深層組織分離后拉向外上方，與外眥部的眼輪匝肌重疊縫合，或楔形切除后一起拉緊縫合。

4．1．3 展平下瞼皮膚，輕輕向外上方牽拉，切除外側(cè)重疊的三角形皮膚，于切口拐彎處做一針定位縫合。令受術(shù)者雙眼上視并張嘴，觀察皮瓣與瞼緣重疊的位置是否與畫線一致，調(diào)整后切除下瞼緣適量多余的皮膚，縫合切口。

4．2 眼輪匝肌皮瓣法：切口同前，在切開皮膚的同時與皮膚切口一致切開眼輪匝肌，于眼輪匝肌深層將其與眶隔表面及深層骨面分離，直至眶下孔外側(cè)的疏松結(jié)蒂組織，使下瞼部形成一眼輪匝肌皮瓣。翻下肌皮瓣暴露出眶隔，打開眶隔去除膨出的眶隔脂肪。向外上方拉緊肌皮瓣，切除多余的皮膚和眼輪匝肌，將眼輪匝肌的外側(cè)端與外眥角上方的肌筋膜縫合，縫合切口。

4．3 經(jīng)結(jié)膜入路法：翻開下眼瞼，在瞼下緣的瞼結(jié)膜上做1.0～1.5cm長的橫切口，于眼輪匝肌后方分離至眶緣。輕壓眼球下部使眶脂肪膨出明顯，打開眶隔，切除多余脂肪并予止血、結(jié)扎。術(shù)中注意勿損傷角膜和淚小管。

5 體會

5．1 皮下分離法為傳統(tǒng)的下瞼眼袋手術(shù)方法，適用于任何瞼袋，只是根據(jù)其類型不同取舍其中相應(yīng)步驟。皮膚松弛較眼輪匝肌松弛嚴(yán)重、魚尾紋明顯并有眼輪匝肌肥厚者，首選此法，此法便于分別緊縮松弛程度不同的各層組織，并可修整眼輪匝肌。眼輪匝肌皮瓣分離法適用于皮膚與眼輪匝肌均松弛，但尚無固定魚尾紋的混合型瞼袋，此法操作步驟簡單，術(shù)后皮下瘀斑不明顯，局部腫脹輕微，恢復(fù)快。目前我院的瞼袋手術(shù)半數(shù)以上采用此法。結(jié)膜入路法適用于無下瞼組織松弛而眶內(nèi)脂肪過多的眶內(nèi)脂肪脫垂型眼袋，適應(yīng)證范圍較小。

5．2 手術(shù)成功的關(guān)鍵是根據(jù)不同的臨床類型選擇不同的手術(shù)方式，而手術(shù)過程中加固修復(fù)瞼袋前壁(下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜)和處理好瞼袋內(nèi)容物(眶脂肪)也是手術(shù)成功的兩個重要環(huán)節(jié)。手術(shù)中組織分離的范圍要足夠，去除組織量必須適度?？舾糁镜娜コ鶕?jù)立位視診的情況及打開眶隔后輕壓眼球時脂肪膨出的情況，確定去除量。不一定每一例手術(shù)都要去除脂肪，不一定每一眼球脂肪都需要去除，而是哪個膨出就去除哪個的，膨出多少就去除多少。去除脂肪過少下瞼部仍顯臃腫，去除過多則會出現(xiàn)眶區(qū)凹陷甚至下瞼外翻。去除下瞼緣皮膚時更需要十分謹(jǐn)慎，要在局部皮膚處于最大張力的狀態(tài)下，決定去皮寬度，以免出現(xiàn)下瞼外翻。

5．3 中老年人血管彈性差，每一步驟都要注意止血，對活動性出血要電凝。切除眶隔內(nèi)脂肪時要結(jié)扎，以防出血，因眶內(nèi)血腫會蔓延至球后，使眼球突出、視神經(jīng)受累。皮下的出血會形成血腫或瘀斑，機化后在局部形成硬結(jié)，并因血塊的收縮造成瞼外翻影響手術(shù)效果。所以，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)較大的血腫應(yīng)及早清除。

5．4 術(shù)前與受術(shù)者要詳細(xì)交談，了解有無手術(shù)禁忌證，特別是有無藥物過敏史及是否為瘢痕體質(zhì)。對女性要詢問月經(jīng)史及是否懷孕。觀察受術(shù)者精神狀態(tài)，了解有無精神障礙及心理異常。詢問就醫(yī)者年齡、職業(yè)、愛好，了解其審美觀、手術(shù)動機及對手術(shù)的期望和要求，向其交待術(shù)后注意事項、預(yù)期達(dá)到的效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使就醫(yī)者及其親屬心理有所準(zhǔn)備。術(shù)前切忌夸大手術(shù)效果及隱瞞并發(fā)癥，同時說明不要對瞼袋手術(shù)抱有不切實際的過高要求，術(shù)后近期內(nèi)因局部腫脹及術(shù)中眼輪匝肌的損傷，可能有輕度下瞼外翻或瞼球分離，2～3個月后會自行恢復(fù)，切口瘢痕半年后也可基本消失。如就醫(yī)者對切口瘢痕顧慮過多而皮膚松弛不嚴(yán)重，可采用經(jīng)結(jié)膜入路法。對伴有明顯上瞼松垂及面部皮膚松弛者，可建議其再行上瞼除皺術(shù)及面部除皺術(shù)。