預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣在胸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣修復(fù)胸部瘢痕的可行性和手術(shù)技巧。方法：手術(shù)分兩期進(jìn)行。Ⅰ期手術(shù)時(shí)，取與旋肩胛動(dòng)脈降支相平行的皮膚切口，掀起皮瓣，在肩胛皮瓣下埋置適當(dāng)大小的皮膚擴(kuò)張器；2～3周后，開始注水治療，直至注水完畢。Ⅱ期手術(shù)時(shí)，取出皮膚擴(kuò)張器，以旋肩胛動(dòng)脈為血管蒂，掀起肩胛皮瓣，帶蒂轉(zhuǎn)移，修復(fù)胸部瘢痕切除后所遺留的創(chuàng)面。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。結(jié)果：臨床應(yīng)用于16例患者，手術(shù)后皮瓣全部成活，供瓣區(qū)傷口愈合良好；其中術(shù)前實(shí)施皮瓣延遲手術(shù)的患者7例，擴(kuò)張時(shí)間4～8個(gè)月，平均5.3個(gè)月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。結(jié)論：預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣適合于胸部較大軟組織缺損的修復(fù)；皮瓣預(yù)擴(kuò)張產(chǎn)生了延遲作用，皮瓣易于成活；擴(kuò)張后的組織量較大，供瓣區(qū)易于關(guān)閉；擴(kuò)張后皮瓣較薄，形態(tài)外觀滿意。

[關(guān)鍵詞]組織擴(kuò)張術(shù)；肩胛皮瓣；胸部瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0754－02

胸部瘢痕的修復(fù)有時(shí)比較困難，現(xiàn)在，臨床上多采用組織擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行修復(fù)。但如果瘢痕面積廣泛，可資利用的正常皮膚組織就比較匱乏；對于女性患者來說，還有乳房這一重要的美學(xué)器官的存在，限制了組織擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用。自2001年以來，我們應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)胸部瘢痕切除后所遺留的創(chuàng)面，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例。年齡6～38歲，平均17.5歲。均為各種原因所造成的胸部瘢痕患者。均應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)胸部瘢痕切除后所遺留的創(chuàng)面；擴(kuò)張時(shí)間為4～8個(gè)月，平均5.3月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。

2 方法

手術(shù)分兩期：Ⅰ期擴(kuò)張器置入和皮膚擴(kuò)張：術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流測定儀探測出旋肩胛動(dòng)脈穿出點(diǎn)及其降支血管走行方向，美藍(lán)標(biāo)記；在預(yù)擴(kuò)張區(qū)外側(cè)瘢痕邊緣做平行于旋肩胛動(dòng)脈降支血管的皮膚切口，在背部深筋膜淺面剝離，形成容納擴(kuò)張器的皮膚軟組織囊袋，仔細(xì)止血后，放置擴(kuò)張器。術(shù)后2周左右，開始注水過程，直至擴(kuò)張完畢。

Ⅱ期擴(kuò)張器取出、胸部瘢痕切除，預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣轉(zhuǎn)移：首先切除胸部瘢痕，依據(jù)瘢痕切除后胸部創(chuàng)面的大小和形狀，在擴(kuò)張的肩胛皮瓣上設(shè)計(jì)相應(yīng)大小和形狀的皮瓣，皮瓣應(yīng)大出胸部缺損20％左右。然后，切開皮瓣，取出擴(kuò)張器，掀起預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣，帶蒂轉(zhuǎn)移到胸部，覆蓋創(chuàng)面。背部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。如皮瓣較窄，或其長寬比例超過3:1，為安全起見，可先對皮瓣進(jìn)行延遲處理。

3 結(jié)果

本組16例患者中有7例在Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)前進(jìn)行了皮瓣延遲處理；16例患者手術(shù)后皮瓣全部成活，未出現(xiàn)皮瓣壞死。其中6例患者手術(shù)6個(gè)月后，由于腋窩處皮瓣較為臃腫，進(jìn)行了皮瓣蒂部的修薄和修整手術(shù)。供瓣區(qū)均Ⅰ期關(guān)閉，切口愈合良好(典型病例見圖1～4)。

