全上唇皮膚缺損修復(fù)的臨床研究

[摘要]目的：探討和總結(jié)全上唇皮膚缺損的修復(fù)方法。方法：自2002年9月起，我科共收治各種原因造成的全上唇皮膚缺損患者73例，分別應(yīng)用皮片游離移植、鼻唇溝局部皮瓣轉(zhuǎn)移、額部擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移、頭皮擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移、上臂管形皮瓣和向上臂延伸的肩胛皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果：73例中有6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；1例為擴(kuò)張器注水過程中出現(xiàn)擴(kuò)張器滲露，余5例為皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血運障礙，其中，鼻唇溝局部皮瓣出現(xiàn)血運障礙1例，額部單蒂皮下蒂擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)血運障礙4例，僅1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端1/3皮膚壞死。術(shù)后隨訪6個月以上患者45人，除植皮術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的皮片攣縮和色澤深暗外，皮瓣成活良好，效果穩(wěn)定。結(jié)論：全上唇皮膚缺損修復(fù)方法很多，各種方法各有相應(yīng)的適應(yīng)證和優(yōu)缺點，需綜合各種因素，擇優(yōu)而用。

[關(guān)鍵詞]上唇；皮膚缺損；修復(fù)

[中圖分類號]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0783－04

上唇是面部一個重要的形態(tài)與功能單位。在面部解剖分區(qū)中，上界為鼻翼外側(cè)腳、鼻基底和鼻小柱，兩側(cè)為鼻唇溝，下界為唇紅脊及唇弓線。外科手術(shù)、燒傷、燙傷、外傷等原因都可導(dǎo)致全上唇皮膚缺損，因上唇位于面部正中、位置顯露、重要的美學(xué)微細(xì)結(jié)構(gòu)眾多，完美修復(fù)非常困難，因而全上唇皮膚缺損的修復(fù)一直是整形外科領(lǐng)域的一大難點。自2002年9月起，筆者共收治各種原因造成的全上唇皮膚缺損患者73例，結(jié)合筆者所采納的手術(shù)方法，對治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共73例，年齡5～47歲，其中，男性61例，女性12例。燒傷后導(dǎo)致全上唇皮膚瘢痕患者55例，上唇血管瘤患者6例，上唇黑痣患者5例，外傷后全上唇皮膚缺損7例。

1．1修復(fù)手術(shù)方法的選擇(見表1)：

1．2 各種手術(shù)方法適應(yīng)證的選擇

1．2．1 皮片游離移植：本法適用于各種原因造成的全上唇皮膚缺損，尤其適用于大面積燒傷患者。在病變切除、徹底松解攣縮后，按缺損之大小切取厚中厚或全厚皮片。最好以耳后、上臂內(nèi)側(cè)或鎖骨上區(qū)等部位為供皮區(qū)。

1．2．2 鼻唇溝局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：本法適用于病變未累及雙側(cè)鼻唇溝組織的全上唇皮膚缺損的修復(fù)。依據(jù)上唇皮膚缺損的面積和形狀，在兩側(cè)鼻唇溝區(qū)設(shè)計鼻唇溝皮瓣，可設(shè)計蒂在上或蒂在下的皮瓣，保留足夠?qū)挼钠ぐ甑?，皮瓣向?nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，修復(fù)上唇缺損；供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

1．2．3 額部擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)：本法適用于額部皮膚完整、發(fā)際線高，且顳淺血管未受損的患者，擴(kuò)張的額部皮瓣還可同時修復(fù)鼻小柱、鼻背和面頰部等部位的皮膚缺損。手術(shù)一般分兩期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)時，在額部埋置適當(dāng)大小的擴(kuò)張器；擴(kuò)張過程完畢后，進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流測定儀探測出顳淺動脈血管主干和額支的位置和走行方向，美藍(lán)標(biāo)記，依據(jù)上唇缺損的大小和形狀、以顳淺動靜脈額支為血管蒂，掀起額部皮瓣，轉(zhuǎn)移至受區(qū)；此皮瓣可以設(shè)計成單側(cè)皮下蒂皮瓣、單蒂皮瓣或雙蒂皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移。供瓣區(qū)拉攏縫合。如設(shè)計成單蒂或雙蒂皮瓣，在需Ⅲ期皮瓣斷蒂手術(shù)。

