Ａ型肉毒毒素在美容整形外科的應用進展

20世紀90年代初，A型肉毒毒素開始應用于美容整形外科，由于其微創(chuàng)、安全、高效，對患者工作學習和日常生活幾乎沒有影響而倍受親睞，近十年來在我國也得到了廣泛應用。本文擬對其在美容整形外科領域的應用進展綜述如下。

1 A型肉毒毒素的應用歷史和作用機理

1882年，由于食物中毒，肉毒毒素第一次被發(fā)現(xiàn)，Justinus Kerner描述癥狀為神經(jīng)、肌肉遞減型麻痹。1986年，Jean Carruthers將肉毒毒素用于眼科斜視矯正，注意到眼周皺紋消失的現(xiàn)象。1987年，Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起將肉毒毒素引進美容領域，先從眉間紋開始，擴展到魚尾紋、額紋等的治療，取得了滿意效果。A型肉毒毒素主要由中、美、英三國生產(chǎn)，1989年12月美國FDA正式批準A型肉毒毒素為臨床治療藥物。我國同類產(chǎn)品BTX－A在1993年問世，于1997年正式被國家批準投入市場，極大地推動了A型肉毒毒素在臨床的應用。

肉毒毒素是肉毒梭菌生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素，根據(jù)其抗原性的不同分為A、B、C1、C2、D、E、F、G等8種類型，它是一種神經(jīng)毒素蛋白，作用于周圍神經(jīng)運動末梢，通過受體介導細胞作用于囊泡膜的小突觸泡蛋白或突觸前膜的相關蛋白和融合蛋白等膜聯(lián)系/跨膜蛋白，抑制乙酰膽堿的釋放、融合和?？?，產(chǎn)生化學去神經(jīng)作用，導致肌肉松弛麻痹，3～6個月后失活的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)軸突芽生，重新激發(fā)神經(jīng)一肌肉傳導，但是多次重復注射則會引起肌肉廢用性萎縮導致永久性麻痹。

2 A型肉毒毒素在美容整形外科的應用

2．1 除皺：除皺是患者用肉毒毒素在治療面部痙攣時被發(fā)現(xiàn)的，面部皺紋線的改善只是一個副作用。皺紋隨年齡增大逐漸形成并加重，皺紋線的形成不僅與皮膚松弛、皮下組織減少和骨骼萎縮有關，還與表情肌的反復收縮有密切關系。一般來說，大多數(shù)醫(yī)生都會選擇每安瓿的肉毒毒素粉劑用2.5ml或3.0ml生理鹽水來稀釋，在一個劑量一稀釋的研究中，30U的肉毒毒素分別用1、3、5或10ml來稀釋溶解治療眉間紋，各組在安全性和療效上并未發(fā)現(xiàn)有不同之處。Alam的研究表明，用含有防腐劑的等滲鹽水注射肉毒毒素沒有不含防腐劑的等滲鹽水注射疼痛。另外在臨床上稀釋肉毒毒素粉劑時避免劇烈搖晃起泡沫，但在Trindade de almedia和其同事的試驗中，并沒有顯示劇烈搖晃有泡沫的和輕柔稀釋的比較顯效存在不同。注射時除了眼周和口周注射比較表淺達到皮下外，其余應垂直進針穿破皮膚注射到肌腹。在劑量方面，而中下部除皺要低于上面部。

2．1．1 眉間紋：注射需要5～7個點，男性比女性注射點要多，但是對于個例，少則3個、多則達10～12個，通常女性5點成“V”字排開，男性于眶上緣近中點lain各追加1針。對于降眉間肌1個點就足夠，高于或低于這個點都將達不到預期效果。

2．1．2 額紋：注意在除額紋時還要保持一部分額肌的運動功能而非完全麻痹，否則會出現(xiàn)表情僵硬。推薦注射點是4～6個，應保留1～2cm到眶周的距離，對于那些希望保持或者提高眉位置的人尤為重要，應避免麻痹用毛上的第一條額紋。

2．1．3 魚尾紋：小劑量A型肉毒毒素注射治療可以改善魚尾紋。眼輪匝肌的側邊纖維肥大，可以導致水平魚尾紋，因此有人用肉毒毒素注射眼輪匝肌側邊纖維減少魚尾紋。在眼周注射肉毒毒素應注射在皮下或皮內，針頭應背向眶緣，這樣可以避免或者縮小皮下瘀血；另外，那些外眥韌帶松弛和(或)有下眼瞼萎縮的患者應避免注射肉毒毒素。關于眼輪匝肌，由于前部過度肥大可使下眼瞼呈現(xiàn)“凝膠卷”樣表現(xiàn)，有學者將肉毒毒素2U注射于眼輪匝肌瞼板前部，注射后眼輪匝肌前紋就能消失，并稱只注射2U是因為注射劑量大了會導致角、結膜干燥癥。

