隆鼻術(shù)后硅膠假體外露的原因及防治

[摘要]目的：探討硅膠假體隆鼻術(shù)后假體外露的原因及防治措施。方法：對16例鼻假體外露就醫(yī)者，手術(shù)取出假體，根據(jù)假體外露部位，雕刻形態(tài)、隧道層次、切口位置等分析假體外露的原因，從而提出預(yù)防措施及提高手術(shù)效果的方法。結(jié)果：16例中，6例假體短臂由鼻小柱側(cè)緣切口穿出，5例假體由鼻尖下點穿出(其中3例為柳葉形假體)，3例由鼻前庭切口穿出，其中1例合并感染，2例經(jīng)鼻背皮膚穿出。取出的假體形態(tài)：柳葉形假體雕刻太尖，L形假體短臂過長而長臂寬厚、假體疊加等。結(jié)論：假體與鼻頭、鼻背不相稱導(dǎo)致置入后張力過大或假體形狀雕刻欠佳是假體外露的根本原因。因此，隆鼻術(shù)后使假體處于無張力狀態(tài)以及提高假體雕刻技巧是避免假體外露的主要措施。

[關(guān)鍵詞]隆鼻術(shù)；硅膠假體；假體穿出

[中圖分類號]R639 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0805－04

應(yīng)用固態(tài)硅膠假體隆鼻后，發(fā)生假體外露是較嚴重的并發(fā)癥之一。由于固態(tài)硅膠假體具有經(jīng)濟、與組織相容性好及易雕刻等優(yōu)點，是目前最常用的隆鼻材料。夏成俊綜合8篇固態(tài)硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的報道，共238例，其中假體外露40例，占16．81％；李諄等。亦綜合8篇固態(tài)硅膠隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的報道，共301例，其中假體外露51例，占16．94％。筆者近年來收治假體外露的就醫(yī)者16例，分析外露原因及防治措施，報道如下。

1 臨床資料

本組共16例女性就醫(yī)者，年齡19～32歲，均為院外施術(shù)，隆鼻術(shù)后時間為2個月到2年，假體材料均為國產(chǎn)固態(tài)硅膠。其中柳葉形4例，L形12例。

2 結(jié)果

本組6例假體短臂過長由鼻小柱旁切口穿出(圖1)，3例假體由鼻前庭切口穿出(圖2)，其中1例合并感染，5例假體由鼻尖下點穿出(圖3、4)，其中3例為柳葉形假體，2例假體由鼻背皮膚穿出(圖5)，其中1例為柳葉形假體疊加置入，持久的張力誘發(fā)排異反應(yīng)，1例幾乎為未雕刻假體。取出假體，修補創(chuàng)口，待3～6個月后，有12位就醫(yī)者重新置入國產(chǎn)假體(上海康寧公司產(chǎn)品)，效果滿意；有3位就醫(yī)者拒絕再次隆鼻。對1例假體排異的就醫(yī)者，告知其可取自體肋軟骨隆鼻，但其拒絕，因此，未再行隆鼻術(shù)。

3 討論

3．1 假體容易由軟組織覆蓋薄弱處穿出：與假體外露直接相關(guān)的因素是假體局部表面被覆組織的多少，據(jù)洪志堅等測量20具成年尸體報道：鼻根點軟組織厚度(4.42±0.99)mm，鼻尖上點軟組織厚度(4.60±0.98)mm和鼻尖點軟組織厚度(4.03±1.56)mm，此三處軟組織較厚，而鼻背點(2.67±0.87)mm和鼻尖下點(2.67±0.62)mm，此二處被覆的軟組織較薄，這二點正是臨床上假體最常發(fā)生外露的部位。另據(jù)陳兵等測量12例經(jīng)福爾馬林固定的成人頭部標本及5例新鮮成人頭部標本報道：鼻尖和鼻根部的真皮層較厚，而鼻背部真皮層相對薄些，從鼻尖到鼻根，皮下脂肪厚度較一致而肌肉厚度則不同，以鼻尖最薄而鼻根部最厚。解剖研究提示，在做隆鼻術(shù)時要考慮不同厚度的被覆組織對術(shù)后效果的影響。本組病例，5例假體由鼻尖下點穿出，2例由鼻背穿出，均是組織覆蓋最薄弱點。