4 討論

4．1 有關(guān)胸部組織缺損的修復(fù)：在整形外科臨床，各種原因所導(dǎo)致的胸部瘢痕和組織缺損比較常見，常見的修復(fù)方法有皮片移植、組織擴(kuò)張術(shù)和遠(yuǎn)位皮瓣游離移植等。每種方法互有利弊，皮片移植手術(shù)簡單，但手術(shù)后皮片在色澤、質(zhì)地、厚度等方面不能令人滿意；組織擴(kuò)張術(shù)由于是利用缺損局部的正常組織進(jìn)行缺損的修復(fù)，因此可以提供與缺損區(qū)最為近似的修復(fù)材料，但對于大面積的皮膚缺損，有時(shí)不能提供足夠量的擴(kuò)張皮膚用于缺損的修復(fù)，或者，對于女性患者來說，由于乳房這一重要的美學(xué)器官的存在，也限制了組織擴(kuò)張技術(shù)的使用；遠(yuǎn)位皮瓣游離技術(shù)雖然可以提供大量的修復(fù)材料，且可以一次完成缺損修復(fù)，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、需要顯微外科技術(shù)的支持等是其不足。我們認(rèn)為對于經(jīng)過適當(dāng)選擇的病例，預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣是修復(fù)胸部組織缺損的一種較好的方法。

4．2 有關(guān)皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)的回顧：1978年，Sajio首先提出肩胛皮瓣，指出其在臨床應(yīng)用的可能性，并做了解剖學(xué)研究；其后，Dos Santos將肩胛皮瓣應(yīng)用于臨床。從此肩胛皮瓣在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為：旋肩胛動(dòng)脈自肩胛下動(dòng)脈分出后經(jīng)三邊孔到達(dá)肩胛區(qū)，在肩胛骨外緣分為深支與淺支，深支為肌支，淺支為皮支，皮支在肩胛骨外緣后方的皮下組織中分為三支，為升支、橫支和降支，分別為其所屬皮膚提供血液供應(yīng)。早期的“肩胛皮瓣”實(shí)際上是以旋肩胛動(dòng)脈皮支的橫支為血管蒂的皮瓣，皮瓣切取大小受到一定限制。為擴(kuò)大肩胛皮瓣的切取范圍，1982年以后，學(xué)者們逐漸向以旋肩胛動(dòng)脈皮支的降支為蒂發(fā)展，肩胛旁皮瓣的供血?jiǎng)用}就是旋肩胛動(dòng)脈皮支的降支血管。旋肩胛動(dòng)脈解剖位置恒定，其出現(xiàn)率為100％，而且其口徑較粗，大于1.0mm，但有不是發(fā)自肩胛下動(dòng)脈而是直接發(fā)自腋動(dòng)脈的報(bào)道。旋肩胛動(dòng)脈的三條皮支的出現(xiàn)率也均為100％。皮瓣切取面積大，范圍可在(34～24)cm×(31～7)cm之間自由選擇，并可以形成向上超過肩胛岡5cm，向下達(dá)雙側(cè)髂棘平面，向內(nèi)越過中線15cm的巨大皮瓣。

4．3 預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣修復(fù)胸部瘢痕的優(yōu)缺點(diǎn)和手術(shù)操作注意事項(xiàng)：預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣置入擴(kuò)張器時(shí)，所剝離腔隙的上緣應(yīng)位于旋肩胛動(dòng)脈穿出點(diǎn)下方一定距離，以防止損傷旋肩胛血管；置入擴(kuò)張器時(shí)，不能做上緣橫行切口，以防切斷旋肩胛血管降支，應(yīng)以外側(cè)緣為切口，較隱蔽且安全。

預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣在軟組織缺損的修復(fù)中具有明顯的優(yōu)勢：①肩胛皮瓣色澤好，質(zhì)地優(yōu)良，皮下脂肪少，外觀滿意，且耐磨；②皮瓣的血管蒂長度適宜，血管管徑粗，吻合容易，皮瓣安全性好；③血管解剖恒定，變異極少；皮瓣切取簡單、方便；④皮瓣擴(kuò)張后相當(dāng)于經(jīng)過延遲，更易于成活；⑤供區(qū)隱蔽，不損傷主干血管，且張力較小能直接拉攏縫合，對供區(qū)損失?。粩U(kuò)張后能提供的組織量更大；⑥該皮瓣設(shè)計(jì)多樣化，可以利用升、降支設(shè)計(jì)成啞鈴狀皮瓣或利用升、橫、降支設(shè)計(jì)成分葉皮瓣，來修復(fù)一些復(fù)雜型創(chuàng)面。

同時(shí)，本手術(shù)方式的不足之處有：①至少需要兩期手術(shù)，需要較長的治療時(shí)間，增加患者的痛苦及負(fù)擔(dān)；②可能出現(xiàn)擴(kuò)張器感染、擴(kuò)張器外露等與擴(kuò)張器有關(guān)的并發(fā)癥；③擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期有一定的收縮率。但只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況，仔細(xì)斟酌利弊，提高操作技術(shù)，預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移不失為一種較好的修復(fù)胸部組織缺損的方法。