平面導(dǎo)板在深覆（牙／合）矯治中的臨床應(yīng)用研究

[摘要]目的：探討平面導(dǎo)板矯治重度深覆(牙/合)患者的作用機(jī)制及臨床作用要點(diǎn)。方法：對18名生長發(fā)育期的重度深覆(牙/合)患者，用平面導(dǎo)板來打開咬合，并對咬合打開前后的硬軟組織變化進(jìn)行分析。結(jié)果：①上下后牙及牙槽高度均增加，下后牙及牙槽高度的增加值大于上后牙及牙槽高度的增加值，而對前牙及牙槽高度的影響無統(tǒng)計學(xué)差異；②上下頜骨在水平方向上無改變，但下頜平面角與下面高/全面高治療后較治療前增大，后面高/前面高治療后較治療前減??；③覆(牙/合)減小，Spee氏曲線得到整平；④松弛的下唇肌肉得到緊張，從而改善了側(cè)貌外形。結(jié)論：平面導(dǎo)板使覆(牙/合)減小主要是后牙及后牙齒槽突高度增加的結(jié)果，對生長發(fā)育期的低角重度深覆(牙/合)患者治療效果較好。

[關(guān)鍵詞]平面導(dǎo)板；深覆(牙/合)；X線頭影測量

[中圖分類號]R783．5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0829－04

深覆(牙/合)屬于上下頜垂直關(guān)系的異常，產(chǎn)生于生長發(fā)育期諸因素的相互作用，形成機(jī)制主要是牙、牙槽骨或頜骨的前后部高度配合不調(diào)。對于嚴(yán)重的骨型深覆(牙/合)需采用正頜外科手術(shù)，對牙型及輕、中度骨型深覆(牙/合)通過正畸治療可獲得滿意的療效。在正畸治療中一般有3種基本的方法來進(jìn)行深覆(牙/合)的矯治：①單純的前牙壓低；②后牙的伸長；③前牙壓低與后牙伸長相結(jié)合。但由于深覆(牙/合)形成的機(jī)制較為復(fù)雜，影響矯治的因素較多，因此，在選擇矯治方法上常常出現(xiàn)針對性不足的問題，導(dǎo)致矯治效果不理想、矯治后復(fù)發(fā)等問題，特別是對深覆(牙/合)達(dá)11°以上(重度)的患者打開咬合仍是臨床上的一大難題。本文通過對18例用平面導(dǎo)板打開咬合的重度深覆牙合患者治療前后硬軟組織變化的研究，探討平面導(dǎo)板在矯治深覆牙合過程中的作用機(jī)制及臨床作用要點(diǎn)。

1 材料和方法

1．1 研究對象：選取2002～2007年用平面導(dǎo)板完成咬合打開的18例重度深覆(牙/合)患者為研究對象(男11名，女7名)，年齡11.2～15.5歲，平均13.6歲，納入要求：①深覆牙合≥11°；②下頜平面角GoGn－SN＜34°；③身體健康無牙頜外傷史，無正畸治療史。

1．2 實驗方法：所有患者均在上固定矯治器之初取模制作平面。導(dǎo)板固位部分由直徑0.9mm的不銹鋼絲彎制成“平衡臂”，從腭側(cè)繞過第一或第二磨牙遠(yuǎn)中至頰側(cè)，末端作一小勾型圈固定于頰面管下；腭側(cè)基托用自凝樹脂，前部形成常規(guī)平面導(dǎo)板咬合面，口內(nèi)試戴時，使之與下前牙有平衡的(牙/合)接觸，并與下前牙牙體長軸垂直。平面導(dǎo)板戴入后上下磨牙(牙/合)間距平均為2mm(1.5～2.5mm)。

平面導(dǎo)板戴入后，第1周即復(fù)診，檢查無異常后，囑患者24h戴用，以后每4周復(fù)診1次，每次復(fù)診檢查有無壓迫粘膜，有無阻礙牙齒移動，隨時予以修整。平面導(dǎo)板形態(tài)及戴入后口內(nèi)情況。(如圖1～2)

戴用2～5個月(平均3.3月)后咬合打開，上下磨牙達(dá)到咬合接觸。在平面導(dǎo)板戴入之前及咬合打開至正常覆(牙/合)時拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，拍片時唇自然放松，牙齒咬于正中(牙/合)位。并取前后研究模型，進(jìn)行對比分析研究。通過掃描儀將X線片輸入計算機(jī)，采用計算機(jī)頭影測量軟件進(jìn)行定點(diǎn)及測量，定點(diǎn)工作由作者本人在同一時間內(nèi)完成。