2．1．4 鼻背紋：出現(xiàn)于鼻背兩側，并向兩邊放射，不同于降眉肌收縮所致的橫向皺紋線，由鼻肌橫向收縮造成。采用小劑量的中線注射即可，也可以采取兩邊注射1～3個點，每點少于1U，注射應表淺，以免引起瘀血，還應避免用力按摩或向下按摩，從而避免唇下垂。

2．1．5 鼻唇溝紋：我國曾報道采用4點注射，A點為兩側角膜外緣于下側眼輪匝肌下緣的交點，B點為兩側A點水平向外1.5am處，C點為兩側角膜外緣與口角水平線交點，D點為兩側c點垂直向上1.5am，每點注射2.5～5.0U。也有人應用低濃度的肉毒毒素溶液注射遠離口角的顴大肌起始點來減輕鼻唇溝紋。肉毒毒素注射鼻唇溝紋，有時候可以導致上唇下垂，所以注意到這點，可以考慮在肌電圖(EMG)監(jiān)控下，注射肉毒毒素。

2．1．6 口周紋：上唇細小的皺紋可以采用填充或者表皮修復的方法來減輕，而A型肉毒毒素則可以用來改善口周明顯的皺紋。注射點5～6個，應表淺注射并且兩邊對稱，注射位置離唇紅緣超過5mm時，可能會引起唇外翻，避免中線注射和口角注射。有文獻報道，吹口哨、口技表演和說話時會有影響，但對進食和飲水無影響。

2．1．7 頸橫紋：Brandt和Bellman是第一次心用肉毒毒素注射頸闊肌減輕頸橫紋。人多數(shù)醫(yī)生采用一手輕提頸橫紋，同時將肉毒毒素直接注射入肌腹。副作用包括吞咽困難、發(fā)聲困難和頸部軟弱無力。

2．2 輪廓成型

2．2．1 咬肌肥大：隨著肉毒毒素在美容領域的廣泛應用，它為臨床治療良性咬肌肥大提供了一個新的途徑，良性咬肌肥人是一種常見于東方民族的美學缺陷，1880年由Legg第一次描述了雙側咬肌肥大，片開始保守治療，2001年，Von Lindern等宣稱通過肉毒毒素注射可以縮小咬肌時，開始用于治療咬肌肥大，其原理是咬肌廢用性萎縮。一般情況下，根據(jù)下頜骨的外形有3～4個注射點，距下頜角緣1.5cm。常見副作用有咀嚼力下降，微笑時表情不自然，咀嚼時運動不協(xié)調，這種癥狀可持續(xù)1～2個月。有報道，當進行第二次小劑量肉毒毒素注射時，大部分患者不再抱怨咀嚼時的不適，考慮是顳肌和翼內、翼外肌的代償作用。近年來也有人用超聲波和CT掃描分析咬肌肥大注射肉毒毒素后下面部輪廓外觀的改善情況。

2．2．2 腓腸肌肥大：小腿位于人體的暴露部位，所以直接影響人的形體外觀，尤其是女性的小腿外形更為重要。有研究報道，將肉毒毒素注射到腓腸肌內側頭可以減少小腿周長，1周后顯效，維持6個月，無功能障礙發(fā)生。另外，女性小腿粗壯，不光是由于腓腸肌肥大引起，也有脂肪堆積的原因，因此我國有學者提出“吸脂術聯(lián)合A型肉毒毒素注射塑形小腿”的方法，首先采用負壓吸脂技術，吸脂后縫合切口，然后將A型肉毒毒素均勻地注射到腓腸肌內，每側小腿注射10個點50U，效果比較滿意，但是長期療效還有待進一步觀察。

2．3 面部畸形重塑：用肉毒毒素治療瞼痙攣、面肌痙攣，最初的目的是通過麻痹相應的肌肉而提高視力和重建面部對稱、平衡，那么面部軟組織的移位也會很明顯。因此，我們可以對不對稱的眉部、嘴角歪斜進行重塑。例如：A型肉毒毒素注射到較低側降眉肌可重新建立雙側對稱關系，Carruther報道下唇方肌內注射A型肉毒毒素改變口唇上提肌和降下唇肌的失衡可上提口角。

2．4 其他方面

2．4．1 多汗癥：有研究報道連續(xù)注射A型肉毒毒素治療腋窩多汗效果良好，甚至是反復注射五年仍保持穩(wěn)定和可重復的效果，這可能與小劑量、間隔時間長有關。目前，大量的臨床治療實踐證明，肉毒毒素對局部多汗癥是安全、有效的，包括手足多汗癥、腋窩多汗癥、味覺多汗癥等，成功率也較高。

