嚴重拇外翻畸形手術矯治的遠期療效分析

[摘要]目的：觀察矯形手術治療嚴重拇外翻畸形的遠期療效結果，分析拇外翻手術的特殊性及相應治療措施。方法：對矯形手術治療嚴重拇外翻畸形206例病例，隨訪2～4年以上，測外形，拍X線片，觀察術后治療效果及趾跖骨間角度變化。結果：206例中，優(yōu)136例，良58例，有效12例；外形美觀，拇指外翻角正常，術后保持在8°～12°。結論：根據(jù)拇指外翻角、第一跖骨間角，趾拇關節(jié)退行性程度及病人年齡，選擇最佳手術方式矯正拇外翻畸形，是治療成功的重要因素；個體不同，外翻畸形角度不同選擇不同手術，并關注第一跖骨內翻角度，籽骨移位，骨贅等因素是保持良好遠期療效的基礎。

[關鍵詞]矯形；拇外翻；療效

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0627－02

拇指滑囊炎是成人常見的足部疾患，其基本變化是足跖骨頭內翻，拇外翻的畸形，反復刺激引起第一跖趾關節(jié)疼痛，腫脹和拇囊炎及足底部胼胝形成。臨床治療較為復雜，美觀和緩解疼痛是患者求醫(yī)的根本要求，但往往臨床難以達到理想狀態(tài)。本文就我院自1990年至2006年共收治拇外翻畸形206例，拇指外翻角均大于20°，做臨床療效的遠期隨訪，觀察2～4年以上，結果報道如下。

1 臨床資料

206例拇外翻患者，31例為男性，175例為女性。年齡33～75歲，平均年齡58.5歲。病程8個月～12年。臨床表現(xiàn)有拇囊炎166例，第2.3跖骨頭跖面胼胝形成29例，132例主訴有第一跖趾關節(jié)疼痛。206例中113例有穿高跟鞋習慣，160例有騎自行車經(jīng)歷。根據(jù)劉忠歧等的分度，輕中度采用Masride法術式17例，重度采用Kellet術式131例，合并有籽骨脫位的采用Keller加籽骨切除術58例。我們對206例患者均進行了隨訪，觀察2～4年以上，各種術式的術后效果及各趾跖骨問的角度變化。隨訪時間超過4年者85例，2～4年者121例，隨訪時間均為4年6個月。

2 結果

我們根據(jù)以下幾點作為評價療效的標準：①足的外觀改善，走路時步態(tài)平穩(wěn)；②拇指外翻角及第一、第二跖骨間角(M1M2)恢復正常范圍；③走路時第一一跖骨頭內側無疼痛，足底部胼胝消失或減輕；④趾屈曲自如，拇趾抓地有力。療效評價達到上述4點為優(yōu)，達到2～3點為良，達到1點為有效。隨訪206例療效評價如下：優(yōu)136例，良58例，有效12例。均達到外形美觀，拇指外翻角正常，保持在術后平均是8°～12°。

根據(jù)X線片測量，手術前后拇指外翻角及第一、第二跖骨間角(M1M2)的比較見表1。

3 討論

3.1 拇外翻是一種常見病和多發(fā)病，形成因素尚無定論，為臨床上最常見的一種足部畸形，美觀和緩解疼痛是患者求醫(yī)的根本要求，但往往臨床難以達到理想狀態(tài)。由于拇收肌強力牽拉拇指向外偏移，第一跖骨向內側傾斜，產(chǎn)生第一跖骨關節(jié)向外側脫位或半脫位，第一跖骨內側骨贅形成。跖趾關節(jié)內側產(chǎn)生滑囊，久之，跖趾關節(jié)處可有創(chuàng)傷性關節(jié)炎的改變。

3.2 本病多見于成年婦女，可單側或雙側發(fā)病，但以后者屆多，可有多方面原因造成，但主要與穿鞋習慣、關節(jié)囊及足部肌肉松弛以及下肢骨的經(jīng)線有關。另外，我們還發(fā)現(xiàn)拇外翻患者多數(shù)伴有橫弓塌陷，尤其女性穿尖頭鞋及高跟鞋最為有害。據(jù)山本晴康研究，扁平足與拇外翻有一定關系，而且與足橫弓關系相當密切，他們也發(fā)現(xiàn)很多拇外翻患者足橫弓塌陷。而足縱弓有內外之分，內側縱弓主要功能為運動，外側縱弓主要功能是負重。在縱橫弓中，以縱弓為重要，如縱弓遭破壞，橫弓必然受到影響，因此橫弓的維持有賴于縱弓的完整。兩者之間互相作用是1個復合結構，當構成足弓的1個或多個部分受累都會造成足部的疾病。如拇外翻、跖痛癥、胼胝形成等。

