局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腔內(nèi)灌注麻醉腋窩切口隆乳術(shù)

腋窩切口胸大肌下假體置入隆乳術(shù)是目前美容界公認(rèn)的較成熟的術(shù)式。局部浸潤(rùn)麻醉是隆乳術(shù)中常采用的麻醉方法聯(lián)合腔隙內(nèi)灌注麻醉，使麻醉藥液的準(zhǔn)確注射層次和合理分布藥量是避免術(shù)中產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵，筆者自2006年初至2007年2月，采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腔內(nèi)灌注麻醉的方法行110例硅凝膠假體置入隆乳術(shù)，麻醉效果良好，醫(yī)患雙方滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組行門診假體隆乳術(shù)110例，女性，年齡23～49歲，已婚8l例，未婚29例。置入硅凝膠假體大小為160～220ml，均置于胸大肌后間隙，80例患者術(shù)后隨時(shí)6個(gè)月～1年，乳房外形美觀自然，于感柔軟，無感染，醫(yī)患雙方對(duì)效果均滿意。

2 麻醉及手術(shù)步驟

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)身高、胸部形態(tài)、原乳房大小，并結(jié)合患者的要求選擇假體，備用。定位：患者取平臥位，雙上臂外展，以甲紫畫出腋窩切口線及剝離范圍，碘酊固定(乳房周圍：內(nèi)界至胸骨外緣線，外界至腋前線，上界至第二肋間，下界至第六肋間線或距乳頭下方7cm處水平位)。

2.2 麻醉液的配制：哌替啶、異丙嗪鎮(zhèn)痛，利多卡因500mg＋O.75％布比卡因50mg＋腎上腺素0.5mg＋生理鹽水500ml＋5％NaHCO₃20ml。腔內(nèi)灌注液，每側(cè)0.75％布比卡因10mg，止血敏O.5g，地塞米松5mg，慶大霉素8～16萬U。

2.3 局部腫脹浸潤(rùn)麻醉及手術(shù)方法

2.3.1 重點(diǎn)麻醉：先定點(diǎn)，并分別于胸骨體旁、腋前線T4－T5神經(jīng)穿出走行區(qū)、胸大肌止點(diǎn)給予腫脹麻醉。

2.3.2 分離層面浸潤(rùn)麻醉：在腋前線近腋下3cm處及下界第6肋與鎖骨中線交點(diǎn)為2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，須向浸潤(rùn)范圍內(nèi)呈扇狀放射性交叉緩慢浸潤(rùn)麻醉、確保注入分離腔穴的層面，浸潤(rùn)完全為止。在腋下皺襞切口處補(bǔ)充麻醉后，切開皮膚、皮下組織，以組織剪鈍性分離達(dá)胸大肌邊緣時(shí)，在胸大肌后間隙內(nèi)注入20ml麻藥。

2.3.3 腔內(nèi)灌注浸潤(rùn)麻醉藥液：以血管鉗分開深筋膜，顯露胸大肌，并在其深面用鈍性剝離器剝離至胸大肌后疏松間隙，按預(yù)定剝離范圍在胸大肌后間隙灌注麻藥腫脹液20ml，約10min后以長(zhǎng)柄乳剝離器充分剝離，并且紗塊填賽止血，對(duì)側(cè)同法。取出紗塊，置入假體，塑形觀察無誤后，縫合切口，不放置引流管，厚棉墊包扎，彈力繃帶加壓固定假體5天，術(shù)前給立止血1000U。

3 結(jié)果

本組110例受術(shù)者，局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腔內(nèi)灌注麻醉效果明顯，術(shù)中無明顯疼痛，受術(shù)者情緒穩(wěn)定，除2例在某一點(diǎn)偶有牽拉疼痛，在及時(shí)給藥補(bǔ)充麻醉緩解外，其余無l例受術(shù)者因分離腔穴產(chǎn)生疼痛而影響手術(shù)操作或終止手術(shù)。受術(shù)者術(shù)后無特殊不適，活動(dòng)自如，術(shù)者與受術(shù)者對(duì)麻醉效果比較滿意，對(duì)隆乳效果滿意。

4 討論

麻醉方式的選擇與隆乳術(shù)效果關(guān)系密切，其選擇的原則為“安全、無痛、操作簡(jiǎn)便”。局部浸潤(rùn)麻醉隆乳術(shù)麻醉效果理想可靠，操作方法簡(jiǎn)單易行，手術(shù)可在門診進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)證少，比較安全。不過，實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)一般局部浸潤(rùn)麻醉和肋間神經(jīng)阻滯麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，由于麻藥濃度高，追加麻醉藥易致麻醉藥中毒反應(yīng)。而硬膜外麻醉或全麻比局麻安全性差，操作難度大，術(shù)中術(shù)硬膜外麻醉或全麻都比局麻安全性差，操作難度大，術(shù)中術(shù)后意外發(fā)生率較高，對(duì)呼吸循環(huán)功能影響大，術(shù)后恢復(fù)慢，多需住院治療，常令一部分患者不愿接受。

筆者采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腔內(nèi)灌注麻醉法進(jìn)行腋窩切口隆乳術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方法安全，術(shù)中無痛感，出血少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18～24h，不放置引流管，當(dāng)日可離院，滿足了隆乳求術(shù)者盡快恢復(fù)的愿望和保密心理。

采用該麻醉方法行隆乳術(shù)獲的較好的麻醉效果，麻醉藥品的有效組合也起到了一定的作用。在麻醉藥品中，利多卡因起效快，彌散力強(qiáng)，但術(shù)后消散快；布比卡因的麻醉作用比利多卡因強(qiáng)4倍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后消散慢；碳酸氫鈉減弱了麻醉藥液常有的輕微燒灼不適感；腎上腺素起到了收縮血管、減少出血，延緩麻藥吸收的作用。而四者的組合可明顯地增強(qiáng)麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)問，增強(qiáng)術(shù)后的麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛，是隆乳術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腔內(nèi)灌注麻醉方法用藥的理想選擇。浸潤(rùn)麻醉用藥需要說明的是：麻醉藥液總量中利多卡因不超過400mg，布比卡因不超過45mg，以避免出現(xiàn)中毒反應(yīng)；在局部浸潤(rùn)麻醉效果消散后，于腔內(nèi)灌注的布比卡因、止血敏、地塞米松及適量的抗生素，繼續(xù)發(fā)揮麻醉效果，以達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、抗炎、止血和減輕局部組織反應(yīng)的作用。所用填塞紗布延長(zhǎng)麻醉效果，可以減少包囊攣縮的發(fā)生率，從而提高手術(shù)的效果。

編輯 張惠娟