頦下動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合頸部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頦部瘢痕

[摘要]目的：評(píng)價(jià)采用頦下動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合頸部擴(kuò)張皮瓣治療頦部瘢痕的，臨床效果及其應(yīng)用價(jià)值。方法：2003年8月～2006年7月，對(duì)14例頦部瘢痕患者采用分期手術(shù)修復(fù)頦部瘢痕，Ⅰ期手術(shù)在頸部頦下動(dòng)脈供瓣區(qū)下方設(shè)計(jì)埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，術(shù)后定期注水；Ⅱ期手術(shù)取出擴(kuò)張器，切除頦部瘢痕組織，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)頦下動(dòng)脈皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)采用頸部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。頦部瘢痕切除大小為4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。修復(fù)所用頦下動(dòng)脈皮瓣大小為5.5cm×3.8cm～8.0cm×6.0cm。結(jié)果：術(shù)后所有患者頦下動(dòng)脈皮瓣和頸部擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)良好，無皮瓣壞死或皮瓣危象，創(chuàng)面7～10天拆線，后期加強(qiáng)功能鍛煉。隨訪3～30月，平均11月，外觀無口角歪斜，頸部功能活動(dòng)自如，患者及家屬滿意。結(jié)論：采用頦部臨近的頦下皮瓣修復(fù)頦部瘢痕，供瓣區(qū)利用頸部擴(kuò)張皮瓣予以修復(fù)，外觀功能均可達(dá)到滿意的效果，該手術(shù)方法簡(jiǎn)便，不遺留新的瘢痕，是一種治療頦部瘢痕的理想方法。

[關(guān)鍵詞]頦下動(dòng)脈；擴(kuò)張；頦；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)06－0746－03

理化因素?zé)齻^容易波及面部，面部燒傷后易導(dǎo)致容貌和功能受損，對(duì)患者心理和生理影響巨大。頦部位于面部易燒傷部位，尤其火焰燒傷，也是容易產(chǎn)生增生性瘢痕的區(qū)域之一，由于其位于下面中部，對(duì)容貌的影響明顯，若發(fā)生瘢痕攣縮，可致口角歪斜和下唇外翻。頦部瘢痕的部位決定了其治療存在較多矛盾的地方，也是面部瘢痕中較難處理的部位之一。2003年8月～2006年7月，我們借助頦下動(dòng)脈軸型皮瓣和目前應(yīng)用較多的軟組織擴(kuò)張技術(shù)，二者聯(lián)合修復(fù)14例頦部瘢痕，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 應(yīng)用解剖

頦下動(dòng)脈皮瓣是以頦下動(dòng)脈及其伴行的靜脈為血供的軸型皮瓣，頦下動(dòng)脈起白面動(dòng)脈，分支恒定，長(zhǎng)5.0～6.5cm，直徑13～5mm。該動(dòng)脈走行于頜下腺內(nèi)側(cè)面溝內(nèi)，內(nèi)側(cè)在下頜舌骨肌表面走行，上方鄰近下頜骨下緣，它的血管蒂長(zhǎng)(頜外動(dòng)脈)可達(dá)8cm。頦下動(dòng)脈在同側(cè)分4種類型：①頦分支到頜下腺；②肌支到頸闊肌、二腹肌和下頜舌骨??；③小分支到頸闊肌下方脂肪層；④從頸闊肌來的皮膚穿支血管出現(xiàn)率100％，分出很多血管與對(duì)側(cè)頦下動(dòng)脈、舌動(dòng)脈以及下唇動(dòng)脈存在吻合，形成豐富的皮下血管網(wǎng)。根據(jù)組織缺損的多少可以設(shè)計(jì)不同大小的頦下動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

2 臨床資料和方法

2．1 一般資料：本組共收治14例患者，瘢痕均位于頦部，唇下方尚余留部分正常皮膚，其中男性5例，女性9例，年齡5～41歲，4例為單純頦部瘢痕，影響美觀，10例頦部瘢痕并下唇外翻或口角歪斜，病史6月到19年不等，瘢痕面積為4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。術(shù)前根據(jù)瘢痕大小選擇合適容積的擴(kuò)張器(上海信晟醫(yī)療制品有限公司)，用于頸部埋置，容量80～200ml。