3．2 張力過大，假體受力不均衡：假體置入隧道后，在其表面與周圍組織之間會形成一層包被，該包被對置入的假體會產(chǎn)生持續(xù)的收縮力，若假體的某一部位受力不均或受力的合力使假體朝某一方向移動，則或在壓強大的點或在假體移動最終受力點上穿出。楊天鵬等用12只兔做實驗，結(jié)果無張力組無假體外露，而有張力組中的6只兔中有4只發(fā)生假體外露并伴有大量炎性細胞浸潤。根據(jù)本組病例外露情況分析，在埋置假體解剖層次正確的情況下，外露最主要的原因就是假體受力不均衡造成假體移位使某點壓強過大致皮膚穿潰。

3．3 假體雕刻欠佳：假體雕刻粗糙，整體形態(tài)欠佳，造成假體受力不均衡，使局部皮膚受力頂壓變薄最終導(dǎo)致假體穿出。主要表現(xiàn)為：

3．3．1 假體過長：合適的長度一般應(yīng)以假體的上端位于面中軸線上眉頭問點與內(nèi)眥間點距離的中上1／3處，下端置入鼻尖后無明顯張力為度，尤其不允許鼻尖皮膚出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象。僅為了美學(xué)觀點過度延長假體的長度，是導(dǎo)致術(shù)后鼻尖紅腫、穿孔的重要原因。本組有5例就醫(yī)者，假體由鼻尖部穿出，其中2例為“L”假體，取出時假體長臂明顯過長。II期手術(shù)時修短長臂，隨訪半年，術(shù)后效果滿意。對朝天鼻就醫(yī)者，絕不可以靠增加假體長度來延長鼻長度。可采取耳軟骨等自體組織疊加于假體鼻尖部等措施來改善Ⅲ。假體鼻尖部被覆自體耳軟骨后，即便皮膚承受較大的張力假體也不易穿出。本組1例朝天鼻就醫(yī)者，二次修復(fù)時假體鼻尖部被覆耳軟骨，即糾正了鼻孔朝天，又沒有產(chǎn)生假體外露。

3．3．2 假體過寬過厚：幾乎未雕刻即置入隧道，剝離面積大，影響血供，尤其冬季，由于皮膚張力大，反復(fù)紅腫、容易破潰。假體應(yīng)雕刻成多寬，目前尚無標準。實際上大部分醫(yī)生是以自己的臨床經(jīng)驗來確定的。而假體的厚度可根據(jù)每位就醫(yī)者的條件及具體要求雕刻，可以有相當大的差異。

3．3．3 軟、硬骨交界處未雕出凹槽：雕刻假體長臂時，尤其要注意硬骨與軟骨交界處的突起，此時假體的相應(yīng)部位要雕刻出能容納突起的凹槽，否則會出現(xiàn)“翹翹板”現(xiàn)象，使假體底面與鼻骨不能穩(wěn)妥貼附，易于下滑而穿出。

3．3．4 假體小柱部過寬過厚：使假體小柱部不能置入鼻翼軟骨兩側(cè)內(nèi)角之間，而是置于內(nèi)腳表面。因此，假體小柱要修得窄、薄，以周圍組織能包住、縫合無張力為度，長度以恰抵鼻前棘合適，過短起不到支撐作用，過長上唇活動時有異物感且張力過大。本組6例就醫(yī)者，假體短臂均由小柱旁切口穿出，其中4例是由于短臂過長呈“C”形置于隧道內(nèi)，“C”形最突點由切口頂出。

3．3．5 假體疊加置入：本組1例就醫(yī)者，因鼻根部較低，使用2個柳葉形假體縫合重疊置入，后因張力過大誘發(fā)排異反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚破潰穿出。后此就醫(yī)者未再隆鼻。遇此情況，建議選用整塊材料來滿足假體高度的需要，并一定要帶短臂以支撐長臂的重力作用。