1．3 數(shù)據(jù)處理：投影測量的數(shù)據(jù)采用Spss10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行治療前后的配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為：a=0.05

1．4 幾項特殊的硬組織測量項目(如圖3)：①Ul－PP：上中切牙抗力中心到腭平面的垂直距離。②U6－PP：上第一磨牙抗力中心到腭平面的垂直距離。③Ll－SN：下中切牙抗力中心到前顱底平面的垂直距離。④L6－SN：下第一磨牙抗力中心到前顱底平面的垂直距離。⑤上前牙槽高(MxAABH)：上中切牙牙槽嵴中點(diǎn)到腭平面的垂直距離。⑥上后牙槽高(MxPABH)：上第一磨牙牙槽嵴中點(diǎn)到腭平面的垂直距離。⑦下前牙槽高(MxAABH)：下中切牙牙槽嵴中點(diǎn)到前顱底平面的垂直距離。⑧下后牙槽高(MxPABH)：下第一磨牙牙槽嵴中點(diǎn)到前顱底平面的垂直距離。

2 結(jié)果(見表1～3)

從表中可見：①頜骨及頜間關(guān)系的變化：SNA角與SNB角在治療后較治療前均稍有減小，但變化無統(tǒng)計學(xué)意義；ANB角治療后較治療前稍有增大，變化亦無統(tǒng)計學(xué)意義。②牙齒變化：U6－PP治療后較治療前增大0.34mm，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，L6－SN治療后較治療前減小1.57mm，有統(tǒng)計學(xué)差異(P

3 討論

3．1 平面導(dǎo)板矯治深覆牙臺的機(jī)制

3．1．1 平面導(dǎo)板對牙及牙槽骨的影響：從頭影測量數(shù)值的平均值比較可以看出：平面導(dǎo)板使上下后牙及牙槽高度均增加，下后牙及牙槽高度的增加值大于上后牙及牙槽高度的增加值，而對下前牙及牙槽高度的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。表明平面導(dǎo)板以升高后牙為主，對下前牙區(qū)幾乎無影響，這與Strang、Quinby及Menezes等人觀點(diǎn)基本相同。當(dāng)平面導(dǎo)板戴入的時候，上下后牙(牙/合)向打開，牙槽骨總是朝向阻力最小的方向生長，(牙/合)力消除后將會刺激牙槽骨(牙/合)向生長，上下后牙及牙槽高度均增加。但對下前牙區(qū)的影響，學(xué)者有不同的見解，羅頌椒等認(rèn)為：當(dāng)下前牙咬合于導(dǎo)板平面上時，上下后牙(牙/合)面離開3～6mm。此距離大于息止牙合間隙，咀嚼肌收縮的力通過平面導(dǎo)板傳導(dǎo)至下切牙使其作壓入移動，后牙因無(牙/合)接觸關(guān)系而伸長，牙槽高度也隨之增加。

平面導(dǎo)板屬于功能矯治的范疇，在功能性矯治中，改變骨的形態(tài)不是直接的，而是首先改變其功能，形態(tài)隨功能的改變而改變。平面導(dǎo)板正是從頜面部的肌肉活動為基礎(chǔ)，通過神經(jīng)系統(tǒng)的反射調(diào)節(jié)來矯治牙位及異常頜位，因而其力值是生理性的，力的大小可通過頜位記錄時垂直向打開咬合的距離來調(diào)節(jié)。本實驗平面導(dǎo)板戴入后上下磨牙(牙/合)間距平均為2mm(1.5～2.5ram)，可能因為產(chǎn)生的力量較小，對下前牙區(qū)幾乎無影響，但是否當(dāng)(牙/合)間距離大于息止牙合間隙時，就會使下切牙壓入，還需在以后的研究中作進(jìn)一步的驗證。