2．4．2 穩(wěn)定肌瓣：celik的研究表明A型肉毒毒素可以穩(wěn)定母紫藤鼠未去神經(jīng)的帶蒂胸肌瓣，由此推斷出游離的肌瓣可以通過用肉毒毒素來防止和降低其壞死率。但是尚未應用到臨床上，其效果還有待評價。

2．4．3 乳房整形的應用：有報道稱A型肉毒毒素可以防止隆胸后的胸肌收縮，在Riehards的研究中，患者在隆胸后6個月，當胸肌收縮時在乳房下限出現(xiàn)明顯的圈合現(xiàn)象，用75U的肉毒毒素注射入胸肌后4周，圈合現(xiàn)象明顯改善，同樣，Cattin和Govender關于這種現(xiàn)象也有類似病例報道。另外有文獻報道A型肉毒毒素浸潤胸肌有助于減輕乳房切除和胸部重塑后的疼痛。

3 并發(fā)癥和主要禁忌證

肉毒毒素在長時間的臨床應用中并未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應報道，是一種比較安全的藥物。副作用都是暫時的，常發(fā)生在治療后3～5天，2～4周后逐漸消退，主要包括眼瞼下垂，眶隔脂肪疝出，視力模糊，局部水腫瘀斑，暴露性角膜炎，額部緊繃感，上唇下垂，表情不自然等，Cobb等統(tǒng)計后指出，近20年內臨床應用A型肉毒毒素很少引起全身超敏反應，可有發(fā)燒、疲倦、乏力和不適等全身樣反應。但是也有報道患者在上面部注射除皺5天后，出現(xiàn)嚴重的雙側頭痛，必須用強力的鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。

對于全身性肌無力性患者、孕婦、哺乳期婦女、注射部位感染等都應列為禁忌，其中妊娠和哺乳期禁用。迄今為止，尚不清楚該藥是否會影響胎兒或隨著乳汁分泌而影響嬰兒；而對于重癥肌無力，Lambort－Eaton綜合征等疾病，由于存在嚴重的神經(jīng)一肌肉傳遞障礙，應謹慎使用。對于使用影響神經(jīng)肌接頭傳遞的藥物時應慎用，有肉毒毒素感染史，因為機體內已有大量肉毒毒素抗體，注射A型肉毒毒素可能療效不佳，也應慎用。另外，發(fā)現(xiàn)BOTOX可被奎寧、氨基糖甙類抗菌素及環(huán)胞霉素等加強，臨床上也應慎用。

4 A型肉毒毒素的應用前景及展望

4．1 配合手術：亞洲人的下1/3面部輪廓要寬于高加索人，而臉部下方的寬度由下頜骨、肌肉的容積量和周圍的皮下脂肪組織共同決定。為了使這個區(qū)域的輪廓線更纖細、平滑，可以有各種各樣的治療，以前都是手術切除肌肉，但是由于對肌肉切除量很難控制，這種技術逐漸被淘汰，而肉毒毒素可以單獨使用也可以配合下頜角整復，吸脂或者頰脂墊取出術一起使用。

4．2 聯(lián)合非手術：肉毒毒素由于它的協(xié)同作用，它作為一種輔助劑還可以廣泛地用于各種非手術治療過程。有報道，將肉毒毒素和美容用軟組織填充物透明質酸聯(lián)合使用，可有效改善面部塑形，它們聯(lián)合注射會減少肌肉運動，肌肉運動減少可以降低對透明質酸的吸收，從而可使透明質酸維持作用更長久。

激光和肉毒毒素也可以聯(lián)合治療皺紋，West和Alster在激光治療后將A型肉毒毒素注射到動力性皺紋得出結論：單獨使用CO₂激光，6個月后可有動力性皺紋再生，若聯(lián)合使用A型肉毒毒素注射，可延緩皺紋再生。我們應用肉毒毒素配合使用CoolToueh激光治療皺紋較深的前額頭、眉間和魚尾紋時，在激光治療期間可以減少肌肉收縮影響，且取得了比較滿意的效果。

肉毒毒素注射用于除皺，許多醫(yī)生都是根據(jù)經(jīng)驗將肉毒毒素注射到相應肌肉，但是由于存在個體差異，難免會有些偏差，尤其是對一些較為精細的肌肉定位，現(xiàn)在也有越來越多的醫(yī)生意識到這一點。如何精確定位，配合注射肉毒素，必將成為一種新的趨勢。

總的來說，A型肉毒毒素在美容整形外科的應用是受到公認的，雖然肉毒毒素注射不能取代外科皮膚重建、軟組織的充填作用或者是皮膚護理，但是，無論是單用或者聯(lián)合運用都可以給患者安全、有效的治療，達到美容效果。