持續(xù)硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂術(shù)的體會(huì)

[摘要]目的：評(píng)價(jià)持續(xù)硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂的療效及安全性，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)15例肥胖患者在持續(xù)硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術(shù)(其中腰腹部6例，大腿部9例)，記錄注入腫脹液量、吸出純脂肪量，術(shù)前術(shù)中術(shù)后患者生命體征、血液成分變化，并觀察并發(fā)癥出現(xiàn)情況。結(jié)果：吸出脂肪量3300～4800ml，平均4100ml；11例短期內(nèi)均出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，皮膚、粘膜蒼白，心悸，全身乏力，惡心、嘔吐，納差，眩暈等血容量不足的表現(xiàn)，查見紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯降低；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較局部腫脹麻醉者長(zhǎng)，平均5天(以術(shù)后患者可自行下地行走，無(wú)明顯不適為限)，局部瘀紫嚴(yán)重，無(wú)感染、皮膚壞死、不平坦及松弛等其它并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：持續(xù)硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂需慎重，并要切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)硬膜外麻醉；體外超聲吸脂；安全評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)05－0617－03

日前國(guó)內(nèi)外報(bào)道吸脂術(shù)大都使用局部腫脹麻醉，而使用持續(xù)硬膜外麻醉的較少報(bào)道，特別對(duì)持續(xù)硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂的安全性及并發(fā)癥未行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，筆者總結(jié)回顧我科近1年多來(lái)在持續(xù)硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術(shù)的15例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況，與局部腫脹麻醉者對(duì)比，對(duì)持續(xù)硬膜外麻醉下行吸脂術(shù)的安全性及并發(fā)癥加以探討。

1 臨床資料

2004年5月～2006年1月我科在持續(xù)硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術(shù)15例，均為女性；年齡25～48歲，平均34歲；體重63～87kg，共15個(gè)部位，腰腹部6個(gè)部位，大腿9個(gè)部位。

2 手術(shù)及治療方法

2.1 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。標(biāo)記吸脂區(qū)域，術(shù)前30min阿托品l0mg，苯巴比妥鈉0.1g肌注，術(shù)前5min立止血1000U、安定l0mg、度冷丁50mg+非那根25mg于靜脈通道注入。采用持續(xù)硬膜外麻醉＋局部腫脹，局部腫脹液配方：腎上腺素0.4mg，5％NaHCO 36ml，復(fù)方氯化鈉500ml。

2.2 根據(jù)吸脂部位不同，患者一般采取仰臥、側(cè)臥及俯臥位，切口選擇腰腹部為兩側(cè)髂前上棘上3cm處，大腿為腹股溝及臀溝中外l/3交界處，利用美國(guó)Wells－Johnson體外超盧吸脂機(jī)，通過(guò)特制麻藥注射針在吸脂區(qū)域脂肪中分深淺兩層均勻注入腫脹麻醉液；將吸脂區(qū)域涂滿耦合劑，使無(wú)菌超聲探頭完全浸入其中，超聲能量選擇為3.0w/cm²，助于持超聲探頭壓力適中，在吸脂區(qū)域均勻緩慢移動(dòng)(不能在同一部位停留，以免灼傷皮膚)，超聲作用20～30min(根據(jù)面積及脂肪沉積量確定超聲時(shí)間)；然后用直徑4mm或5mm抽吸管通過(guò)皮膚切口插入皮下脂肪，由深至淺扇形抽吸，確保深層脂肪抽吸徹底，再行淺層抽吸，一般淺層保留約0.5～1.0cm，對(duì)皮膚比較松弛的患者行極淺層吸脂，以刺激真皮促進(jìn)皮膚彈性回縮。最后擠凈腫脹液，檢查術(shù)區(qū)抽吸均勻平整，切口預(yù)置縫線，留置引流條，酒精紗布覆蓋，吸脂區(qū)域棉墊包扎，穿彈力農(nóng)(褲)。

2.3 術(shù)后門診留觀3天，予靜脈補(bǔ)充液體及抗炎藥。術(shù)后24h拔出引流條，結(jié)扎切口，更換敷料，繼續(xù)穿彈力農(nóng)(褲)；術(shù)后8天拆線，去除敷料，彈力衣(褲)穿戴3個(gè)月。

觀察吸脂術(shù)中、術(shù)后患者生命體征，記錄吸出純脂肪量、腫脹液用量、術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間血液分析情況，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況，并跟蹤隨訪3月。

