皮膚基底細(xì)胞癌的臨床病理分析

[提要]目的：通過分析基底細(xì)胞癌(BCC)臨床病理特點(diǎn)，提高BCC的診斷水平。方法：回顧性研究西南醫(yī)院皮膚科1990～2006年共203例BCC的臨床病理資料。結(jié)果：BCC最好發(fā)的部位是鼻部和眼周，發(fā)病年齡高峰40～49歲，實(shí)體型BCC最常見，28.57％的病例臨床上被誤診為色素痣、脂溢性角化、惡性黑素瘤等。分析顯示日光照射和組織損傷是BCC的重要誘因，而且BCC可發(fā)生在色素痣的基礎(chǔ)上。結(jié)論：由于BCC與一些臨床礙容性皮膚腫瘤臨床表現(xiàn)相似，容易出現(xiàn)誤診和漏診，故建議及時作病理檢查將有助于早期診斷和治療。

[關(guān)鍵字]基底細(xì)胞癌；基底細(xì)胞上皮瘤

[中圖分類號]R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0671－03

基底細(xì)胞癌(basal cell cflrcinoma，BCC)又稱基底細(xì)胞上皮瘤、侵蝕性潰瘍，是臨床最常見的皮膚惡性腫瘤之一?；准?xì)胞癌相對良性，病死率較低，但對人體的危害卻不容忽視，而且其臨床及病理表現(xiàn)呈多樣性，易引起誤診和漏診。為此，我們收集我科1990～2006年有明確病理診斷和完整臨床記錄的基底細(xì)胞癌患者203例，通過分析總結(jié)，對BCC的臨床病理特點(diǎn)、誘因進(jìn)行探討，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 性別與年齡分布：男116例，女87例，男：女比為1.33：l，男性多于女性。發(fā)病年齡21～92歲，平均為49.82歲，其中20～29歲7例，30～39歲19例，40～49歲51例，50～59歲41例，60～69歲34例，70～79歲37例，80歲以上14例；發(fā)病高峰為40～69歲，共126例(62.07％)。病程最短1個月，最長28年，平均5.26年。

1.1.2 發(fā)病部位：頭面部共175例(86.2％)，其中頭皮6例，額部11例，眶周42例，鼻翼47例，鼻唇溝8例，頰部24例，顴部5例，上唇11例，下頜部3例，眉部4例，耳廓2例，耳周圍12例；軀干部共20例(9.85％)，其中胸部6例(2例位于乳房)，背部4例，腰部5例，恥骨部l例，肩部1例、外陰2例、腹股溝l例；四肢共8例(3.94％)，其中大腿5例，小腿1例，上肢2例。

1.1.3 臨床分型及自覺癥狀：除3例為多發(fā)外，其余均為單發(fā)，所有病例均未見轉(zhuǎn)移病灶。腫瘤最小0.3cm×0.4cm，最大l0cm×6cm。按皮膚損害分型：結(jié)節(jié)潰瘍型86例，色素型91例，淺表型15例，硬斑病型8例，纖維上皮瘤型3例。有56例主訴患部瘙癢，多為輕度，僅2例明顯，15例訴輕度疼痛，其余無自覺不適。

1.1.4 發(fā)病前原有皮損：182例患者主訴腫瘤發(fā)生前無原有皮損及明確誘因，2例伴發(fā)于皮脂腺痣，11例有外傷史(于術(shù)、刺傷、燙傷、汽槍傷)，8例在色素痣(其中4例有冷凍、化學(xué)腐蝕治療及局部刺激史)的基礎(chǔ)上發(fā)生，其中2例出生時色素痣即存在。

1.1.5 臨床與病理診斷符合情況：臨床診斷與病理報告均為BCC者145例(71.43％)，與病理診斷不符的58例(28.57％)，其中臨床診斷為：色素痣13例(包括藍(lán)痣2例)，脂溢性角化13例，黑素瘤12例，鱗狀細(xì)胞癌6例，血管瘤2例，表皮囊腫4例，角化棘皮瘤2例，皮膚結(jié)核、乳房Paget病、汗管角化癥、扁平苔蘚、Bowen病及濕疹各1例。

1.2 研究方法：回顧分析的病例系第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科1990～2006年間病砰診斷明確的BCC病例，共203例。整理原始資料，將患者的病理送檢單各項(xiàng)臨床內(nèi)容歸類，進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)。參照有關(guān)專著重新閱片，并總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 組織病理變化