2．2 手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)分期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)頸部擴(kuò)張器置入術(shù)，切口選擇靠近頦部瘢痕，縱形切口，在頦部瘢痕下方的頸部埋置合適容量的軟組織擴(kuò)張器，分離腔穴位于頸闊肌淺層，注射壺置于下頜部，便于注水，術(shù)后4～6天開始注水，注水容量與擴(kuò)張器容量之比為1.5:1～3.5:1，注水時(shí)間6～14周。在獲得計(jì)算滿意的擴(kuò)張容量后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)前血管B超定位頦下動(dòng)脈的走行，術(shù)中先取出頸部軟組織擴(kuò)張器，切除頦部瘢痕組織，根據(jù)需要徹底松解粘連，保證口角或下唇回縮至正常位置。根據(jù)創(chuàng)面缺損的多少，設(shè)計(jì)合適大小的頦下動(dòng)脈皮瓣，皮瓣大小超出缺損面積約25％左右，根據(jù)轉(zhuǎn)移過程中的張力，可設(shè)計(jì)為單蒂或雙蒂頦下動(dòng)脈皮瓣覆蓋創(chuàng)面。將頸部擴(kuò)張皮瓣內(nèi)纖維包膜部分松解，擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端4號(hào)絲線固定于下頜骨頦部骨膜，便于形成較好的頦頸角，擴(kuò)張皮瓣頦部滑行修復(fù)頦下動(dòng)脈皮瓣供瓣區(qū)缺損，皮瓣下方置引流管，皮下、真皮層可吸收縫線間斷縫合，表皮7－0無損傷尼龍線間斷閉合傷口，免縫膠貼固定傷口，加壓包扎。根據(jù)引流量多少，一般術(shù)后2天拔除引流。

3 結(jié)果

3．1 本組14例患者，均采用頦下動(dòng)脈皮瓣和頸部擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合修復(fù)頦部瘢痕，術(shù)后皮瓣成活良好，傷口I期愈合，無延期愈合、皮膚感染壞死、皮瓣壞死和皮瓣血管危象的表現(xiàn)，創(chuàng)面7～10天拆線，后期加強(qiáng)功能鍛煉和預(yù)防切口瘢痕。隨訪3～30個(gè)月，平均11月，外觀無下唇外翻及口角歪斜，頸部功能活動(dòng)自如，患者及家屬滿意。

3．2 典型病例：患兒，男，5歲，左面部燒傷后1.5年，頦部增生性瘢痕收入院，面積約6cm×4.5cm，合并兩側(cè)口角不對(duì)稱，左側(cè)口角下移位(圖1)。于2006年5月16日在全麻下行頸部擴(kuò)張器埋置術(shù)，取肩抬高頸部后仰臥位，切口為瘢痕右側(cè)縱形切口，長(zhǎng)約3cm，頦部剝離層次為表情肌、頸闊肌深面，在甲狀軟骨水平剝離層次為皮下頸闊肌淺面，擴(kuò)張器容量100ml，注射壺置于下頜部，術(shù)后4天開始注水，爾后每周注水2次，擴(kuò)張容量為右側(cè)350ml，擴(kuò)張時(shí)間14周(圖2)。第二次術(shù)前B超定位頦下動(dòng)脈走形，于同年8月30日在全麻下相同體位頦部瘢痕下緣切口行頸部擴(kuò)張器取出，切除頦部瘢痕，松解瘢痕致口角復(fù)位，沿頦下動(dòng)脈走形設(shè)計(jì)頦下動(dòng)脈皮瓣，大小約7cm×6cm，雙蒂推進(jìn)至創(chuàng)面，觀察無張力，無口角移位和下唇外翻。將頸部擴(kuò)張皮瓣內(nèi)纖維包膜部分松解，擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端4號(hào)絲線固定于下頜骨頦部骨膜，便于形成較好的頦頸角，擴(kuò)張皮瓣頦部滑行修復(fù)頦下動(dòng)脈皮瓣供瓣區(qū)缺損，皮瓣下方置負(fù)壓引流管，皮下、真皮層可吸收縫線間斷縫合，表皮7－0無損傷尼龍線間斷閉合傷口，免縫膠貼固定傷口，加壓包扎。術(shù)后2天拔除引流，術(shù)后7天拆線，術(shù)后4個(gè)月隨訪見頦下動(dòng)脈皮瓣外觀良好，面部瘢痕不明顯，頸部活動(dòng)自如，無下唇口角牽拉移位，患者家屬滿意(圖3)。

4 討論

頦部瘢痕位于下面中部，處于視覺較為明顯的部位，單純的瘢痕可產(chǎn)生明顯的不美觀，如合并瘢痕攣縮導(dǎo)致下唇外翻或口角歪斜，這種畸形較易被發(fā)現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者心理上產(chǎn)生不良影響，因此頦部瘢痕也是需要整形外科醫(yī)師給予重視的部位之一。

