胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)前臂及肘部軟組織缺損

[摘要]目的：探討胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)前臂及肘部嚴(yán)重軟組織缺損的應(yīng)用效果。方法：自2000年6月～2006年2月，采用胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)前臂及肘部嚴(yán)重軟組織缺損6例。結(jié)果：6例患者皮瓣全部成活，皮瓣遠(yuǎn)端無缺血、壞死。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地與外形良好，患者前臂及肘部活動(dòng)功能滿意。結(jié)論：胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)前臂及肘部嚴(yán)重軟組織缺損效果良好，且供區(qū)繼發(fā)畸形不明顯，是修復(fù)前臂及肘部嚴(yán)重軟組織缺損的良好選擇。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張皮瓣；前臂；肘部；缺損；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0759－02

前臂及肘部皮膚軟組織缺損較為常見，嚴(yán)重者影響外形且對功能造成損害，前臂及肘部皮膚軟組織缺損目前的修復(fù)方法較多，常采用游離皮片移植、鄰位帶蒂擴(kuò)張皮瓣移植、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣移植及游離皮瓣移植。但因前臂及肘部皮膚軟組織嚴(yán)重缺損多有萎縮性貼骨瘢痕，鄰位可供利用的皮膚軟組織少，以及游離皮瓣移植常因受區(qū)嚴(yán)重?fù)p傷，血管條件較差不易成功。目前，我們用胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)前臂及肘部嚴(yán)重皮膚軟組織缺損，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組6例，女4例，男2例。年齡8～51歲。燒傷后前臂及肘部萎縮性瘢痕4例，其中合并前臂貼骨瘢痕2例，合并肘關(guān)節(jié)瘢痕2例，4例均伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重前臂外傷1例，電擊傷1例。左側(cè)前臂及肘部軟組織缺損2例，右側(cè)前臂及肘部軟組織缺損4例。軟組織缺損范圍18cm×8cm～12cm×8cm。均采用缺損組織同側(cè)胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，轉(zhuǎn)移的皮瓣無明顯收縮，無皮瓣臃腫，顏色與質(zhì)地接近正常上肢皮膚，前臂及肘部功能活動(dòng)明顯改善。

2 手術(shù)方法

手術(shù)分三期進(jìn)行。Ⅰ期：將病人患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲置于胸前，根據(jù)患者前臂及肘部瘢痕位置設(shè)計(jì)胸腹部皮瓣擴(kuò)張區(qū)，前臂下緣腹部投影處設(shè)計(jì)水平切口，于皮下淺筋膜層camper與scarper筋膜間分離腔隙，根據(jù)瘢痕面積橫行置入2枚600ml擴(kuò)張器。以后間斷注水至皮瓣擴(kuò)張完成。Ⅱ期：以原切口切開皮膚及皮下，取出擴(kuò)張器，形成擴(kuò)張皮瓣，切除前臂及肘部瘢痕，切取皮瓣范圍為20cm×10cm～12cm×10cm，將擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。Ⅲ期：行斷蒂術(shù)。

3 結(jié)果

前臂及肘部皮瓣完全成活，無皮瓣瘀血、壞死現(xiàn)象。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，上肢外形滿意，功能良好。

典型病例：某男，51歲。因火焰Ⅲ度燒傷后右前臂及肘部遺留瘢痕5年，肘部形成不穩(wěn)定性潰瘍。皮膚軟組織缺損范圍達(dá)8cm×12cm，缺乏近距離皮瓣治療的條件。于2005年6月12日局麻加強(qiáng)化下行右側(cè)胸腹部擴(kuò)張器置入術(shù)，置入2枚600ml擴(kuò)張器。術(shù)后間斷注水?dāng)U張至擴(kuò)張完成，靜止擴(kuò)張1周后于2005年12月7日局麻加強(qiáng)化下行前臂及肘部瘢痕切除，胸腹部擴(kuò)張器取出，擴(kuò)張皮瓣覆蓋供區(qū)后帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕切除后創(chuàng)面，術(shù)后將右上肢與胸腹部包扎制動(dòng)。4周后于2006年1月4日局麻下行擴(kuò)張皮瓣斷蒂術(shù)。整個(gè)手術(shù)治療過程順利。術(shù)后隨診半年，發(fā)現(xiàn)皮瓣成活良好，色澤、質(zhì)地與正常前臂皮膚接近，皮瓣彈性良好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如(圖1～6)。

4 討論

應(yīng)用腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損已有報(bào)道，但上肢各部位解剖及功能各不相同，各部位修復(fù)效果不盡一致。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，前臂及肘部皮膚及皮下組織的厚度與胸腹部皮膚經(jīng)擴(kuò)張后的厚度接近，前臂及肘部處于身體外露部位，瘢痕形成后影響外觀，嚴(yán)重者可造成患者腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)伸屈功能受損。前臂及肘部皮膚皮下組織相對較薄，受傷后易于與深部組織粘連造成功能受限，肘關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，活動(dòng)度較大，此處的瘢痕易于反復(fù)破裂形成不穩(wěn)定性潰瘍。對于前臂及肘部皮膚軟組織較大缺損，伴有前臂貼骨瘢痕或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性潰瘍，皮瓣治療是唯一的選擇。擴(kuò)張皮瓣可提供必要的額外皮膚，可使皮瓣變薄，還能減少供區(qū)的繼發(fā)畸形。胸腹部皮膚較平坦、均勻，與前臂皮膚色澤、質(zhì)地較為接近，胸腹部為身體的非暴露部位，對于大面積深度燒傷的病人，往往可在胸腹部發(fā)現(xiàn)正常皮膚組織。經(jīng)擴(kuò)張后的胸腹部皮膚面積增大、皮瓣變薄，厚度近似于正常前臂皮膚、供區(qū)在一定條件下可無張力縫合，擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)豐富，用于治療前臂及肘部瘢痕是一個(gè)可行的良好選擇。

本組病例手術(shù)成功要點(diǎn)：①埋置擴(kuò)張器的部位應(yīng)與前臂屈曲置于胸腹部時(shí)水平投影部位一致；②因腹部深部組織柔軟腹部擴(kuò)張器有可能向深部組織陷入，擴(kuò)張皮瓣應(yīng)盡可能充分?jǐn)U張，以提供足夠的皮膚軟組織覆蓋創(chuàng)面；③前臂及肘部皮膚軟組織在深度燒傷形成瘢痕后血運(yùn)欠佳，斷蒂時(shí)間應(yīng)為2～3周，待受區(qū)傷口完全愈合后再行斷蒂術(shù)。該手術(shù)操作簡便易于掌握，術(shù)后皮瓣厚薄適中，外形及功能均恢復(fù)良好，缺點(diǎn)是手術(shù)需分期進(jìn)行，時(shí)間較長并有2～3周的強(qiáng)迫性姿勢固定。