2.1.1 表皮：表皮角化過度15例，表皮角化不全13例，棘層肥厚80例，表皮萎縮變薄123例，基底層液化變性26例，炎性細(xì)胞浸潤26例。其中部分病例表現(xiàn)為腫瘤組織上方表皮萎縮變薄，而兩側(cè)棘層肥厚。其中106例腫瘤組織與表皮相連，12例與毛囊相連。

2.1.2 真皮：203例真皮中均有不同程度的淋巴組織細(xì)胞浸潤，3l例有漿細(xì)胞浸潤，17例有中性粒細(xì)胞浸潤，132例真皮乳頭及淺層血管增生擴(kuò)張。165例(80.3％)在瘤細(xì)胞團(tuán)及其周圍間質(zhì)中見到多少不等的色素顆粒。其中26例有大量色素。

2.2.3 腫瘤組織：典型的腫瘤細(xì)胞類似基底細(xì)胞，瘤細(xì)胞在周邊排列成柵欄狀。在203例病理標(biāo)奉中，細(xì)胞分裂像明顯增多的有23例(11.33％)，其中5例出現(xiàn)異常核分裂像。在201例(99.01％)病理標(biāo)本中可見劍腫瘤細(xì)胞與周圍間質(zhì)之間的裂隙。

2.1.4 病理分型：本組203例BCC中，實(shí)體型93例，色素型26例，淺表型15例，硬化型15例，囊腫型22例，角化型6例，腺樣型17例，纖維上皮瘤型9例。

2.2 不同病理型的皮損分布部位：僅發(fā)現(xiàn)淺表型及纖維上皮瘤型更多見于軀干、四肢，其他類型的BCC主要分布于頭面部。

3 討論

關(guān)于BCC來源說法不一，最初認(rèn)為來自表皮基底細(xì)胞，但Lever提出BCC不是來自表皮基底細(xì)胞，而是來自原始上皮胚芽細(xì)胞，電鏡觀察發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞核較大，橋粒發(fā)育較差，張力原纖維很少，顯示與正常皮膚基底細(xì)胞不同，而與未分化的毛母質(zhì)細(xì)胞或胚胎表皮細(xì)胞，特別是原始上皮胚芽細(xì)胞相似，因此多數(shù)學(xué)者支持后一說法。BCC幾乎完全見于有毛皮膚，特別是面部，除痣樣基底細(xì)胞上皮瘤外，鮮見于掌跖部。本組203例患者，皮損絕大多數(shù)見于頭面部，提示紫外線是BCC的重要誘因，可能與紫外線可引起角質(zhì)形成細(xì)胞的DNA損傷和激活皮膚抑制性T淋巴細(xì)胞有關(guān)。但是本組病例11個唇部發(fā)病的均位于上唇，而且面部最好發(fā)的部位為鼻翼和眶周，這些不能完全用紫外線照射解釋，是否與這些部位皮膚結(jié)構(gòu)不同有關(guān)尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

一般認(rèn)為BCC的好發(fā)年齡為老年人，余桂林等…認(rèn)為我國的發(fā)病年齡比國外早10年，60～69歲為發(fā)病高峰。但本組資料40～49歲即進(jìn)入發(fā)病高峰，其余依次為50～59歲和60～69歲。70歲以后病例減少，可能與此年齡段人口基數(shù)小有關(guān)。本組患者的發(fā)病年齡比以往國內(nèi)報道早10年。BCC隨年齡增大而發(fā)病率增高的機(jī)理可能是由于機(jī)體免疫功能下降及總的日光照射時間增多的結(jié)果。

BCC的皮損表現(xiàn)多樣化，所以臨床分型也不一致。目前公認(rèn)的是Lever的分型標(biāo)準(zhǔn)，即將其分為五型：①結(jié)節(jié)潰瘍型；②色素型；③硬斑病樣或纖維化型：④淺表型；⑤纖維上皮瘤型。本組病例結(jié)節(jié)潰瘍型及色素型最常見。國外報道多發(fā)或既往有BCC病史的病例占13％～45％，但本組病例僅3例BCC為多發(fā)，其余均為單發(fā)。BCC一般自覺癥狀輕微，本組病例出現(xiàn)瘙癢或疼痛的71例主要為輕度，只有2例有較明顯的瘙癢。另外有8例從色素痣轉(zhuǎn)變而來，其中2例色素痣出生時即有，4例近幾年經(jīng)化學(xué)腐蝕、冷凍治療及局部刺激后才增大破潰演變?yōu)锽CC，提示基底細(xì)胞癌不僅發(fā)生于皮膚纖維瘤、皮脂腺痣及線狀表皮痣，還可發(fā)生在色素痣的基礎(chǔ)上，局部的化學(xué)、物理刺激可能是重要的誘因。