1．2．4 頭皮擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)：本法適用于全上唇皮膚缺損的男性患者。術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流測定儀探測出顳淺動脈主干和頂支血管的位置和走行方向，美藍(lán)標(biāo)記，避免術(shù)中誤傷。Ⅰ期手術(shù)時，在顳淺動脈頂支供血區(qū)頭皮內(nèi)埋置適當(dāng)大小的擴(kuò)張器，擴(kuò)張器埋置于帽狀腱膜深面。擴(kuò)張完畢后，以顳淺動脈和頂支血管為蒂，掀起頭皮皮瓣或皮下蒂頭皮島狀皮瓣，修復(fù)上唇皮膚缺損。頭皮供瓣區(qū)直接拉攏縫合(圖1)。

1．2．5 上臂管形皮瓣修復(fù)：本法適用于鼻唇溝區(qū)和額部皮膚已毀損的全上唇皮膚缺損患者。手術(shù)一般分Ⅲ期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)在上臂內(nèi)側(cè)形成皮管；4周后，切斷皮管一側(cè)蒂部，轉(zhuǎn)移至受區(qū)；再經(jīng)過3～4周后，切斷皮管另一側(cè)蒂部，皮管轉(zhuǎn)移至上唇受區(qū)。

1．2．6 向上臂延伸的肩胛皮瓣游離移植修復(fù)：本法適用于燒傷后頸部瘢痕攣縮合并上唇皮膚缺損的患者。在常規(guī)設(shè)計肩胛皮瓣的同時，將皮瓣向上臂延伸，延伸的部分用于修復(fù)上唇瘢痕切除后所遺留的創(chuàng)面(圖2)。

2 結(jié)果

本組73例中，有6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中，1例為額部擴(kuò)張器注水過程中出現(xiàn)擴(kuò)張器滲漏，經(jīng)更換擴(kuò)張器后，治療順利完成。余5例為皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血運障礙，其中，鼻唇溝局部皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)血運障礙1例，經(jīng)換藥治療后，創(chuàng)面愈合；額部單蒂皮下蒂擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)血運障礙4例，經(jīng)拆除術(shù)區(qū)拆線，針刺皮瓣放血及肝素鹽水紗布濕敷等積極治療后，僅有1例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端1/3皮膚全層壞死，后應(yīng)用皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，余3例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6個月以上患者45人，除植皮術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的皮片攣縮和色澤深暗外，皮瓣成活良好效果穩(wěn)定。患者對治療結(jié)果普遍表示滿意。

3 討論

全上唇皮膚缺損修復(fù)方法的選擇取決于多方面因素，包括：造成上唇皮膚缺損的原因、缺損的大小、周圍組織的條件、患者的性別和年齡以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等。組織缺損的修復(fù)包括兩方面的內(nèi)容：恢復(fù)形態(tài)和功能重建。對于全上唇皮膚缺損的修復(fù)來說，形態(tài)學(xué)方面的修復(fù)顯得更為重要。綜括筆者所使用的修復(fù)方法，可分為游離植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移兩種方法，每種方法各有優(yōu)缺點和適應(yīng)證。

皮片移植修復(fù)操作簡單、費用低廉、療程短，對于大面積燒傷患者和經(jīng)濟(jì)情況極為困難的患者，仍不失為一種很好的選擇；但手術(shù)后由于皮片的攣縮和色澤的改變等，導(dǎo)致修復(fù)區(qū)皮膚在色澤和質(zhì)地方面與周圍組織相差甚遠(yuǎn)，很難達(dá)到功能和外觀上的理想修復(fù)效果。

用于全上唇皮膚缺損修復(fù)的皮瓣包括局部皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣兩種。

采用缺損周圍局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)的最大優(yōu)點是手術(shù)后再造上唇在色澤和質(zhì)地上與面部皮膚極為匹配；鼻唇溝皮瓣具有手術(shù)創(chuàng)傷小，轉(zhuǎn)移方便，供瓣區(qū)可直接拉攏縫合，術(shù)后供區(qū)瘢痕位于人體正常的皮膚皺褶線內(nèi)，起到很好的掩飾作用，尤其適合于因上唇腫物切除造成的上唇皮膚缺損的修復(fù)。如能將面動脈的終末支血管包含在皮瓣蒂內(nèi)，則可將皮瓣設(shè)計成皮下蒂皮瓣，從而使皮瓣具有較大的移轉(zhuǎn)范圍；如將部分口輪匝肌或上唇方肌和顴小肌包括在皮瓣內(nèi)，則可以修復(fù)包括口輪匝肌在內(nèi)的深層組織缺損，確保術(shù)后獲得良好的功能和外觀。

