經(jīng)腋窩切口清除乳房內(nèi)聚丙烯酰胺水凝膠同期硅凝膠假體置入術(shù)

[摘要]目的：探討如何取凈乳房內(nèi)聚丙烯酰胺水凝膠(PAMHG)并維持相應(yīng)的乳房形態(tài)。方法：自2004年至2007年筆者用經(jīng)腋窩切口分離至乳房后間隙，清除PAMHG，并用抗生素生理鹽水反復(fù)稀釋沖洗。經(jīng)確定沖洗液內(nèi)已無注射材料殘留后，于胸大肌深面剝離、假體置入腔隙，置入硅凝膠假體的方法共治療108例。結(jié)果：已行108例216側(cè)PAMHG取出并隆乳術(shù)，其中1例由于感染，清除PAMl4G后，經(jīng)抗炎治療3個月后行假體置入術(shù)，術(shù)后隨訪3個月－3年。結(jié)論：經(jīng)腋窩隱蔽切口能相對徹底清除PAMHG，并行胸大肌深面隆乳術(shù)，較好地維持相應(yīng)的乳房形態(tài)。

[關(guān)鍵詞]腋窩切口；聚丙烯酰胺水凝膠(PAMHG)；乳房假體置入

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0768－02

聚丙烯酰胺水凝膠(以下簡稱PAMHG)注射隆乳術(shù)，自1998年引進我國，因其操作簡單以及行業(yè)規(guī)范不嚴格等各種因素，而一度使注射豐胸迅速開展。但由于PAMHG材料注射隆乳術(shù)后發(fā)生一定數(shù)量的并發(fā)癥，如感染、硬結(jié)、出血、移位等，以及其他問題的出現(xiàn)，SFDA已經(jīng)對其叫停。但出現(xiàn)以上并發(fā)癥的就醫(yī)者往往既需要處理并發(fā)癥，又要求保持乳房形態(tài)。2004年10月至2006年10月，我院共收治108例注射PAMHG隆乳術(shù)后因各種原因要求清除PAMHG的就醫(yī)者，清除PAMHG后同期置入硅凝膠假體，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組108例共216側(cè)乳房，年齡21～45歲，平均33歲。行PAMHG注射隆乳術(shù)后2～6年，注射量100～300ml，出現(xiàn)并發(fā)癥83例，其中散在性結(jié)節(jié)53例，占49.1％；乳房硬結(jié)19例，占17.6％；材料移位1l例，占10.1％；無并發(fā)癥而因懼怕癌癥要求取出者25例，占23.1％。主要表現(xiàn)為：①皮下乳腺間或胸大肌間出現(xiàn)單個或多個固定中等硬度的孤立性結(jié)節(jié)；②乳房內(nèi)可觸及軟、中度硬化的整體包塊；③患者乳房輕度壓痛，上肢外展，擴胸等運動輕度受限；④上肢或肩背部放射性疼痛。本組108例行PAMHG清除并置入乳房假體，國產(chǎn)假體72例，進口假體36例。

2 手術(shù)方法

2．1 術(shù)前均行實驗室化驗等常規(guī)檢查，乳腺B超檢查，觀察注射PAMHG雙側(cè)乳房的形態(tài)、位置及分布層次，便于術(shù)中能較為徹底的清除PAMHG。并進行醫(yī)學(xué)攝影。

2．2 本組均為靜脈麻醉下完成，患者取仰臥位，雙上肢外展，經(jīng)腋窩橫切口，沿皮下分離至乳房后間隙，用手指打開PAMHG包膜腔，并打開腔內(nèi)分室將PAMHG清除，術(shù)中見PAMHG呈淡黃色或淡紅色細小半透明顆粒聚集呈糊狀，無菌收集引出的糊狀材料5ml作為標本，送細菌培養(yǎng)室培養(yǎng)檢查。經(jīng)切口插入導(dǎo)管，用慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗負壓吸出，同時用手指探查腺體及肌肉組織，如有結(jié)節(jié)用剪刀分離并穿破，再灌注沖洗，在灌洗過程中要在腺體表面不停的拍打輕輕擠壓腺體組織至使組織內(nèi)充填材料被液體充分稀釋并引流出體外。沖洗至肉眼所見沖洗液體內(nèi)無PAMHG成分。經(jīng)腋窩切口，分離胸大肌后間隙形成一理想腔隙，用腎上腺素生理鹽水沖洗，并注入慶大霉素8萬U，加地塞米松5mg，將硅膠假體置入胸大肌后腔隙，放置引流管后，縫合切口，術(shù)后胸部“8”字包扎固定。