目前有關(guān)頦部瘢痕的手術(shù)治療方法為數(shù)不少，大體可以歸納為游離植皮、局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣三種，在此基礎(chǔ)上整形外科醫(yī)師根據(jù)瘢痕的大小、供區(qū)的質(zhì)地色澤與受區(qū)的關(guān)系、對(duì)供區(qū)功能外觀的影響等方面進(jìn)行著不斷的探討，目的希望其在受區(qū)成活率高，供區(qū)體積面積適量，且質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)基本一致，修復(fù)后受區(qū)有較好的功能和美容，供區(qū)瘢痕隱蔽等。

頦下動(dòng)脈皮瓣屬于面頸部位置較為恒定的軸型皮瓣之一，其主要可應(yīng)用于下唇缺損、口腔粘膜缺損、舌癌切除術(shù)后舌與口底組織缺損以及面部疾患后組織缺損，可以認(rèn)為，頦下動(dòng)脈皮瓣在修復(fù)口周組織缺損方面具有重要的作用，主要原因包括頦下皮瓣部位相對(duì)隱蔽，皮膚色澤、質(zhì)地與面部皮膚相近，而且血管蒂較長(zhǎng)，尤其帶上頜外動(dòng)脈，可以轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻旁鼻唇溝區(qū)域和頰部的組織缺損。

軟組織擴(kuò)張技術(shù)自20世紀(jì)80年代首次報(bào)道，目前已有20多年歷史，該技術(shù)方法產(chǎn)生的皮膚顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)和毛發(fā)均與受區(qū)相匹配，擴(kuò)張后產(chǎn)生的皮瓣多數(shù)能夠保存感覺神經(jīng)、供區(qū)繼發(fā)畸形小，該方法的創(chuàng)造是整形外科學(xué)發(fā)展史上里程碑式的成果，因?yàn)榘踩行?，二期手術(shù)方便取出，不永久留置體內(nèi)，因此已廣泛應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域。作為一項(xiàng)常規(guī)治療技術(shù)，我科也在皮膚擴(kuò)張術(shù)方面積累了一定的臨床資料和治療經(jīng)驗(yàn)。

采用頦下動(dòng)脈皮瓣和頸部擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合修復(fù)頦部瘢痕的手術(shù)方法在設(shè)計(jì)過程中均考慮鄰近部位組織來修復(fù)組織缺損，從設(shè)計(jì)角度來說，盡可能的避免了皮膚顏色上的差異，美學(xué)效果好。在具體手術(shù)操作過程中，頦下動(dòng)脈皮瓣包含了部分頸闊肌，避免了單純攜帶皮膚皮下組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移所致的頦部欠飽滿。將擴(kuò)張的頸部皮瓣遠(yuǎn)端與下頜骨頦部骨膜縫合固定，控制了擴(kuò)張皮瓣的回縮，而且形成的頦頸角比較明顯，外觀上效果不錯(cuò)。擴(kuò)張器置入頸闊肌淺層比較有利于擴(kuò)張皮瓣的擴(kuò)張效率和較好的覆蓋供瓣區(qū)，而對(duì)頸部輪廓不會(huì)產(chǎn)生破壞作用。所設(shè)計(jì)的輔助切口位于頸部橫紋和頦頸角基底，除非頸部后仰位較難發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)美觀影響微乎其微。

鑒于以上原因，本研究結(jié)合頦下動(dòng)脈皮瓣和皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)，針對(duì)頦部瘢痕進(jìn)行聯(lián)合治療，取得了滿意的臨床效果。主要優(yōu)點(diǎn)如下：①頦下動(dòng)脈皮瓣為軸型皮瓣，血供豐富，存活率高；②頦下動(dòng)脈皮瓣與頦部瘢痕位置臨近，皮膚顏色和質(zhì)地均達(dá)到最大化的美觀效果；③頦下動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移方便，移位后皮膚張力小，避免了下唇外翻或口角歪斜；④頸部軟組織擴(kuò)張器的置入部位臨近頦下動(dòng)脈皮瓣供瓣區(qū)，便于修復(fù)頦下動(dòng)脈皮瓣供瓣區(qū)的缺損，而且切口瘢痕位于頦頸角，位置隱蔽。

綜合上述，我們認(rèn)為采用頦下動(dòng)脈皮瓣和頸部擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合修復(fù)頦部瘢痕的手術(shù)方法，既去除了頦部瘢痕組織，又不形成新的瘢痕，而且外觀較好。所采用的技術(shù)手段簡(jiǎn)便易行，可以作為頦部瘢痕整復(fù)的理想方法。