采用雙蒂瘢痕組織皮瓣治療關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮畸形

[摘要]目的：介紹雙蒂瘢痕組織皮瓣治療關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮。方法：2004年10月～2007年初，利用雙蒂瘢痕組織皮瓣共治療了5例關(guān)節(jié)部位瘢痕組織攣縮畸形的患者，1例為肘關(guān)節(jié)，2例為腋窩，2例為膝關(guān)節(jié)，手術(shù)均在傷后半年以上進(jìn)行。術(shù)后隨訪3個月～1年，平均隨訪時間為6個月。結(jié)果：對所有患者，術(shù)后效果都是可以接受的。雙蒂瘢痕皮瓣的優(yōu)點是手術(shù)簡單，皮瓣壞死可能性低，肢體固定時間短，瘢痕攣縮復(fù)發(fā)的可能性低。結(jié)論：這種雙蒂瘢痕組織皮瓣可作為關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮治療的選擇方法之一。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)部位；瘢痕攣縮；雙蒂瘢痕組織皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0749－02

關(guān)節(jié)部位(如腋窩、肘窩或膕窩等處)皮膚燒燙傷時發(fā)生瘢痕攣縮的可能性很常見。如果在燒傷后攣縮繼續(xù)不斷發(fā)展，就必須考慮進(jìn)行瘢痕的松解，以便保證關(guān)節(jié)部位的功能部分或完全恢復(fù)。關(guān)節(jié)部位的瘢痕松解后創(chuàng)面通常非常大，這就需要較大面積的供皮區(qū)，是燒傷后治療的一個比較棘手的問題。一些學(xué)者認(rèn)為在傷后盡可能快地進(jìn)行植皮是目前最好的治療方法，然而這種單純的植皮治療后，通常需要進(jìn)行較長時間的肢體伸展位的固定，而且即使在較長時問的固定、局部按摩或者其他康復(fù)治療下，皮片的攣縮也是一直存在的。部分皮片的攣縮是嚴(yán)重的，需要進(jìn)行第二次或更多次的瘢痕松解植皮治療。為了防止植皮后發(fā)生的皮片攣縮，目前可使用z、w、V－Y成形、局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、軸型皮瓣和游離皮瓣等進(jìn)行治療。而本文描述利用雙蒂瘢痕組織皮瓣治療關(guān)節(jié)部位瘢痕組織攣縮畸形的新方法。

1 臨床資料

2004年10月～2007年初共治療此類患者5例，1例為肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮，2例為腋窩瘢痕攣縮，2例為膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮，瘢痕組織導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲角度為900～1400。在要利用的瘢痕組織表面沒有潰瘍存在。患者隨訪3個月～1年，平均隨訪時間為6個月。在隨訪過程中，對皮瓣和植皮存活情況、術(shù)后固定情況、肢體功能恢復(fù)的程度以及肢體的外觀都進(jìn)行了觀察和研究。

2 手術(shù)過程

在關(guān)節(jié)部位設(shè)計雙蒂的瘢痕組織皮瓣，即保留關(guān)節(jié)部位的瘢痕組織，寬度5～7cm，保證此瘢痕組織處于關(guān)節(jié)部位皺褶處。平行切開瘢痕組織兩側(cè)皮膚，深達(dá)皮下，進(jìn)行關(guān)節(jié)部位瘢痕組織的徹底松解。同時對瘢痕組織皮瓣的深面進(jìn)行不同程度的松解，這樣的松解一定要在保證瘢痕組織皮瓣的血運不受到影響的條件下進(jìn)行。對于存在的瘢痕組織潰瘍要同時進(jìn)行切除。通過瘢痕徹底松解，在雙蒂瘢痕組織皮瓣的近端和遠(yuǎn)端有兩處皮膚缺損，通過植皮方法進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋(圖1～3)。

