眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位法下瞼袋及眶下緣凹陷整復(fù)術(shù)

[摘要]目的：探討下瞼袋整復(fù)術(shù)中眶隔脂肪的合理保留與利用對(duì)術(shù)后形態(tài)的影響。方法：經(jīng)皮膚入路下瞼袋整復(fù)術(shù)與經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整復(fù)術(shù)中釋放眶隔內(nèi)脂肪，縫合固定填充眶下緣凹陷區(qū)。結(jié)果：自2004年以來共施術(shù)236例，其中186例就醫(yī)者隨訪3～12個(gè)月，除9例術(shù)后因復(fù)發(fā)眶下緣凹陷做第2次手術(shù)矯正外，其余均獲得了滿意的美容效果。結(jié)論：以保留和釋放轉(zhuǎn)位眶隔脂肪法，整復(fù)下瞼袋及眶下緣凹陷，其效果顯著。

[關(guān)鍵詞]下瞼整復(fù)；眶隔脂肪；眶下緣凹陷；轉(zhuǎn)位

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)06－0803－02

隨著年齡增長，人眼下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜和眶隔脂肪均出現(xiàn)退行性改變，皮膚松弛，皺紋增多，眼輪匝肌及眶隔向下松垂，眶內(nèi)脂肪向前推移形成膨出的下瞼袋，其中膨出脂肪下部分伴有眶下緣凹陷，缺乏下瞼部豐滿感。要解決上述情況Hamra設(shè)計(jì)了將眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位填充眶下緣的整復(fù)術(shù)式，自2004年我們將其方法進(jìn)行了改進(jìn)，把眶隔脂肪釋放固定于眶下緣凹陷區(qū)，手術(shù)效果滿意。

1 臨床資料

本組236例就醫(yī)者，男32例，女204例，年齡31～67歲，平均45歲，其中經(jīng)皮膚入路術(shù)式208例，經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式28例。186例就醫(yī)者隨訪3～12個(gè)月，除9例術(shù)后因復(fù)發(fā)眶下緣凹陷做第2次手術(shù)矯正外，其余均獲得了滿意的美容效果。

2 手術(shù)方法

2．1 術(shù)前設(shè)計(jì)：經(jīng)皮膚入路術(shù)式切口均選擇下瞼睫毛緣下1～2mm，在內(nèi)眥角與淚點(diǎn)之中點(diǎn)起始，外眥角處呈弧形向外下，平行外眥皺襞，止于該皺襞末端，切除皮膚下線是根據(jù)皮膚松弛程度而定。標(biāo)記好膨出的脂肪部位與眶下緣凹陷區(qū)及以下5～10mm的穿刺點(diǎn)。根據(jù)眶周凹陷情況，設(shè)計(jì)內(nèi)、中、外三組脂肪釋放轉(zhuǎn)位方向與部位。經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式只標(biāo)記膨出的脂肪部位與眶下緣凹陷區(qū)及眶隔脂肪轉(zhuǎn)位方向和皮膚穿刺點(diǎn)(圖1)。

2．2 麻醉：用1.5％利多卡因2～3ml行眶下神經(jīng)阻滯麻醉。經(jīng)皮膚入路術(shù)式切口設(shè)計(jì)區(qū)用1％利多卡因(加1/20萬腎上腺素)3～4ml局部浸潤麻醉。經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式以1％利多卡因(加1/20萬腎上腺素)1～2ml在下穹窿瞼結(jié)膜下，局部浸潤麻醉。

2．3 剝離：經(jīng)皮膚入路術(shù)式按設(shè)計(jì)線切除皮膚，切開眼輪匝肌，在眼輪匝肌深面向下潛行鈍性剝離，剝離至已標(biāo)記好的眶下緣凹陷區(qū)以下5～10mm，暴露松垂膨出的眶隔組織。在眼外眥部將輪匝肌垂剪除寬4mm，長6mm左右，形成眼輪匝肌瓣。經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式利用牽引線翻開下瞼，在下瞼板下方2mm的瞼結(jié)合膜上做一橫向小切口，剪開粘膜層，沿輪匝肌纖維方向鈍性剝離，剝離至眶下緣凹陷區(qū)以下5～10mm。

2．4 眶隔脂肪的釋放轉(zhuǎn)位與固定：用眼瞼拉鉤將皮膚一肌肉瓣向下牽拉，暴露眶隔和眶下緣，沿眶下緣橫行剝離眶隔，充分釋放眶隔脂肪。以縫合直針5－0尼龍線離眶下緣凹陷區(qū)以下5～10mm處設(shè)計(jì)點(diǎn)經(jīng)皮膚進(jìn)針，穿入釋放脂肪下緣末端，經(jīng)剝離隧道重新返回到經(jīng)皮進(jìn)針旁3～4mm處設(shè)計(jì)點(diǎn)穿出皮膚外，將釋放的眶隔脂肪向下牽拉展平鋪墊于眶下緣凹陷區(qū)后，進(jìn)出針線之間墊小棉球結(jié)扎固定。根據(jù)眶下緣凹陷情況將內(nèi)、中、外三組眶隔脂肪，同時(shí)釋放轉(zhuǎn)位固定或其中只選擇1～2組眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位固定(圖2)。

經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式以眼科剪刀分離出眶隔脂肪，充分釋放后，以縫合直針5～0尼龍線離眶下緣凹陷區(qū)以下5～10mm處設(shè)計(jì)點(diǎn)經(jīng)皮進(jìn)針，牽引釋放眶隔脂肪末端，再經(jīng)剝離的隧道返回到經(jīng)皮進(jìn)針旁3～4mm處設(shè)計(jì)點(diǎn)穿出皮膚外，將釋放的眶隔脂肪輕輕牽拉引入眶下緣凹陷區(qū)剝離腔隙后，進(jìn)出針線之間墊小棉球結(jié)扎固定。