3.3 拇外翻文獻上大多強調的是拇指的外翻，實際上與第一跖骨向內翻及第一跖趾關節(jié)的改變有著密切的關系。第一跖骨是構成足弓的重要部分，第一跖骨的改變直接關系到足弓，尤其是足內側縱弓的生理功能。x線片可見到拇外翻患者大多數(shù)伴有第一跖骨內翻，有的其它跖骨同時內翻，因此，我們認為與其稱為拇外翻，不如稱為第一跖骨內翻更為合適。

3.4 拇外翻與第一跖骨頭下方的粒骨移位有著一定的關系。第一跖骨頭下的2枚籽骨，內側稱脛側籽骨，被拇短屈肌內側頭的肌腱包繞，拇展肌纖維亦附著其上，外側稱腓側籽骨，在拇短屈肌外側頭肌腱中，拇收肌腱亦附著其上。籽骨的功能是調節(jié)壓力，減少摩擦，改變肌肉的牽拉方向，拇外翻時由于籽骨隨屈指肌腱脫位移至第一、第二跖骨之間，改變了屈指肌腱生理的牽拉方向，行走時通過絞車作用，使拇外翻進一步加重，并且這種病理作用可能是引起跖趾關節(jié)脫位的一個原因，切除籽骨，使這一導致拇外翻加重的原因得以解除。故籽骨完傘脫位的我們將籽骨完全切除。而籽骨半脫位的，我們予以保留。因為籽骨半脫位，足橫弓末遭破壞，拇收肌的起點附著在外側籽骨上，外側籽骨仍在第一跖骨頭下，并參與跖趾關節(jié)的組成，對第一跖骨頭仍有保護作用，維持足橫弓的完整及足底三角形負重的穩(wěn)定性。只要是籽骨脫位的原因得以解除，拇外翻矯正，籽骨不再繼續(xù)脫位，籽骨仍保留其功能，故不予切除。通過隨訪攝籽骨軸位片觀察，切除籽骨后半脫位籽骨無明顯外側移位，術后足底部疼痛消失或緩解，外形較美觀。而對籽骨半脫位的患者行籽骨切除后隨訪發(fā)現(xiàn)，足橫弓遭到破壞，走路有酸脹感，負重點外移至2、3跖骨頭下，術后患足疼痛緩解不明顯。據(jù)星野達等報道，只要術前籽骨周圍的肌肉保持定平衡，如果不破壞這種平衡，術后再變性是不易復發(fā)的。

3.5 第一跖骨內側骨贅的處理：有關骨贅形成據(jù)文獻記載是成人骨骼中軟骨內新骨形成之一。關節(jié)周圍骨贅的形成是關節(jié)受到異常剪力作用所致，是為了穩(wěn)定關節(jié)的1種代償作用，相反導致相應的臨床癥狀。術前切除的骨贅部分要根據(jù)X線的測量而定，不可切除過多。原則是切除骨贅后殘留的邊緣一定要與拇趾近節(jié)基底部的內側緣相一致，即平行平面關系。另1個原則是切除范圍不能超過第一跖骨頭的矢狀溝，切除過多致使關節(jié)不穩(wěn)，容易復發(fā)。本文1例術后x線檢查見骨贅切除過多，術后效果欠佳，再次行關節(jié)融合術。

3.6 重度拇外翻，有時伴有其他趾骨的外翻，本組60例中有10例12是伴有其他趾骨的外翻，術后隨訪攝片觀察，隨著拇外翻的矯正其他趾骨也有不同程度的恢復，其中有3例其他趾骨外翻完全恢復正常。我們認為其他趾骨外翻與拇指外翻有著直接關系，是由于拇指外翻積壓其他跖骨，迫使其他趾骨向內外側的脫位，一旦出現(xiàn)脫位，第一跖趾關節(jié)囊遭受坡緩，對拇外翻矯正是極其不利的因素。對有跖趾關節(jié)脫位的拇外翻我們都行Keller氏術式，伴籽骨脫位的另行籽骨切除，術后隨訪效果良好。最近，宮永等報道40例拇外翻，輕、中度采用mtchell法治療15例17足，重度采用Mann法治療25例38足，獲得良好的治療效果。

根據(jù)拇指外翻角、第一跖骨間角，趾拇關節(jié)退行性程度及病人年齡，選擇最佳手術方式矯正拇外翻畸形，是治療成功的重要因素；個體不同，外翻畸形角度不同選擇不同手術，并關注第一跖骨內翻角度，籽骨移位，骨贅等因素是保持良好遠期療效的基礎。

編輯 張惠娟