3 結(jié)果

本組108例，術(shù)后隨訪3～36個月，乳房外形均勻、對稱、柔軟、無觸痛。其中8例皮下可觸及球形小節(jié)，B超檢查乳房后間隙未發(fā)現(xiàn)PAMHG殘留；經(jīng)18號注射針頭穿刺或吸脂管抽出癥狀消除。25例在腺體內(nèi)或胸大肌內(nèi)有少量的PAMHG殘留。11例取出的PAMHG細菌培養(yǎng)，其中10例未培養(yǎng)出細菌；1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，占9.1％(此患者于術(shù)中見取出的PAMHG為棕黃色稀薄狀，行涂片細胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細胞及膿細胞，疑有感染將取出的PAMHG送細菌培養(yǎng)，抗炎治療3個月后行假體置入術(shù))。

4 典型病例

某女，38歲，已婚。2年前于外院行PAMHG注射隆乳術(shù)，術(shù)后因雙乳硬結(jié)，形態(tài)不佳，要求取出PAMHG并保持乳房豐滿。術(shù)前查雙乳不對稱，右乳外上象限可捫及包塊約5cm×5cm，質(zhì)中等，活動尚可。左乳內(nèi)下象限可捫及4cm×3cm大小包塊，質(zhì)中等，雙乳可捫及多個散在小結(jié)節(jié)。B超示：左側(cè)乳房探及多個0.6cm×1.0cm的囊性回聲團，邊界清楚。左側(cè)乳房腺體回聲較均勻，內(nèi)未見確切占位。雙側(cè)乳腺后方分別探及1.3cm×2.1cm的低回聲區(qū)，內(nèi)分布不均勻；經(jīng)腋窩切口清除腺體內(nèi)及腺體后方的PAMHG，并于胸大肌深面分離腔穴，置入美國曼托乳房假體(225ml)，術(shù)后雙乳形態(tài)佳，隨訪兩年患者滿意，雙乳形態(tài)佳、對稱、柔軟、無觸痛，但能觸及皮下小球形結(jié)節(jié)。B超示：右側(cè)乳房上象限及外象限探及0.6cm×1.2cm及1.0cm×0.6cm的囊性回聲團，邊界清晰，胸大肌后方探及有3.2cm的無回聲區(qū)，左側(cè)乳腺內(nèi)象限及外象限探及0.8cm×0.6cm及1.0cm×0.8cm的囊性回聲團，邊界清晰，胸大肌后方探及約3.2cm無回聲區(qū)。

5 討論

水凝膠注射豐胸，因其操作簡單、快捷，曾一度廣泛應(yīng)用于美容整形外科領(lǐng)域。但隨著時間的推移，并發(fā)癥出現(xiàn)的也越來越多。我國于2006年4月30日正式禁止使用PAMHG以來，有較多的曾接受過PAMHG注射的就醫(yī)者要求或需要取出PAMHG，并要求保持乳房形態(tài)沒有太大的變化。這對于美容外科醫(yī)生提出了更高的要求。筆者在術(shù)前盡量作說服工作，要求就醫(yī)者先取出注射材料3～6個月后再置入假體，但在就醫(yī)者堅持一次性置入假體時，本方法經(jīng)實踐證實是可行的。

5．1 適應(yīng)證：①對注射PAMHG隆乳術(shù)后效果外形不滿意，或出現(xiàn)疼痛，乳房發(fā)硬，形狀不規(guī)則，皮下囊性球形小結(jié)等并發(fā)癥時，清除PAMHG仍要求保持乳房豐滿形態(tài)者；②注射PAMHG隆乳術(shù)后恐懼注射物質(zhì)在組織內(nèi)產(chǎn)生變異引起心理障礙者，在清除PAMHG后仍要求即行比較安全的隆乳術(shù)者。

5．2 手術(shù)要點：①分離至腺體后方PAMHG包膜囊內(nèi)并分離破壞腔內(nèi)獨立的包囊，反復(fù)沖洗并結(jié)合負壓吸引；②要仔細檢查腺體或胸大肌內(nèi)有無硬結(jié)，清除硬結(jié)內(nèi)殘留的PAMHG；③再分離胸大肌深面腔穴至放置假體要求的大小范圍；④因清除PAMHG和放置假體層次不同，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后可能滲血較多，為防止術(shù)后出血、血腫，一定要放置引流管，用繃帶“8”字固定乳房，并且彈力繃帶加壓包扎；⑤要確定假體放置在胸大肌后間隙內(nèi)，不可置入取出PAMHG后的殘留腔隙內(nèi)；⑥術(shù)后常規(guī)給予抗菌素預(yù)防治療5天。術(shù)后第7天開始，行雙乳房按摩，防止包膜攣縮，按摩應(yīng)堅持3～6個月。