同種異體面部復合組織移植回顧與現(xiàn)狀

同種異體面部復合組織移植是把自愿捐獻者的面部組織包括鼻子、眼瞼、耳朵等器官通過手術(shù)移植到嚴重毀容的患者面部，使其繼續(xù)成活的方法。由于面部是人體重要的美學器官，燒傷、創(chuàng)傷、于術(shù)等造成的面部缺損畸形，常給患者造成生理和心理創(chuàng)傷。目前的外科技術(shù)僅能對較輕的缺損和畸形達到相對滿意的效果，對嚴重毀容者效果欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及免疫抑制劑的改進，器官移植得到了飛速發(fā)展，腎、心、肺等異體組織和器官移植近乎成為常規(guī)術(shù)式。本文就同種異體面部復合組織移植的進展綜述如下。

1 歷史回顧

面部移植最早可追溯到公元前2500年，古印度有用皮膚移植修復缺損的鼻子、耳朵、嘴唇等。1824年，賴辛格(Reisinger)首次設計出了角膜移植術(shù)式，并成功地給雞一兔施行了異種角膜移植。1905年，法國的卡雷爾發(fā)明了血管縫合術(shù)，從而促進了組織器官移植實驗的發(fā)展，使一切臨床移植在技術(shù)上成為可能。1932年，帕吉特(Padgett)醫(yī)師曾報道過同種異體皮膚移植。1937年，布朗(Btown)醫(yī)師為一對單卵雙生子施行了交叉皮膚移植。1998年，法國Dubernard進行了第1例同種異體人手移植。2005年11月，法國Bernar Devauchelle成功施行了全球首例人類同種異體面部移植手術(shù)。2006年，兩京醫(yī)院也圓滿地完成了國內(nèi)首例“換臉”術(shù)。

2 解剖基礎

面部組織不但包括耳朵、鼻子、嘴唇、下巴等多個重要器官，從解剖層次上講，還包括四層結(jié)構(gòu)：皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼以及血液循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。以上復合組織器官的存活主要依靠的是術(shù)后通暢的動、靜脈血管系統(tǒng)。為了探討血管吻合存移植中的必要性，Ulusal BG等以大鼠為實驗動物，進行而部及頭皮的同種異體移植研究。在沒有吻合血管的面部游離組織同種異體移植實驗中，皮瓣均壞死。而吻合血管的面部移植實驗中，在低劑量免疫抑制劑作用下，可以遠期存活(大于170天)而沒有任何排斥反應。Siemionow M等也進行了相似的實驗，以同種異體大鼠的頭面部包括雙耳移植，在環(huán)孢菌素A作用下，最長存活時間達330天。而wilhelmi等以實驗證明只要吻合顳淺動靜脈，即可保證面部有足夠的血液循環(huán)，而且恢復面部的表情運動功能。面部移植手術(shù)的重點和難點是恢復面部表情功能，否則術(shù)后會出現(xiàn)面具臉，這就需要將供體的表情肌及其支配神經(jīng)進行吻合。神經(jīng)吻合后，受體面神經(jīng)沿著供體神經(jīng)再生，實驗研究發(fā)現(xiàn)復合組織移植后的神經(jīng)再生速度快于非移植者每天的1mm，速度快的原因是免疫抑制劑他克莫司(FK506)有促進神經(jīng)軸突再生的作用，這意味著神經(jīng)吻合術(shù)后功能會提前恢復。美國Siemionow等為施行人臉同種異體移植術(shù)在尸體上進行實驗，研究修復全臉部缺損材料的來源并模擬人臉移植術(shù)，研究證實，人異體臉部組織移植是獲得面部缺損功能和美容效果的最佳選擇，一旦終身使用免疫抑制劑的困擾得以解決，換臉術(shù)就會廣泛地存臨床上應用。

3 技術(shù)問題

面部移植有一部分是顯微外科技術(shù)，即在顯微鏡下血管吻合，因為面部血管較細，僅有2～3mm，只能在顯微鏡下進行縫合。目前鏡下顯微外科已是一項很成熟的技術(shù)，臨床應用非常廣泛。

在反復的解剖實驗中，專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)眼瞼皮膚操作難度最大，因眼瞼皮膚的結(jié)構(gòu)較細、較薄，分離太厚移植后眼皮抬不起來，太薄保讓不了血液供應。在實際應用中，要求在捐獻者死后6～8h內(nèi)取下整張臉。Siemionow曾在尸體上做了模擬取材試驗，實驗結(jié)果說明從捐獻者身上的取材時間為(4±0.25)h。因皮膚的缺血耐受時間有限，不能過長，所以要爭取在10h內(nèi)完成血管的縫合。這在我國也已是發(fā)展很好的一門外科技術(shù)。

4 面臨問題及現(xiàn)狀

目前認為面部移植的最大的障礙有：①移植組織破壞效應所致的慢性排斥；②應用免疫抑制的并發(fā)癥，主要有機會感染(條件致病菌、真菌、巨細胞病毒、皰疹病毒等)、機體代謝紊亂(糖尿病、庫欣綜合征等)及癌變(基底細胞癌、鱗狀細胞癌、EB病毒感染B細胞致淋巴增生異常)；③心理、倫理及社會認知等。