3 結(jié)果

15例患者術(shù)中均需醫(yī)師協(xié)助翻身，均發(fā)現(xiàn)受壓處皮膚青紫，且吸出的混合液色澤鮮紅，吸出純脂肪量3300～4800ml，平均4l00ml；術(shù)后6～l0h11例均出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白，心悸，全身乏力，惡心、納差，眩暈等癥狀。術(shù)后6h查體見心率較術(shù)前加快(110次／min)，血壓(平均10.7/6.7kPa)較術(shù)前明顯下降，予吸氧、快速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容(平衡液、706代血漿)后癥狀有所改善。一周后病情穩(wěn)定，但仍早貧血面容，乏力，動(dòng)則虛汗。術(shù)后查見血紅蛋白，紅細(xì)胞明顯下降，一周后逐漸上升，術(shù)前、術(shù)后生命體征及血液成分變化見表1。病人整體恢復(fù)時(shí)間較局部腫脹麻醉者長(zhǎng)，平均5天(以術(shù)后患者可自行下地行走為標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后1月患者自覺良好，血常規(guī)基本正常，感吸脂部位麻木，皮膚較硬，彈性差，皮膚顏色稍深，術(shù)后3個(gè)月腹圍、腿圍改變明顯，皮膚彈性、感覺基本恢復(fù)，皮膚平坦，顏色基本正常。無(wú)感染、皮膚壞死、不平坦及松弛等其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 局部腫脹麻醉方法在吸脂術(shù)中的應(yīng)用已十分普及，雖然腫脹液配方在國(guó)內(nèi)外有一些差異，但總體上絕大多數(shù)醫(yī)師均采用此方法，尤其適用于局部面積較小部位的吸脂。但盡管在術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜與止痛劑，但在注射時(shí)，患者仍能感到疼痛。而且在體表面積較大，脂肪較多的部位，或同時(shí)行兩到三個(gè)部位吸脂，注射時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛時(shí)間亦較長(zhǎng)，許多患者存在恐懼感，疼痛感，加上患者耐受程度不同，許多患者自身要求在半身、全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，由于注入腫脹麻醉藥較多，發(fā)牛利多卡因中毒的機(jī)率也增加，基于以上情況，筆者對(duì)15例患者采用了持續(xù)硬膜外麻醉，并對(duì)其安全性與并發(fā)癥進(jìn)行了觀察和探討。

4.2 硬膜外麻醉其自身可引起一些并發(fā)癥如高平面脊麻和全脊麻，硬膜外出血和血腫形成，神經(jīng)損傷和神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)管拔出困難和導(dǎo)管折斷。這本身增加了吸脂術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。而且，硬膜外麻醉及全麻下行吸脂術(shù)的并發(fā)癥要高于局部腫脹麻醉，主要有脂肪栓塞、出血、休克、死亡，目前僅在大容量脂肪抽吸、老年人脂肪抽吸、身體狀態(tài)不佳需術(shù)中監(jiān)護(hù)以及患者要求時(shí)采用硬膜外麻醉，絕大多數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，全身麻醉或神繹阻滯麻醉下實(shí)施的，已有超過(guò)100例病人死亡的報(bào)道。

4.3 根據(jù)筆者的觀察發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉下未發(fā)生嚴(yán)重的與麻醉和于術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。主要存存的問(wèn)題是失血量較多，吸出液為鮮紅色，出現(xiàn)了血容量不足等現(xiàn)象，紅細(xì)胞及血紅蛋白明顯下降，因而病人在手術(shù)后初期較虛弱，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，臥床時(shí)間延長(zhǎng)。石冰等通過(guò)對(duì)在腫脹麻醉下行體外超聲吸脂的觀察發(fā)現(xiàn)，吸出物為粉紅色，失血量很少，極少發(fā)牛血容量不足等征象，而且由于超聲本身選擇性破壞脂肪細(xì)胞，對(duì)周圍結(jié)締組織損傷較小，因此恢復(fù)時(shí)間亦較快。造成如此大差別的主要原因分析為在硬膜外麻醉下，雖然應(yīng)用了腎上腺素，但麻痹區(qū)域神經(jīng)麻痹，中樞性介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致出血增加，在出血后不易止血。加上腎上腺素的后效應(yīng)，造成術(shù)后失血量較大，而且由于硬膜外麻醉，患者本身不能配合翻身等體位改變，無(wú)感覺，加上術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，局部受壓較局麻嚴(yán)重，因而局部瘀血十分嚴(yán)重，易積液或造成皮膚血供不良及褥瘡等。

4.4 雖然在硬膜外麻醉下患者無(wú)疼痛感，醫(yī)生安心操作，提高了手術(shù)效率，但由于存在以上的并發(fā)癥，因此，在手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①做好術(shù)前準(zhǔn)備，排除絕對(duì)及相對(duì)禁忌證，特別是血液系統(tǒng)疾病及術(shù)前用過(guò)活血化瘀等藥物；②術(shù)前術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用不同類型的止血藥物；③操作中腫脹液注入要充分，深淺兩層注射，抽吸所有區(qū)域必須注入到位，抽吸時(shí)若局部出血量增加，立即停止，補(bǔ)充注入腫脹液；超聲時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，利于腫脹液滲透；抽吸時(shí)一定注意層次，盡可能保護(hù)真皮下血管網(wǎng)及深筋膜，出血量增加也高度提示抽吸層次不準(zhǔn)確，抽吸過(guò)程中不斷活動(dòng)肢體以免局部過(guò)度受壓；④腫脹液盡量擠出干凈，常規(guī)放置引流條，包扎確切，敷料墊襯厚度合適，壓力適中；⑤術(shù)中及術(shù)后晶體液、膠體液補(bǔ)充要充分，觀察生命體征及尿量，并囑患者不斷改變體位以免造成局部血液循環(huán)不良。

綜上所述，硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂雖然有其優(yōu)勢(shì)，但需十分慎重，為了盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，需切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)處理，以確保手術(shù)的安全可靠。

編輯 張惠娟