3．4 隧道偏斜、假體置放穩(wěn)定性差：假體置入后的穩(wěn)定性主要是由假體的置放層次、隧道大小是否對稱等因素決定的。其穩(wěn)定性大致分三種情況：活動度較大，活動度較小，輕推不動或僅微動?；顒佣却?，為假體放置在鼻背筋膜淺面甚至是淺脂肪層，假體輪廓可見，輕推假體鼻尖或根部，即可造成擺動。過淺放置，組織易發(fā)生萎縮樣變使皮膚變薄致假體穿出。本組1例就醫(yī)者即此情況，假體輪廓清晰可見，用手輕觸假體即可晃動。Ⅱ期手術(shù)置于骨膜下，假體穩(wěn)固，輪廓影消失。但究竟是放置在鼻背筋膜下還是骨膜下，專家們各有所見。筆者認為：假體置于骨膜深面，固定牢固。盡管鼻骨膜與鼻骨的連接緊密，但還是可以分離的，注射麻藥時，貼骨面進針，使麻藥注射在骨膜下，以形成腔隙，剝離時骨膜可能會有不同程度的撕裂，但組織在修復(fù)過程中，可將撕裂的骨膜重新連接，假體可被血腫機化的結(jié)締組織包埋，緊密固定，這樣就避免了假體的飄浮和移動，減少了外露的機會。此外，隧道剝離范圍不足，剝離不對稱，隧道過大或過小，即使假體長度合適，也會發(fā)生扭曲或偏斜，而使一側(cè)張力過大致假體穿出。鼻額角浮動：假體與骨性鼻背表面貼附不穩(wěn)，鼻額角基本消失。假體本身的重量加上重力可產(chǎn)生朝鼻尖方向的下滑力，久之造成皮膚穿潰。遇此情況，可在假體根部橫劃二刀，但不能穿透假體，松弛假體張力，使之能與鼻骨貼合。鼻小柱部隧道分離不到位：使短臂向左或右側(cè)弓狀彎曲，如是鼻小柱側(cè)緣切口，則假體易于由切口穿出。剝離的隧道要在鼻小柱正中位，左右組織對稱，短臂置入后要用血管鉗探查是否有卷曲等情況發(fā)生。

3．5 柳葉形假體較L形假體易下滑穿出：目前臨床使用的鼻假體，主要有“柳葉形”和“L”形兩種。申京浩等認為：假體外露，除了與手術(shù)者的技巧，如假體的雕刻、埋置層次有關(guān)外，更主要是與假體的形態(tài)為“L”形或“柳葉形”有關(guān)。從力學(xué)角度分析，柳葉形假體無短臂支撐，由于重力作用易下滑移位致皮膚穿潰，而“L”形假體有短臂作支撐，能有效地防止下滑。因此，“L”形假體具有一定的力學(xué)保護機制。本組有3例柳葉形假體由鼻尖下點穿出。文獻中也多有這方面的報道。因此，建議盡量少用“柳葉形’，假體而用“L”形假體。對于鼻根和鼻梁低而鼻尖不低的受術(shù)者，只要把“L”形假體的短臂修得薄、細，仍然可取得好效果。對于鼻梁凹陷明顯者，假體要求較厚實，其支撐作用就更明顯。

3．6 感染：隆鼻術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫，觸痛明顯，滲液呈血性或膿性，細菌培養(yǎng)陽性，白細胞增高等，說明有局部急性感染發(fā)生，遇此情況，應(yīng)盡早取出假體，保守治療往往是失敗的?？寡字委熂词箷簳r有效，以后還會復(fù)發(fā)。因硅膠假體吸附性較強，假體不取出，致病菌不易徹底清除。術(shù)中操作粗暴，造成組織的局灶性壞死，這些均是感染的誘因。本組有1例就醫(yī)者因切口感染而假體外露。不知由上述哪一種原因引起。因此，對假體、器械或術(shù)野的消毒要嚴格，注意微創(chuàng)操作，鼻面部、上呼吸道存在感染時不宜行隆鼻術(shù)。

3．7 排異反應(yīng)：臨床表現(xiàn)為腫脹消退后，再度出現(xiàn)皮膚紅腫，且與機體健康狀況有關(guān)，無細菌感染的全身體征，抗炎治療基本無效。本組有1例就醫(yī)者，隆鼻術(shù)后2年，常有不適感，右側(cè)鼻根部與硬、軟骨交界處之間，紅腫數(shù)次，抗炎治療無效，最后皮膚穿潰，只得取出假體。該假體為疊加的柳葉形假體，致局部張力過大，久之誘發(fā)排異反應(yīng)。因此，選擇假體時，除質(zhì)地好置入時無異物附著外，尤其要減少張力，以減少排斥的誘發(fā)因素。排異反應(yīng)一旦發(fā)生，應(yīng)盡早取出假體，再次手術(shù)時應(yīng)選用自體軟骨等做材料。

3．8 切口縫合欠佳：本組有9例假體由切口外露，其中6例鼻小柱側(cè)緣切口，3例鼻前庭切口?？赡芤蛩赜校嚎p合時皮膚對合不好，縫合口張力過大，雖暫時愈合，但愈合不良，以后逐漸裂開；拆線早期，受術(shù)者喜用手挖鼻孔合并感染等。此外，鼻小柱側(cè)緣切口假體露出率較高，特別是在假體短臂過長、過寬或小柱部隧道剝離不充分時更易發(fā)生。