3．1．2 平面導(dǎo)板對頜骨及面高的影響：本研究顯示，上下頜骨在水平方向上無改變，但下頜平面角與下面高/全面高治療后較治療前增大，后面高/前面高治療后較治療前減小。說明當(dāng)上下后牙牙合向打開，(牙/合)力消除后在刺激后牙及牙槽骨(牙/合)向生長的同時，頜骨內(nèi)可能發(fā)生了骨改建。這與Menezes、Moore等人研究結(jié)果基本相同。使用平面導(dǎo)板后，由于上下后牙及牙槽高度均增加，下頜發(fā)生順時針向旋轉(zhuǎn)，使下頜平面角增大。同時后面高與前面高之間的關(guān)系決定了下頜平面角的變化以及面下份的比例，處于生長期的深覆牙合患者，后面高的變化及其與前面高的關(guān)系尤其值得注意。后面高/前面高的正常值為0.65±0.03，而對于低角型深覆(牙/合)患者而言，后面高與前面高的比值則較大。本實驗所選的病例均為低角(GoGn－SN平均29.5°)的深覆(牙/合)患者，平面導(dǎo)板促進(jìn)了前、后面高的生長，而且使后面高與前面高的比值發(fā)生了變化，咬合打開后的比值小于治療前，從而更接近正常的比例關(guān)系，面貌更趨協(xié)調(diào)美觀。至于平面導(dǎo)板的戴入是否促進(jìn)了下頜骨髁狀突的生長還有待于進(jìn)一步的研究。

深覆(牙/合)患者往往具有異常的肌動力平衡，本實驗中平面導(dǎo)板在全天24h戴用包括進(jìn)食時，充分利用患者的肌功能活動，使面部肌肉形成一個新的功能類型，且本實驗的患者均處于生長發(fā)育期，在新的面部肌肉功能的作用下，使骨組織及牙齒發(fā)生相應(yīng)的調(diào)整，朝著正常的方向生長發(fā)育。

3．1．3 對面部軟組織形態(tài)的影響：臨床實踐中，覆蓋于面骨上的軟組織形態(tài)為我們提供了最直觀的外貌印象，具有低角或正常角的深覆(牙/合)患者往往由于下面高較小，常常出現(xiàn)下唇卷縮的軟組織側(cè)貌外形。當(dāng)矯治力作用于硬組織，而使之發(fā)生改變時，勢必會影響到覆蓋其上的軟組織。戴入平面導(dǎo)板后，咬合打開，松弛的下唇肌肉得到緊張，從而大大改善了側(cè)貌外形。同時軟組織的改變較硬組織的改變有一定的滯后性，本研究只觀察了2～5個月(平均3.5月)，時間較短，未觀察到軟組織更多的改變。

總之，平面導(dǎo)板通過消除(牙/合)力限制而使后牙及后牙齒槽突高度增加，從而調(diào)整面部垂直向關(guān)系，對下面高過短，下頜平面角小，前牙深覆(牙/合)的生長發(fā)育期患者，可使面型大為改觀，得到較好的治療效果。

3．2 平面導(dǎo)板使用可能適用證：平面導(dǎo)板適用于下頜平面角較小，后牙及后牙齒槽突發(fā)育不足而引起的生長發(fā)育期的重度深覆(牙/合)患者。

4 臨床體會

4．1 平面導(dǎo)板具有體積小、制作方便、適應(yīng)性好等優(yōu)點(diǎn)而被引入方絲弓矯治過程的前期，對下頜平面角較低的嚴(yán)重深覆(牙/合)患者的咬合打開具有滿意的治療效果，特別對下頜無法粘結(jié)帶環(huán)、托槽的患者，它更具有獨(dú)到的優(yōu)勢。

4．2 平面導(dǎo)板戴入時上下頜磨牙間(牙/合)向打開距離平均為2mm(1.5～2.5mm)較為適宜，打開距離過大會使患者感覺不舒服(尤其是顳頜關(guān)節(jié)部位)，患者會拒絕在進(jìn)餐時戴用，這樣會影響平面導(dǎo)板打開咬合作用的發(fā)揮。

4．3 平面導(dǎo)板在制作過程中，注意使平面導(dǎo)板的導(dǎo)板平面與下頜前牙長軸呈垂直關(guān)系，這樣可避免下前牙唇傾。

4．4 平面導(dǎo)板在矯治深覆(牙/合)時，當(dāng)臨床觀察到咬合打開，深覆(牙/合)達(dá)到正常時，仍應(yīng)戴用1～2個月，使打開效果得到保持，最好達(dá)到切對切咬合的過度矯治，這樣才利于矯治效果的長期保持。

4．5 錯(牙/合)畸形矯治后的結(jié)果常常是不穩(wěn)定的，復(fù)發(fā)是口腔正畸醫(yī)師常碰到的嚴(yán)重問題。因此，矯治后的保持非常重要。深覆(牙/合)矯治后同樣遇到嚴(yán)重的復(fù)發(fā)問題。用平面導(dǎo)板打開咬合矯治深覆(牙/合)，在患者固定矯治結(jié)束后，保持器上也必須附加平面導(dǎo)板，不但可保持已有的覆(牙/合)情況。而且可繼續(xù)刺激齒槽的生長。