203例患者中有58例臨床診斷與病理診斷不符，盡管較以往報道的臨床病理診斷符合率高，但誤診率仍達(dá)28.57％。其中誤診最多的是色素型和淺表型BCC。由于色素型BCC呈黑色或藍(lán)黑色，其中有38例被臨床誤診為色素痣、脂溢性角化或惡性黑素細(xì)胞瘤。淺表型BCC相對少見，主要表現(xiàn)為紅斑或脫屑性斑片，15例淺表型BCC有9例位于軀干、四肢這些BCC“非好發(fā)部位”，其中臨床診斷分別5例誤診為乳房Paget病、汗管角化癥、扁平苔蘚、Bowen病及濕疹。由于腫瘤臨床表現(xiàn)的多樣化，因此對長在頭面部的不十分確定的色素痣樣、血管瘤樣腫物以及軀下四肢的無明顯自覺癥狀、持續(xù)存在、緩慢增大的浸潤性斑片應(yīng)想到BCC的可能性，盡早切除后作病理檢查，這些誤診的疾病雖然在臨床形態(tài)上與BCC相似，但從組織病理上容易鑒別。

本組病例組織分型以結(jié)節(jié)型和色素型為多，腫瘤由基底樣細(xì)胞組成，所有病例腫瘤細(xì)胞團(tuán)外周均可見基底樣細(xì)胞呈柵欄樣排列，99％以上腫瘤周圍出現(xiàn)收縮裂隙，與以往的報道結(jié)果相似。故認(rèn)為這兩點(diǎn)足區(qū)別其他良惡性基底樣細(xì)胞腫瘤的重要特征性變化，可有助于與其他腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑素瘤等區(qū)分。本組病例中有23例(11.33％)出現(xiàn)核分裂像增多，僅5例出現(xiàn)異常核分裂像，這與孫建方等觀察到的核分裂像高達(dá)60％不同。本病組織學(xué)具有特征性，多數(shù)可明確診斷，但應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：①低分化鱗狀細(xì)胞癌：瘤細(xì)胞呈嗜堿性，且細(xì)胞間橋少，無角化，但大都不典型，且核分裂像更常見，癌巢周圍無裂隙，無柵欄狀排列；②毛發(fā)上皮瘤：對稱，瘤細(xì)胞呈篩狀，一般不與表皮相連，很少壞死，裂隙位于瘤間質(zhì)內(nèi)，常見角質(zhì)囊腫、毛球和毛乳頭，炎細(xì)胞浸潤少見；③惡性黑素瘤：色素型BCC腫瘤細(xì)胞內(nèi)可有大量色素顆粒，易誤診為惡性黑素瘤。但惡性黑素瘤細(xì)胞形態(tài)與BCC不同，且周圍無柵欄狀排列，瘤細(xì)胞異形性較大，不僅向下侵犯，還向表皮方向侵犯。

本組病例雖未進(jìn)行臨床追蹤，但從病史上分析，最長病程達(dá)25年，平均病程6年以上，最大皮損l0cm×6cm，均未見轉(zhuǎn)移，說明BCC生長緩慢，預(yù)后較好。BCC不易轉(zhuǎn)移的機(jī)理不明，可能是由腫瘤細(xì)胞的間質(zhì)依賴性決定的。盡管如此，腫瘤組織可向周圍或深部不斷侵襲，嚴(yán)重者破壞局部軟組織和骨骼，造成毀形，而且Kikuchi等認(rèn)為隨著腫瘤增大及復(fù)發(fā)，其惡性程度不斷增高，最終可引起轉(zhuǎn)移，一旦轉(zhuǎn)移平均生存期僅有8個月。因此不能完全認(rèn)為BCC是低度惡性，放松警惕，一經(jīng)診斷明確應(yīng)積極治療，應(yīng)首選手術(shù)切除，力求徹底，減少復(fù)發(fā)，其中以Mohs手術(shù)復(fù)發(fā)率最低，對直徑＞2cm較深及復(fù)發(fā)性腫瘤不宜采用冷凍、激光、電干燥法治療。對老年人不愿手術(shù)者，可采用放射治療，但不適用于硬斑樣或纖維化型以及復(fù)發(fā)患者，因?qū)Ψ派渚€不敏感，對淺表型基底細(xì)胞癌亦可選用5％咪喹莫特乳膏外用治療，而且5－氨基酮戊酸局部給藥結(jié)合可見光輻照進(jìn)行光動力治療BCC安全、有效，另外，基因治療為基底細(xì)胞癌的治療提供了新的治療思路和手段。

編輯 李陽利