雙側(cè)反向半圓形皮瓣在治療圓形瘢痕疙瘩中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討修復(fù)圓形瘢痕疙瘩手術(shù)的新方法。方法：采用雙側(cè)反向半圓形皮瓣修復(fù)圓形瘢痕疙瘩切除后遺留缺損，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用局部放射治療和硅凝膠敷貼綜合治療12例。結(jié)果：創(chuàng)面修復(fù)滿意，隨訪18～24個(gè)月，11例有效，1例胸前瘢痕復(fù)發(fā)。結(jié)論：雙側(cè)反向半圓形皮瓣技術(shù)是修復(fù)圓形瘢痕疙瘩有效和理想的方法。

[關(guān)鍵詞]反向半圓形皮瓣；瘢痕疙瘩

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)05－0611－02

圓形皮膚軟組織缺損是整形外科最常見的皮膚缺損類型，多繼發(fā)于皮膚癌、瘤和瘢痕疙瘩等病變切除后，傳統(tǒng)的修復(fù)方法效果不佳。圓形瘢痕疙瘩由于切除后直接分層減張縫合關(guān)閉切U困難，同時(shí)使局部張力增加，術(shù)后易導(dǎo)致瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，成為整形外科瘢痕治療上的一個(gè)難題。我們自1998年10月起，應(yīng)用Keser等設(shè)計(jì)的雙側(cè)反向半圓形皮瓣技術(shù)修復(fù)直徑2～8cm的圓形瘢痕疙瘩共12例，臨床效果滿意。

1 手術(shù)設(shè)計(jì)

圓形瘢痕疙瘩的邊緣周圍應(yīng)留有充分的余地。如圖1示，首先用一條軸線(線1)將圓形瘢痕劃分成兩個(gè)相等的半圓，同時(shí)線1應(yīng)與皮膚張力松弛線(RSTL)傾斜45。(如圖1左上)。以這個(gè)角度傾斜設(shè)計(jì)最終縫合線的中央部分及兩側(cè)部分將平行于皮膚張力松弛線(RSTL)。線2與線1成45°角且與圓形瘢痕邊緣相切畫出。同樣，另一條切線(線2^′)在網(wǎng)形瘢痕相反一側(cè)畫線。這樣，兩條切線相互平行，同時(shí)與皮膚張力松弛線相互平行。按照AB＝AC在線2上定出C點(diǎn)，在切線t上方作出線2的垂線定出h點(diǎn)，使HT距離等于圓的半徑，這樣ACD弧可以假設(shè)成一個(gè)半圓。同樣的設(shè)計(jì)在圓的另一側(cè)相反方向畫出。畫線完畢后兩側(cè)相反的皮瓣(A與B，A^′與B^′)形成了，A皮瓣與B皮瓣相互易位轉(zhuǎn)移，A^′皮瓣與B^′皮瓣相互易位轉(zhuǎn)移。A皮瓣與A^′皮瓣尖角縫合到x與x^′點(diǎn)，B皮瓣與B^′皮瓣尖角縫合到D與D^′點(diǎn)，這樣修復(fù)圓形缺損完成了。

圖1設(shè)計(jì)雙側(cè)反向半圓形皮瓣的過程：上圖及左下圖：皮瓣的初步設(shè)計(jì)；圖中下：最后的皮瓣設(shè)計(jì)線，注意“At”虛線不作切開；圖右下：皮瓣的最終縫合線，注意縫合線的3/5部分相互平行于皮膚張力松弛線

2 臨床資料與結(jié)果

2.1 一般資料：本組共12例圓形和近圓形瘢痕疙瘩，直徑2～8cm，其中面部2例，頸部3例，后背部1例，胸前部2例，四肢4例，年齡7～78歲，設(shè)計(jì)雙側(cè)反向半圓形皮瓣修復(fù)圓形瘢痕疙瘩切除后缺損，勿需切除正常皮膚組織，皮瓣易位轉(zhuǎn)移后，張力均勻。由于最終縫合線的3/5與皮膚張力松弛線平行，呈W形，所以瘢痕纖細(xì)，外形令人滿意。本組12例無一例皮膚壞死、感染。術(shù)后5～7天均予切口處放療5次，共12～18Gy。根據(jù)不同部位切口7～14天拆線。拆線后3天開始局部應(yīng)用硅凝膠敷貼，每天20～24h，持續(xù)3個(gè)月，隨訪18～24月，11例效果滿意，僅1例胸前瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例l：某男，8歲，因燒傷致右背肩肩胛下區(qū)遺有一直徑8cm圓形瘢痕疙瘩。按照背部皮膚張力松弛線平行方向在圓形瘢痕兩側(cè)設(shè)計(jì)反向半圓形皮瓣，切除瘢痕疙瘩以后，雙側(cè)反向皮瓣易位轉(zhuǎn)移縫合，最終縫合線呈W形，10天拆線，皮瓣全部成活，切口愈合良好。拆線后局部放療5次和局部后用硅凝膠瘢痕貼敷貼3個(gè)月，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