4.1移植排斥及副作用：與一般的組織和器官移植相比，面部移植與手移植相似，包括多種組織(皮膚、脂肪、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、軟骨等)。而且與其他組織比較，皮膚的抗原性更高，術(shù)后免疫抑制劑應用劑量更大，持續(xù)時間更長，副作用也更人。DubernardJM等行第1例單側(cè)手移植后發(fā)現(xiàn)，早期用的免疫抑制劑可以預防急性排斥反應，保證移植組織成活，但其慢性排斥反應還需要進一步觀察。

基于手移植等復合組織移植的前期工作，Petit F等認為免疫抑制治療可以存術(shù)前7～10天應用霉酚酸酯、潑尼松等誘導治療，抗胸腺細胞球蛋白和CD25單克隆抗體可以在圍手術(shù)期輔助應用。術(shù)后要長期存活仍需足最維持應用免疫抑制劑，最好進行血藥濃度監(jiān)測，可以足聯(lián)合應用FK506(血藥濃度調(diào)整到5～10ng/m1)、霉酚酸酯(750～3000mg/天)、潑尼松(10～25mg/天)，也可以局部應用FK506和潑尼松等綜合免疫抑制治療。術(shù)后6個月內(nèi)進行密切的免疫排斥監(jiān)測。對于免疫排斥，我們可以從以下幾方而試行解決：①通過混合微嵌合體形成受體免疫誘導耐受；②盡可能使供體與受體HLA配型匹配；③發(fā)展新的高效免疫抑制藥物及其他免疫抑制策略。隨著這些問題的不斷深入研究，可以逐步降低換臉術(shù)后的各種并發(fā)癥，提高存活率和存活質(zhì)量。

隨著免疫抑制劑的不斷更新和發(fā)展，相信解決免疫排斥只是時間問題。第一代的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、6一巰嘌呤及可的松等的應用提高了移植組織及器官的存活率，但毒副作用之大限制了其廣泛應用。而環(huán)孢菌素A的發(fā)明和應用則標志著組織移植的重大突破，之后發(fā)明的新藥包括FK506、單克隆抗體、霉酚酸酯及雷帕霉素等療效有了進一步提高。這些免疫抑制劑的應用使90％多的移植生存期超過1年，而且術(shù)后并發(fā)癥較少。在臨床中，國內(nèi)南京總醫(yī)院的姜會慶等率先開展了1例同種異體頭皮、面頸部和雙耳廓復合組縱移植，修復惡性黑素瘤術(shù)后頭面部組織缺損。兩京醫(yī)院也曾選擇了1例血型與受體相匹配的腦死亡者為供體。切取層次在頭部達帽狀筋膜層，顳部達顳深筋膜淺層，包括咀嚼肌、耳廓、胸鎖乳突肌、頸外血管。術(shù)后采用FK506、驍悉、激素、賽尼哌四聯(lián)免疫抑制方案。結(jié)果移植的皮瓣血液循環(huán)良好，皮膚色澤常，傷口一期愈合，頭發(fā)牛長良好，1個月生長約0.8cm，且無明顯脫發(fā)。術(shù)后數(shù)次取頭皮送病理榆查結(jié)果均末顯示可急性排斥反應。術(shù)后1個月時FK506濃度維持存20 mgPml。所以良好的組織配型，合理的免疫抑制劑聯(lián)合應用，可以有效地預防移植的超急性和急性排斥反應。但我們也意識到皮膚是CTAS中免疫原性最強的組織，術(shù)后需終生服用免疫抑制藥，期待著這方面研究新的突破。

4.2心琿及倫理學評價：面容不僅涉及美觀也是辨認彼此身份的重要標志，所以面部移植給患者、雙方家屬、朋友及社會必然帶來一系列心理及醫(yī)學倫理問題。這些問題可歸結(jié)為供受體雙方足否有知情同意及移植后受體的生活質(zhì)量如何等。面部復合組織移植必須注意供受體雙方的知情同意，知情權(quán)和醫(yī)生的技能在倫理學中同樣重要。供體一般是尸體，而于術(shù)從切除到受體吻合完畢的時間必須盡可能縮短，最好在10h內(nèi)完成，但要求死者親屬很快做出同意的決定也絕非易事，而且按倫理學要求，必須有足夠的基礎研究證實該方法對患者有利，沒有可替代的、有同樣效果的其他方法，而且要求供體與患者及其家屬簽署必要的協(xié)議。

5 小結(jié)

同種異體面部復合組織移植足整形外科的一大挑戰(zhàn)，隨著顯微外科手術(shù)及免疫抑制治療的進步，加上動物實驗、手移植、面頸部和雙耳廓復合組織移植在臨床實驗的成功，面移植已逐漸成為可能。我們應清醒地認識到，面部移植仍存在風險。顯微外科的于術(shù)風險、移植的急性排斥、后期的慢性排斥、長期應用免疫抑制的毒副作用等。這都需要醫(yī)生們嚴格掌握手術(shù)適應證，熟悉整形外科和顯微外科技術(shù)、而且還要進行大量的動物實驗研究。目前的手術(shù)適應證應控制在嚴重毀容，患者及家屬強烈要求及供體和受體HLA配型相匹配人群，不能完令擴展到美容。

編 輯 李陽利