2．5 眶隔縮緊和跟輪匝肌懸吊固定：經(jīng)皮膚入路術(shù)式在眼外側(cè)部用3－0絲線或5－0可吸收縫線，將眶隔筋膜提緊與眶外側(cè)緣的骨膜相縫合。在眼外眥部將眼輪匝肌瓣縮短懸吊固定于外眥韌帶上，下瞼中部切開的眼輪匝肌間斷縫合緊縮。

2．6切口縫合和術(shù)后處理：經(jīng)皮膚入路術(shù)式以8－0尼龍線將切口皮外連續(xù)縫合，術(shù)后24～48h內(nèi)術(shù)區(qū)用創(chuàng)可貼和小紗布?jí)K加壓包扎。術(shù)后5天拆除縫合線和脂肪固定線。經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式不需要縫合切口，術(shù)區(qū)同上述方法加壓包扎，術(shù)后3～5天內(nèi)滴抗生素眼藥水，術(shù)后5天拆除脂肪固定線。

3 結(jié)果

本院自2004年以來，以眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位法下瞼袋及眶下緣凹陷整復(fù)術(shù)共進(jìn)行236例，其中經(jīng)皮膚入路術(shù)式208例，經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式28例。186例就醫(yī)者隨訪3～12個(gè)月，除9例術(shù)后因復(fù)發(fā)眶下緣凹陷行第2次手術(shù)矯正外(經(jīng)皮膚入路術(shù)式7例，均單側(cè)復(fù)發(fā)；經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式2例，其中雙側(cè)復(fù)發(fā)1例，單側(cè)復(fù)發(fā)1例)，其余均獲得了滿意的美容效果(圖3)。

4 討論

4．1 下瞼袋形成：與以下諸多因素有關(guān)：①下瞼皮膚彈性減弱、松弛下垂；②下瞼眼輪匝肌退行性改變，彈性減弱，松弛萎縮；③眶隔膜變形松弛，支持力減弱；④眶隔脂肪變性移位或眶隔脂肪增生過多。

4．2 眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位法下瞼袋及眶下緣凹陷整復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)比較：傳統(tǒng)瞼袋手術(shù)大多數(shù)是切除眶內(nèi)脂肪以消除外凸畸形，或提高下眶區(qū)前壁各層組織張力，以消除膨出的險(xiǎn)袋，但忽視了險(xiǎn)袋下緣凹陷區(qū)。傳統(tǒng)瞼袋手術(shù)切除眶內(nèi)脂肪，使瞼區(qū)及整個(gè)眶區(qū)塌陷、凹陷畸形、下瞼退縮，加速了面中部衰老。Hamra通過老年、中年和年輕人面部輪廓的對(duì)照，認(rèn)為不可盲目切除眶隔脂肪，而應(yīng)充分利用眶隔脂肪，將膨出的眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位充填于瞼袋下緣凹陷區(qū)后，縫合固定在眶下緣骨膜上。本術(shù)式以上述理論為依據(jù)，將眶隔脂肪保留釋放轉(zhuǎn)位固定于眶下緣凹陷區(qū)，同時(shí)眶隔筋膜縮緊和眼輪匝肌部分切除縮短及與外眥韌帶縫合懸吊固定，加強(qiáng)了眼輪匝肌張力，提高下瞼前壁張力，形成了豐滿而富有彈性的年輕化的下瞼，形態(tài)自然美觀。

4．3 眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位術(shù)式的適應(yīng)證：本術(shù)式適用于瞼袋明顯并伴有眶下緣凹陷的人群。如伴有皮膚松弛、彈性較差者采用經(jīng)皮膚入路術(shù)式；皮膚無松弛、彈性尚可者可采用經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式。

4．4 眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位術(shù)經(jīng)皮外固定法特點(diǎn)：①眶隔脂肪經(jīng)皮外固定法比眶下緣骨膜上皮內(nèi)固定法相比，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，剝離范圍相對(duì)少，出血少，恢復(fù)快；②眶下神經(jīng)阻滯麻醉，以眶下緣凹陷遠(yuǎn)距離皮外操作及剝離眶下緣區(qū)無痛為首選；③剝離在眼輪匝肌深下方進(jìn)行，剝離范圍應(yīng)到達(dá)眶下緣凹陷區(qū)以下5～10mm為準(zhǔn)；④釋放的眶隔脂肪一般不必切除，應(yīng)保留轉(zhuǎn)位移植于眶下緣凹陷區(qū)后，經(jīng)皮膚固定；如果眶隔脂肪比眶下緣凹陷程度相比脂肪量多，根據(jù)具體情況適當(dāng)切除眶隔脂肪后轉(zhuǎn)位固定；如果眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位后，因脂肪量不足不能滿足眶下緣凹陷，應(yīng)及時(shí)在身體其他部位另取脂肪組織，補(bǔ)充充填移植于眶下緣凹陷區(qū)；⑤眶隔脂肪瓣是離眶下緣凹陷區(qū)5～10mm處經(jīng)皮外牽拉結(jié)扎固定，這樣可防止在術(shù)后5天脂肪固定線拆線后眶隔脂肪瓣的上移復(fù)位；⑥眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位法與眶隔筋膜縮緊、眼輪匝肌縮短和懸吊等一系列綜合措施的應(yīng)用，有效解決了下瞼袋形成的各種病理因素，取得了滿意的美學(xué)效果。