2.2.2 病例2：某男，9歲，因燙傷致右頸側(cè)方圓形瘢痕疙瘩直徑約7cm。按照頸部皮膚張力松弛線平行方向設(shè)計(jì)雙側(cè)反向半圓形皮瓣，切除瘢痕疙瘩后，雙側(cè)反向皮瓣易位轉(zhuǎn)移修復(fù)。拆線后局部放療和外用硅凝膠瘢痕敷貼，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

圓形皮膚缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)方法很多，但效果不理想。應(yīng)用局部瓣修復(fù)，避免植皮所產(chǎn)生的顏色、質(zhì)地的差異，一直是整形外科醫(yī)生所追尋的理想。最簡(jiǎn)單的方法是做菱形切除后直接減張縫合，它需要切除額外的正常皮膚，且僅限于很小的圓形缺損修復(fù)。雙葉皮瓣、菱形皮瓣、旗形皮瓣、局部皮下蒂等也可用來修復(fù)圓形缺損，但需要切除額外的正常皮膚，將圓形缺損改變成菱形或正方形后修復(fù)，存在著手術(shù)切口線較長(zhǎng)、縫合分布面積大等缺陷

瘢痕疙瘩是整形美容外科一大難題。病人常感局部瘙癢、疼痛難忍，影響體表外觀而煩惱。由于單一手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)50％～100％，目前國(guó)內(nèi)外專家多傾向于手術(shù)切除，聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后放療、硅凝瘢痕敷貼外用、加壓治療，以降低復(fù)發(fā)率。瘢痕疙瘩外形大多為圓形或條索狀。條索狀瘢痕只需切除后作減張縫合即可，處理起來較簡(jiǎn)單。但圓形瘢痕疙瘩處理起來十分棘手，特別是直徑大于4cm，往往需要放置擴(kuò)張器兩次手術(shù)完成或者植皮手術(shù)修復(fù)，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)高。植皮手術(shù)還存在對(duì)供區(qū)的損害等弊端。

雙側(cè)反向圓形皮瓣修復(fù)圓形瘢痕疙瘩，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不需要切除鄰近正常皮膚，把圓形改成菱形、正方形或者橢圓形，不需切除貓耳朵或者Burow’s三角；②雙側(cè)反向皮瓣充分從四周動(dòng)員可移位的松弛組織修復(fù)圓形缺損，使得切口張力大大下降，減少了瘢痕復(fù)發(fā)率；③皮瓣轉(zhuǎn)移后形成似W的曲線切口產(chǎn)生最小的瘢痕收縮；④最終切口線的3/5平行于皮膚張力松弛線，從而更容易關(guān)閉切口，最終切口的瘢痕大多隱藏在皮膚的自然皺折中。

Keser等后用該技術(shù)修復(fù)直徑2～5cm圓形缺損，筆者認(rèn)為可修復(fù)更大的圓形缺損，典型病例中圓形瘢痕疙瘩直徑達(dá)8cm也可修復(fù)。手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用局部放療和硅凝膠敷貼是預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為該術(shù)式實(shí)際上是一種改良的z形反向皮瓣，由于它采用雙側(cè)反向皮瓣，較單側(cè)改良Z形皮瓣修復(fù)缺損的面積更大，術(shù)后張力更小，是修復(fù)圓形瘢痕疙瘩的理想術(shù)式，值得推廣使用。手術(shù)需要較為復(fù)雜設(shè)計(jì)和畫線是其缺點(diǎn)。

編輯 張惠娟

基金項(xiàng)目：合肥市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目資助，編號(hào)：2005(1004)

通訊作者：王明剛，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；E－mail：mgwang1105@sina.com