額部皮瓣是一個很古老的皮瓣，主要用于鼻再造和面中部皮膚缺損的修復(fù)；在修復(fù)面部皮膚缺損時，對修復(fù)材料的色澤和質(zhì)地要求極高，由于額部皮膚與面部皮膚在色澤和質(zhì)地方面極為接近，因此，在鼻唇溝皮瓣不能使用時，額部皮瓣即成為首選的修復(fù)材料。由于額部皮瓣具有多來源的血液供應(yīng)，所以，皮瓣的設(shè)計和轉(zhuǎn)移方式也多種多樣，靈活多變。傳統(tǒng)的額部皮瓣可提供的組織量有限，皮瓣如越過中線則血運難以保證，且供區(qū)瘢痕明顯，植皮后額部出現(xiàn)“補(bǔ)丁”樣畸形，患者一般難以接受。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的出現(xiàn)，使修復(fù)缺損的同時，很好地保護(hù)供區(qū)成為可能。額部擴(kuò)張皮瓣擯棄了傳統(tǒng)額部皮瓣的缺點，并成為修復(fù)全上唇皮膚缺損修復(fù)的理想材料。用于修復(fù)上唇皮膚缺損的擴(kuò)張額部皮瓣的供血血管是顳淺動脈的額支，由于有時顳淺動脈額支有時并不與其同名靜脈緊密伴行，而且，組織擴(kuò)張也改變了額部皮膚固有的血管構(gòu)筑，因此，皮下蒂島狀額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移時，很容易出現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢，出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端的壞死。為安全起見，可將額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行帶蒂轉(zhuǎn)移，3～4周后，皮瓣在受區(qū)建立血運后，再切斷皮瓣蒂部，進(jìn)行回植。這種做法的缺點是皮瓣轉(zhuǎn)移后短期內(nèi)蒂部和顳部可能存在創(chuàng)面，需經(jīng)多次換藥治療，增加了患者治療的費用和生活上的不便。

對于男性患者，頭皮島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法是利用帶毛發(fā)的皮瓣修復(fù)全上唇皮膚缺損，同時再造胡須，切口隱蔽，術(shù)后外觀更接近正常，提高了患者的術(shù)后滿意率。在應(yīng)用中多選擇顳頂區(qū)而非顳枕區(qū)的皮瓣，保證毛發(fā)的生長方向接近正常胡須的生長方向。若頭皮毛發(fā)過于濃密，在人中區(qū)及紅唇緣等正常無胡須的位置也有分布，不夠自然，可以考慮Ⅱ期行部分毛發(fā)破壞。

遠(yuǎn)位皮瓣包括上臂皮管和各種游離皮瓣。如面頸部無可資利用的皮瓣時，即可考慮使用遠(yuǎn)位皮瓣，遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)的優(yōu)點是手術(shù)無須在面部增加附加切口、術(shù)后上唇皮膚彈性好、回縮少。上臂皮管的缺點是手術(shù)所需時間長、手術(shù)次數(shù)多，其中至少有3周時間要保持上臂上舉固定強(qiáng)制姿勢。筆者在臨床使用肩胛皮瓣修復(fù)頸部瘢痕攣縮時，發(fā)現(xiàn)如將皮瓣向上臂延伸，皮瓣的延伸部分不會發(fā)生壞死，因此，筆者在修復(fù)頸部皮膚缺損的同時，應(yīng)用肩胛皮瓣同時修復(fù)上唇皮膚缺損，獲得了滿意效果，這種方法的缺點是皮瓣一般較為臃腫，手術(shù)后需去脂修薄。上唇是面部重要的美學(xué)結(jié)構(gòu)，上唇的一些微細(xì)結(jié)構(gòu)如人中、人中嵴、唇珠、唇弓(cubid’s bow)等，是構(gòu)成面部美學(xué)的重要部分，這些微細(xì)結(jié)構(gòu)一旦毀損，重建非常困難；現(xiàn)有的全上唇皮膚缺損的修復(fù)方法其實就是上唇皮膚被覆的修復(fù)；對上述微細(xì)結(jié)構(gòu)的重建，尚無良策，有待于進(jìn)一步研究。