3 結(jié)果

對5例關(guān)節(jié)部位的瘢痕組織攣縮采用雙蒂瘢痕組織皮瓣進(jìn)行修復(fù)。所有修復(fù)均在瘢痕發(fā)生后半年以上進(jìn)行。瘢痕為火焰或燙傷后形成。為保證能夠完全覆蓋關(guān)節(jié)部位，雙蒂皮瓣的寬度選擇在5～7cm。在瘢痕松解后植皮區(qū)的寬度為7～14cm。石膏外固定持續(xù)的時間大約為術(shù)后2周。術(shù)后未出現(xiàn)出血、血腫、感染以及皮片和瘢痕皮瓣壞死。在隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)瘢痕攣縮復(fù)發(fā)。

4 討論

4．1 關(guān)節(jié)部位燒燙傷后會導(dǎo)致這些部位的較嚴(yán)重的瘢痕屈曲攣縮畸形，隨著攣縮加重，將嚴(yán)重影響肢體的運動。目前有幾種治療方法，包括皮片移植，局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣修復(fù)等。這些選擇需要根據(jù)局部條件進(jìn)行具體考慮。一般線性的瘢痕攣縮，可以考慮進(jìn)行z、w或V－Y成形；如果瘢痕組織較寬，就需要考慮進(jìn)行局部帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)然此時還可以選擇更加復(fù)雜的遠(yuǎn)位皮瓣或者游離皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。要進(jìn)行關(guān)節(jié)部位的瘢痕完全松解，通常需要垂直瘢痕牽拉的軸線切開瘢痕組織，然后對松解后的創(chuàng)面進(jìn)行植皮。如果在瘢痕松解后出現(xiàn)神經(jīng)、肌腱或血管等重要器官的暴露，那么受區(qū)就不能只考慮進(jìn)行單純的植皮了。

4．2 本文介紹了另外一種關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的治療方法：雙蒂的瘢痕組織皮瓣。這種方法比較適用于關(guān)節(jié)部位的瘢痕組織較寬，同時沒有可以利用的局部組織皮瓣時采用。對于關(guān)節(jié)部位的線性瘢痕或者瘢痕潰瘍的患者不建議使用這種方法進(jìn)行修復(fù)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，雙蒂瘢痕組織皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)部位的瘢痕組織攣縮的優(yōu)缺點如下。

4．2．1 優(yōu)點：①操作簡單，手術(shù)時間短，能Ⅰ期完成修復(fù)手術(shù)；②對于雙蒂瘢痕組織皮瓣，在保證皮瓣血運的條件下，進(jìn)行不同程度的深面瘢痕松解，所以血運非?？煽?，成活率很高；③皮瓣用于關(guān)節(jié)部位的較寬的瘢痕組織攣縮；④不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)部位長時間的固定，一般固定時間2周，較皮片移植固定的4周時間明顯縮短；⑤雙蒂瘢痕組織皮瓣覆蓋關(guān)節(jié)部位，此皮瓣已處于成熟，所以術(shù)后局部彈性較單純的皮片移植好，發(fā)生瘢痕攣縮的可能性減小，發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性就明顯減小。可以早期就開始進(jìn)行功能康復(fù)治療。

4．2．2 缺點：①因為瘢痕松解后仍存在創(chuàng)面，所以還是需要進(jìn)行皮片移植，存在供區(qū)取皮；②瘢痕攣縮的中心也是雙蒂瘢痕組織皮瓣的中心，因為為了不損害皮瓣血運，皮瓣的深面無法進(jìn)行徹底的松解，所以嚴(yán)重的瘢痕攣縮，瘢痕組織的徹底松解受到皮瓣的限制；③如果原瘢痕增生非常明顯，保留的瘢痕組織皮瓣很厚，與其他方法相比較，術(shù)后外觀較差。

總之，盡管這種治療方法存在一定的缺點，但其治療關(guān)節(jié)部位瘢痕組織攣縮畸形的優(yōu)點也是顯而易見的，值得在臨床中選擇使用。